Требования психологического обследования. Семиотика психических нарушений

Обновлено: 30.09.2022

Глава 11. ПРИНЦИПЫ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Диагностика психических заболеваний у детей и подростков, с одной стороны, подчиняется общим принципам клинической диагностики, а с другой — имеет ряд особенностей, связанных как со спецификой психиатрии, так и с влиянием возрастного фактора.

В соответствии с общими принципами диагностики [Василенко В. X., Алексеев Г. И. и др., 1977] психиатрическая диагностика складывается из: 1) выявления, анализа и систематизации отдельных психопатологических и соматоневрологических симптомов (этап симптоматологической диагностики); 2) распознавания психопатологических синдромов с установлением ведущего синдрома (этап синдромологической диагностики); 3) формулировки диагностических гипотез (этап вероятностной диагностики); 4) проведения дифференциальной диагностики; 5) формулировки нозологического диагноза (т. е. диагноза болезни); 6) установления клинической формы и типа течения заболевания.

Клинический диагноз дополняется функциональным диагнозом, который характеризует компенсаторные возможности и способность данного больного к социальной адаптации.

Сложность выявления психопатологических симптомов особенно возрастает при стертых, пограничных формах психических расстройств (невротические и неврозоподобные расстройства, психопатические и психопатоподобные состояния, субпсихотические аффективные, перцепторные и идеаторные нарушения и некоторые другие), что связано с определенной условностью разграничения нормы и патологии в психиатрии вообще и в пограничной психиатрии в частности [Ганнушкин П. Б., 1964; Зеневич Г. В., 1979; Роговин М., 1979; Семичов С. Б., 1979]. Трудность идентификации психических расстройств у детей увеличивается влиянием возрастного фактора, поскольку незрелость самосознания и психики в целом, несформированность личности ребенка обусловливают незавершенность, рудиментарность многих психических нарушений не только пограничного, но и психотического уровня (например, преобладание галлюциноидов над истинными галлюцинациями, рудиментов бреда — бредовой настроенности, бредовых страхов, сверхценных бредоподобных фантазий у детей до 10— 11 лет; подробно см. в первой части). В связи с этим особо важное значение приобретают позитивные признаки отграничения рудиментарных психопатологических нарушений от внешне сходных с ними проявлений психологического реагирования. Так, например, патологические страхи отличаются от столь частых у детей младшего возраста психологических страхов беспричинностью, особым сверхценным отношением к объектам и явлениям, вызвавшим их, стойкостью и неотступностью, склонностью к генерализации, сопутствующими соматовегетативными нарушениями. Патологические фантазии в отличие от психологических оторваны от реальности, причудливы, относительно стойки, ребенок «охвачен» процессом фантазирования. Признаки отграничения от сходных непатологических форм поведения описывались выше (см. вторую часть) и в отношении ряда других преимущественных симптомов у детей и подростков: гиперактивности, уходов, дисморфофобических расстройств, сверхценных интересов и увлечений и др. Важной задачей этапа симптоматологической диагностики является систематизация выявленных психопатологических нарушений с отнесением их, с одной стороны, к числу негативных или позитивных (продуктивных) симптомов в классическом понимании (согласно Джексону), а с другой — к негативнои продуктивно-дизонтогенетическим в нашем понимании [Ковалев В. В., 1979] (см. главу 1).

Психологическая диагностика

Психологическая диагностика является подробным исследованием, которое позволяет на начальном этапе выявлять различные психологические, а в ряде случаев и серьезные психические расстройства. Психодиагностика является сочетанием различных подходов, которые основаны на сборе информации о человеке для дальнейшего полного анализа. Это позволяет получить комплексную оценку его психологического состояния и состояния высшей нервной деятельности. Данные, которые были получены в ходе проведения исследования, затем обрабатываются и интерпретируются.

Психологическая диагностика является важным компонентом эффективной работы психолога. Для прохождения диагностики необязательно подозревать у себя наличие психического расстройства. Наоборот, информация по результатам исследования, будет важна и интересна для человека и со здоровой психикой, который обратился за консультацией к психологу.
Итоговые данные во многом объяснят причины трудностей человека в общении, личной жизни и других жизненных ситуациях; помогут разобраться в себе и, в дальнейшем, сделать верные шаги к преодолению психологического дискомфорта.

Ранняя психологическая диагностика поможет распознать на самых ранних этапах психическое расстройство, что позволит значительно повысить эффективность лечения впоследствии. Депрессия, неудовлетворенность собой, тревожность, необоснованные страхи, проблемы с аппетитом, бессонница или же вызывающее беспокойство поведение близких — серьезное основание для обращения за помощью в нашу клинику.

Известно, что точно поставленный диагноз определяет успех лечения любого недуга, поэтому крайне важно качество проведенного исследования и оценки состояния при появлении самых первых признаков болезни. Стоит отметить, что психологическая диагностика проводиться и в течение психиатрического лечения на разных его фазах: результаты диагностики позволяют определить эффективность терапии и откорректировать её.

В клинике « Психическое здоровье» диагностику проводят опытные психологи. Для детальной оценки применяются, в комплексе, следующие методы:

  • Диагностика структуры личности направлена на исследование темперамента, характера, изучение способностей человека. Также диагностика помогает оценить уровень реактивных состояний: агрессивности, стрессоустойчивости, тревожности и т. д.
  • Нейропсихологическое исследование рассматривает общее функциональное состояние мозга и его структурных составляющих. Этот вид диагностики позволяет выявлять нарушения высших психических функций, а также исследует состояние движений и действий, понимание и воспроизведение речи, ориентировку во времени и пространстве и т. п.
  • Патопсихологическое исследование направлено на выявление патологических особенностей человека. При этом исследуется состояние познавательных процессов, таких как память, мышление и внимание и выявляются возможные нарушения в них.
  • Диагностика бытовых и профессиональных навыков проводится с целью оценить взаимодействие человека с другими людьми, обществом, а также стратегии и тактики взаимодействий в коллективе. Диагностика профессиональных навыков изучает различные навыки и умения, что позволяет определить потенциал в профессии.
  • Диагностика семейной системы позволяет исследовать особенности семейных взаимоотношений: дети-родители, братья-сестры, супружеские отношения, отношений в паре, межличностные ( в коллективе, в группе и др.).
  • Исследование чувствительности к психотерапии рассматривает эмоциональный портрет пациента, с целью выявления наиболее эффективного метода психотерапевтического воздействия.

Как проходит психологическая диагностика?

В основе диагностики обычно лежит подробная беседа с клиническим психологом, так называемое клиническое интервью. Для данного этапа очень важно установление доверительного контакта между пациентом и специалистом, создаваемые в процессе беседы. В зависимости от существующей проблемы, пациенту может быть предложен ряд специально разработанных психологических тестов.

Интервью и тестирование позволят в короткие сроки собрать диагностическую информацию о конкретном человеке вообще, и его личностных особенностях, помогут определить характер его проблемы и причины ее вызвавшие, а также подобрать наиболее эффективное направление коррекционной терапии. Клиника « Психическое здоровье», для более верной оценки психического состояния пациента, а также процессов, происходящих в головном мозге, использует дополнительные методики. К ним относятся:

  1. генетическое исследование;
  2. психологическое консультирование;
  3. анализ функций ЦНС методом вызванных потенциалов;
  4. электроэнцефалограмма ( ЭЭГ);
  5. нейровизуализация головного мозга ( МРТ);
  6. исследование работы нервных клеток с помощью молекулярно-биологических маркеров.

Только после этих процедур выдаётся заключение о состоянии психики конкретного пациента. Пройти психологическую диагностику, а также получить консультацию психолога можно в нашем амбулаторном центре на Ленинском проспекте. В случае если у человека выявлено психическое расстройство, и требуется комплексное психотерапевтическое лечение, то пройти терапию он может как на базе амбулаторного центра, так и в нашем загородном круглосуточном стационаре.

Стоит отметить, что своевременная психологическая диагностика — ваш вклад в ваше психическое здоровье.

Позаботьтесь о себе — не откладывайте визит к специалисту! Позвоните нам

Клинико-психологические методы исследования

Исходя из цели и задач работы, принимая во внимание отдельные характеристики обследованных больных, были определены методики исследования. Основными методами изучения психического состояния являлись клинический метод, клинико-анамнестический, клинико-динамический, клинико-психологический и энцефалографический.

Для изучения комплекса анамнестических, клинических и социальных факторов была разработана специальная карта обследования, имеющая три раздела.

Первый раздел – социально-гигиенический. Он включал возраст больного, место проживания, жилищные условия, профессиональные вредности, микроклимат в семье и на работе, образование, вредные привычки, брачный статус, полученную дозу облучения во время радиационных инцидентов.

Второй раздел – клинико-диагностический. Этот раздел позволял учитывать длительность наблюдения врачами интернистами по поводу сопутствующей патологии, преморбидные особенности личности, различные варианты провоцирующих факторов, оценивая их значение для личности, а также длительность болезни, количество госпитализаций в специализированные отделения, инфекционно-воспалительные заболевания, профилактические мероприятия, ведущую психосимптоматику, клинический диагноз по МКБ-10, сопутствующий соматический диагноз, лечение (медикаментозное, психотерапевтическое, физиотерапевтическое или нетрадиционное). Особое место уделялось анализу жалоб пациентов, поскольку именно характер жалоб в процессе формирования психических нарушений, их связь с остротой имеющихся соматических расстройств и преморбидными особенностями личности позволяли делать выводы о синдромогенезе психопатологических расстройств. Одновременно выяснялось отношение данного больного к радиационному инциденту как угрозе собственному здоровью или жизни.

Третий раздел представлен клинико-психологическим обследованием, с помощью которого верифицировался выставленный психический диагноз. Психодиагностические методики имели существенное значение для получения более полных и объективных данных для решения вопросов, связанных с диагностикой, прогнозом и разработкой системы лечебно-профилактических мероприятий. Клинико-психологическое обследование включало: Гиссеновский опросник соматических жалоб; методику измерения тревоги по Ч.Д. Спилбергеру - Ханину; шкалу Бека для самооценки депрессии; опросник для исследования акцентуированных свойств личности, разработанный Н.Schmischek (1970г.) на основе концепции акцентуированных личностей К. Leonharda (1964г., 1968г.); сокращенный многопрофильный опросник личности (сокращенный вариант миннесотского многомерного личностного опросника СМОЛ, адаптация Ф.Б. Березина и М.П. Мирошникова, 1976); ленинградский опросник института имени В.М. Бехтерева для оценки типов психического реагирования на сопутствующие соматические заболевания (ЛОБИ); клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний К.К. Яхина и Д.М. Менделевича.

Гиссеновский опросник соматических жалоб (психосоматический опросник – ПСО) предназначен для выявления психосоматической обусловленности или взаимообусловленности физических недомоганий. ПСО позволяет: определить отдельные жалобы, регистрировать в шкалированном виде четыре различных комплекса жалоб (желудочные, сердечные, ревматические и истощение), получить суммарную оценку интенсивности жалоб. Степень интенсивности оценивается по 5-балльной шкале. У здоровых людей уровень желудочных жалоб составляет 2,7 баллов, сердечных – 2,9 баллов, ревматических – 5,4 балла, истощение – 4,6 баллов, интенсивность (давление жалоб) – 15,7 баллов.

Шкала самооценки тревожности Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина позволяет выявить два вида тревожности у испытуемого: реактивную и личностную. Реактивная тревожность – тенденция воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающих. Личностная тревожность – тенденция реагировать на эти ситуации появлением различного уровня тревоги (Ч.Д. Спилбергер, 1972). Анкета методики состоит из 40 утверждений, по 20 соответственно каждому виду тревожности. Испытуемый при работе с этой методикой должен ответить, как он чувствует себя в данный момент (первые 20 утверждений) и как обычно (вторые 20 утверждений). При обработке полученных данных подсчет производится раздельно, по так называемым прямым и обратным вопросам (Ч.Д. Спилбергер, 1972).

Уровень депрессивных нарушений оценивался и объективизировался с помощью шкалы Бека (Beck A.T., Ward С.Н., Mendelson М.А. 1961). Опросник включает в себя перечень большинства патопсихологических и ряда соматических симптомов, входящих в депрессивный синдром. Позиции опросника охватывают все основные проявления депрессивного расстройства.

После заполнения специальной анкеты все баллы суммировались. Оценка показателей производилась в соответствии с классической трактовкой:

Опросник К. Леонгарда-Шмишека применялся для исследования акцентуированных свойств личности. Нами использовались классические трактовки результатов опросника, описывающего 10 основных типов акцентуации (Д.Я. Райгородский, 1998): гипертимные, застревающие, эмотивные, педантичные, тревожные, циклотимные, демонстративные, возбудимые, дистимичные, экзальтированные личности. В результате обследования испытуемых принимали во внимание следующие результаты:

Ленинградский опросник института имени В.М. Бехтерева для оценки типов психического реагирования на сопутствующие соматические заболевания (ЛОБИ) применялся для оценки типов психического реагирования на имеющиеся соматические заболевания. Определились следующие типы психического реагирования на заболевание: гармоничный, тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатический, неврастенический, обсессивно-фобический, сенситивный, эгоцентрический, эйфорический, анозогнозический, эргопатический, паранойяльный. Заключение делалось на основании сравнения полученных при обработке данных испытуемого по всем типам реагирования с минимальным диагностическим числом. Диагностировался лишь тот тип, который оказывался равным или превышающим соответствующее минимальное диагностическое число (В.Д. Менделевич, 1999г.).

Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний К.К. Яхина и Д.М. Менделевича (Менделевич В.Д., 2001) содержал шкалы: тревоги, невротической депрессии, астении, истерического типа реагирования, обсессивно – фобических нарушений, вегетативных нарушений. Показатели более + 1,28 указывали на уровень здоровья, менее – 1,28 – на болезненный характер выявленных расстройств.

Опросник СМОЛ представляет собой сокращенный вариант ММРI, содержит 71 вопрос, 11 шкал, из них 3 оценочные. Первые три оценочные шкалы (L, F, K) измеряют искренность испытуемого, степень достоверности результатов тестирования и величину коррекции, вносимую с чрезмерной осторожностью. Остальные 8 шкал (Hs-ипохондрии, D-депрессии, Hy-истерии, Pd-психопатии, Pа-паранойяльности, Pt-психастении, Sе-шизоидности, Mа-гипомании) являются базисными и оценивают свойства личности.

Электроэнцефалографическое обследование проводилось больным, обнаруживающим психоорганическую симптоматику. Отмечалась неоднородность картины ЭЭГ в виде двух противоположных по характеру изменений ά ритма. Особое значение имело установление корреляции между выявленными психическими нарушениями и изменениями на ЭЭГ.

Информация о соматическом и неврологическом статусах нами была получена из субъективных данных от самих больных, а также из настоящих и архивных историй болезни и амбулаторных карт. Все больные были осмотрены терапевтом, невропатологом, окулистом и другими специалистами – по показаниям. При недостатке объективных данных сомато-неврологического статуса физикальное обследование (ЧСС, АД, ЧД), проводилось лично и фиксировалось в картах обследования. Применялись при необходимости нейрофизиологические (ЭЭГ, Эхо-ЭГ исследования, КТ, МРТ и др.). В отдельных сложных случаях для подтверждения диагноза органического синдрома, дополнительно проводилась патопсихологическая оценка интеллекта (тест Векслера), внимания, работоспособности (таблицы Шульте), памяти и мышления (методика пиктограмм А.Р. Лурия).

При выборе методов статистической обработки полученных данных исходили из того, что большинство статистических процедур опираются на допущение о нормальном распределении данных. Для ненормально распределенных данных, ранговых выборок более эффективно применять так называемые непараметрические методы, не базирующиеся на каком-либо предположении о законе распределения данных, а использующие, как правило, только предположения о случайном характере исходных данных и о непрерывности генеральной совокупности, из которой они извлечены.

В связи с этим, статистическая обработка результатов нашего исследования проводилась методом непараметрического критерия Манна-Уитни и критерия Крускала-Уоллиса, представляющего собой обобщение критерия Манна-Уитни. Критерии этого класса предназначены для сопоставления исследуемых групп по одному количественному признаку независимо от вида его распределения в группах.

Выдача включает уровень значимости (р) и результаты медианного теста. Значимыми считались различия р

Также применялась вторичная многомерная статистическая обработка результатов. Многомерные методы исследуют различные формы ассоциаций (связи, подобия) между несколькими переменными или объектами. В нашем исследовании применялся дискриминантный анализ.

Дискриминантный анализ ищет систему классификации или распознавания образов для отнесения изучаемого объекта к одной или нескольким группам на основе измерения у него некоторого числа признаков. Результатом дискриминантного анализа является оценка коэффициентов математической модели - линейной дискриминантной функции.

Все вычисления проводились с использованием программы МS Ехсеl на компьютере Intel Pentium 4.

КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ОБЩЕЙ ПСИХОПАТОЛОГИИ

Методы исследования в любой клинической дисциплине определяют эффективность диагностики заболеваний. От того, насколько совершенно разработаны методы исследования и насколько адекватно они применяются врачом, зависят успех диагностики конкретного случая заболевания и эффективность лечения больного. «Клинико- психопатологческий метод, — пишет С.Ю. Циркин (2006), — состоит в выявлении нарушений психического функционирования (психиатрической симптоматики) в статике и динамике по субъективным и (или) объективным данным с помощью расспроса и (или) наблюдения. Отечественная психиатрия по праву гордится своими клиницистами, изложившими основы клинико-психопатологического метода (П.Б. Ганнушкин, А.В. Снежневский)».

Цель клинико-психопатологического метода — выявление психических феноменов и связанных с ними соматических и неврологических симптомов, имеющих отношение к возникновению, течению и проявлениям психического заболевания. Клинико-психопатологический метод включают, в первую очередь, целенаправленную беседу (опрос) и наблюдение (рис. 2).

Основные объективные методы психиатрии

Рис. 2. Основные объективные методы психиатрии

Метод наблюдения — это преднамеренное, систематическое и целенаправленное восприятие внешнего поведения пациента с целью его последующего анализа и объяснения. Что и стало называться «клини- ко-этологический метод исследования». Наблюдение включается при входе пациента в кабинет и продолжается весь период диагностики.

Метод опроса (целенаправленной беседы, клинического интервью) в психиатрии сводится к беседе, направленной на выявление основных психопатологических симптомов (феноменов) болезни, постановке соответствующих вопросов и сопоставлению полученной информации с данными наблюдения. В последние годы появились анкетного типа клинические истории болезни, позволяющие получить информацию, которая соответствует определенной гипотезе, но получаемая таким образом информация о болезни должна быть максимально достоверной. Анкета клиническая (стандартизированная история болезни, глоссарии симптомов и шкалы) широко стали применяться в психиатрии. С развитием эпидемиологических, психофармакологических и статистических исследований, международных классификаций возникла необходимость в более строгой (преимущественно количественной) оценке состояния больного, что стало возможным с введением стандартизированных оценочных шкал (например, широко известны шкалы Гамильтона и Цунга для измерения выраженности депрессии), опросников и глоссариев. Но качественные особенности практически не выявляется, что существенно сказывается на клинической диагностике.

Метод анализа результата деятельности исходит из общей предпосылки, что расстройства психических процессов и внешних форм поведения отражаются в деятельности пациента. Проводится анализ рисунков, схем, графиков, а также дается подробная характеристика почерка, литературных, научных, публицистических текстов (контент-анализ).

Математические методы в психиатрии используются как средство повышения надежности, объективности, точности получаемых данных.

В отличие от методов исследования соматически больных обследование пациентов с душевным заболеванием имеет ряд существенных особенностей.

Во-первых, в силу специфики психической патологии врач-пси- хиатр в своем клиническом анализе болезни делает акцент не столько на внешних материальных патологических феноменах, сколько на том, какие внутренние идеальные субъективные переживания пациента они отражают.

Во-вторых, в ходе психиатрического обследования всегда следует учитывать значительное влияние на его проведение внешних средовых факторов (времени и места, интерьера, присутствия других лиц и пр.).

В-третьих, сама личность врача, его знания и опыт, профессиональные установки привносят особенности в тактику обследования и могут влиять на его конечные итоги.

Из этого следует, что при обследовании психически больного каждый врач-психиатр неизбежно сталкивается с рядом специфических трудностей как объективного, так и субъективного характера. Очевидно, что методы исследования в психиатрии должны отвечать следующим требованиям:

Требования психологического обследования. Семиотика психических нарушений

Важное деонтологическое требование в диагностике психических заболеваний — строгое соблюдение врачебной тайны, неразглашение диагноза психического заболевания. Это положение подкреплено соответствующим приказом Министерства здравоохранения СССР.

Глава 12. ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

(СНОСКА: Излагаются только возрастные особенности психопатологического обследования детей и подростков без систематического освещения этого метода, которое содержится во многих руководствах по общей психиатрии)

Общие вопросы

Психопатологическое обследование дает основные сведения для диагностики психического заболевания у человека любого возраста. Общие принципы психиатрической диагностики у детей и подростков в значительной степени совпадают с таковыми у взрослых. Вместе с тем физическая и психическая незрелость ребенка и подростка придают определенную возрастную специфику психопатологическому обследованию. Эта специфика тем больше, чем меньше ребенок.

Так, у детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста, как правило, не удается выявить жалоб на отклонения в нервно-психическом состоянии. Такие жалобы могут предъявлять почти исключительно родители или другие близкие родственники. Однако наряду с жалобами, объективно отражающими отклонения в нервно-психическом состоянии ребенка, родители могут высказывать жалобы, связанные с неудовлетворенностью внутрисемейными взаимоотношениями, в которых ребенку принадлежит та или иная роль, основанные на завышенных требованиях к ребенку и чрезмерных притязаниях. Иногда в основе жалоб лежит неумение родителей или педагогов в школе найти индивидуальный воспитательный подход к ребенку с учетом особенностей его личности. В некоторых случаях ребенка приводят на консультацию к психиатру для разрешения конфликтных отношений родителей или вместо брата или сестры с более серьезными психическими расстройствами .

Другая особенность психиатрического обследования детей и подростков заключается в сборе анамнестических данных. Анамнез заболевания, личный, а тем более семейный анамнез детей младшего возраста, включая младший школьный возраст, можно узнать только от родителей или заменяющих их лиц. Дети среднего школьного возраста и подростки могут сообщить многие сведения, касающиеся анамнеза болезни и отчасти личного анамнеза. Отрывочные данные семейного анамнеза можно получить у старших подростков. Родители и другие взрослые должны сообщать анамнестические сведения в отсутствие ребенка. Исключение из этого правила составляют только дети раннего возраста и некоторые чрезмерно привязанные к матери дошкольники. Для получения сведений о старших подростках (15—17 лет) желательно приглашать на консультацию родителей или других близких заранее, отдельно от подростков. Подросток приходит один на собеседование с психиатром. Такая организация обследования препятствует возникновению у подростка опасения, что врач «заодно с родителями», укрепляет убеждение подростка в его самостоятельности и облегчает контакт с психиатром .

Читайте также: