Советы при ранении шеи у пациента

Обновлено: 30.09.2022

За последние два десятилетия в России отмечается неуклонное увеличение числа ранений шеи, груди и живота среди гражданского населения. При этом нарастает удельный вес множественных и сочетанных ранений этих областей. Так, с начала 90-х годов до настоящего времени частота множественных ранений груди возросла с 7,8 до 14,3%, сочетанных - с 14,5 до 25,3% общего числа раненных в грудь [4]. В значительной степени это связано с ухудшением социальных условий, криминалитетом, распространением алкоголизма и наркомании.

Особенности диагностики и хирургической тактики при таких ранениях освещены в ряде публикаций как отечественных, так и зарубежных авторов [1-3, 8, 9, 11]. Значительная часть ранений, нанесенных как холодным, так и огнестрельным оружием, является следствием суицидальных и аутоагрессивных действий. Особенности этой клинической группы пострадавших в литературе практически не освещены, в то время как для хирурга знание этих аспектов имеет важное значение.

За последние 50 лет устойчивая тенденция к увеличению числа суицидальных попыток и аутоагрессивных действий отмечается во всех странах. По данным Всемирной организации здравоохранения, на рубеже веков число пытавшихся покончить жизнь самоубийством превышало 5 млн человек в год [12, 13].

В Москве в 90-х годах удельный вес ранений среди суицидальных действий достигал 22,1 - 27,6% [5, 6]. За рубежом этот показатель за 10 лет (1991-2000 гг.) возрос в 3 раза - с 4,3 до 13,2% [10].

Цель исследования - проанализировать особенности суицидальных и аутоагрессивных ранений с точки зрения хирурга и психиатра.

Материал и методы


В течение 2009 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского поступили 288 пациентов с ранениями шеи, груди и живота в результате суицидальных и аутоагрессивных действий, что составило 12,8% общего числа пострадавших с такой локализацией ранений. Распределение их в зависимости от пола и локализации ранений представлено в табл. 1.

Наиболее частой локализацией ранений являлась область живота (33,7%). При этом у мужчин распределение ранений было довольно равномерным, тогда как у женщин существенно преобладали ранения брюшной стенки и брюшной полости - 46,9%, ранения в область шеи имелись лишь в 10,9% наблюдений.


Средний возраст в исследуемой группе составил 40,6 года (табл. 2). При этом средний возраст мужчин был несколько меньше, чем женщин. Кроме того, нами выявлены некоторые возрастные особенности в связи с локализацией ранения. Более молодой возраст отмечался у мужчин, нанесших себе ранения шеи и нескольких областей тела. Тогда как среди женщин более молодой контингент чаще имел ранения груди.

В обследованной группе значительно преобладали больные с колото-резаными ранениями шеи, груди, живота и их сочетаниями (285 пациентов). В 3 наблюдениях ранения были нанесены с помощью стрелкового оружия (1 - груди, 1 - живота, 1 - сочетанное ранение груди и живота). Одно огнестрельное ранение было нанесено с целью самоубийства (мужчина с длительно текущим, тяжелым депрессивным эпизодом, с оформленными суицидальными мыслями и намерениями). В 2 других наблюдениях аутоагрессивные действия имели шантажно-демонстративный характер с целью «попугать» родственников.

При поступлении все пациенты проходили стандартное комплексное обследование в зависимости от локализации и характера ранения.

При стабильной гемодинамике, отсутствии дыхательной недостаточности и сохранении сознания пациентам проводили клинико-психопатологическое исследование, при отсутствии такой возможности психический статус исследовали в послеоперационном периоде в динамике.

Результаты

В табл. 3 и 4 представлено распределение пациентов в зависимости от локализации, характера ранений и основного психического расстройства. Из них следует, что если при ранениях шеи поверхностные и глубокие ранения распределялись примерно поровну, то при ранениях груди и особенно живота преобладали проникающие ранения. Из тяжелых сочетанных ранений также преобладали проникающие ранения груди и живота.

У 28 пациентов имелись глубокие раны шеи. В большинстве наблюдений они наносились острыми предметами бытового назначения - кухонным или перочинным ножом, ножницами, реже - шилом, отверткой, столовой вилкой. Раны чаще всего локализовались высоко, между подъязычной костью и гортанью. Они имели поперечное или косое направление и различную глубину: при нанесении удара правой рукой наибольшая глубина раны была в левом углу, при ударе левой рукой - в правом. Как показывает опыт, резаная рана шеи, нанесенная другим лицом, имеет одинаковую глубину углов.

Резаные раны шеи имеют драматический вид с обильным наружным кровотечением, расхождением краев, выделением при дыхании пузырей воздуха и слюны, однако они редко затрагивают магистральные сосуды шеи. Чаще всего повреждается верхняя щитовидная артерия с одной или с обеих сторон. Следует подчеркнуть, что при запрокидывании головы сонные артерии и яремные вены натягиваются и, смещаясь латерально и назад, уходят на несколько сантиметров под грудиноключично-сосцевидную мышцу, так что даже при пересечении гортаноглотки, трахеи и пищевода сосудисто-нервные пучки шеи остаются неповрежденными. В связи с этим еще в 1913 г. Г. Тилльманс [7] писал, что «самоубийца, намеревающийся перерезать шею бритвой, обычно не попадает на надлежащее место». Напротив, «самоубийцы, имеющие познания в анатомии, приканчивают свою жизнь путем вкола в общую сонную артерию».

В то же время пересечение щитоподъязычной мембраны или трахеи приводит к смещению проксимальных отделов гортани и трахеи вверх в силу тяги мышц дна полости рта, а дистальные отделы уходят вниз более чем на 4 см. В результате создаются большие трудности не только для оротрахеальной интубации, но и для наложения первичных швов.

Ранения груди при суицидальных попытках локализовались в области сердца и нередко были множественными (рис. 1). Рисунок 1. Bнешний вид пациента с множественными суицидальными ранениями в области сердца. В таких ситуациях резко повышалась вероятность повреждения коронарных сосудов и внутрисердечных структур. Ножи, швейные иглы и другие инородные тела при суицидальных действиях проникают в полость сердечной сорочки и в стенку миокарда. Они не вызывают массивного кровотечения, но, находясь в сокращающемся сердце, с каждым сокращением наносят дополнительную травму, часто мигрируют в непредсказуемом направлении и должны быть как можно скорее извлечены. У 19 пациентов ранения имели торакоабдоминальный характер без повреждения сердца (рис. 2), Рисунок 2. Компьютерная томограмма пациента с чресплевральным чресперикардиальным торакоабдоминальным ранением без повреждения сердца (видно инородное тело). что было связано с особенностями их нанесения (сверху вниз).

Ранения живота непроникающего характера (38 наблюдений изолированных ранений и 5 сочетанных) и проникающие с повреждениями нескольких органов брюшной полости и большой кровопотерей (59 наблюдений изолированных ранений и 22 сочетанных) были у 43% общего числа пострадавших. Это самая многочисленная и тяжелая группа пациентов, эффективность лечения которых зависела не столько от адекватности хирургического лечения, сколько от течения послеоперационного периода, психического статуса и наличия сопутствующих заболеваний.

Что касается психического статуса, то наиболее часто тяжелые ранения (глубокие, проникающие, с повреждением внутренних органов) наблюдались у пациентов с эндогенными заболеваниями (81,8%). В эту группу вошли больные с острым психотическим расстройством, нанесшие себе повреждение под воздействием галлюцинаторно-бредовых переживаний, в 77% наблюдений имевших угрожающий характер и сопровождающихся тревожно-депрессивным аффектом, страхом. У этих больных отсутствовало критическое отношение к своему поступку, однако они искали помощи, поскольку, совершая аутоагрессивные действия, преследовали цели избавиться от неприятных, пугающих переживаний, а не лишить себя жизни. У 33% пациентов этой группы выявлялись истинные суицидальные тенденции. Эти больные под воздействием болезненных переживаний действительно хотели лишить себя жизни, как правило, с альтруистической целью (спасти мир, избавить родных и детей от опасности). В состоянии психоза они наносили себе множественные, зачастую вычурные, с особой жестокостью ранения различных областей тела. У них длительно сохранялись галлюцинаторно-бредовые расстройства с депрессивным аффектом, страхом и отсутствием понимания тяжести своего состояния.

Треть всех пациентов с ранениями шеи, груди, живота и их сочетаниями, полученными в результате аутоагрессивных действий, имели в анамнезе довольно продолжительные и очерченные депрессивные расстройства, на фоне которых отмечались суицидальные мысли и намерения. У 70% пациентов этой группы выявлялись глубокие ранения шеи и проникающие ранения груди, живота, а также их сочетания с повреждением внутренних органов. После проведения оперативного лечения у них длительное время сохранялись пониженное настроение и мысли о собственной ненужности и нежелании жить, суицидальные намерения, нередко тщательно скрываемые от окружающих.

В обеих этих группах тяжесть ранений не зависела от пола или возраста больного. Наибольшее значение имела выраженность психического расстройства. Тяжелый характер самоповреждения, а также безразличное и (или) негативное отношение этих больных к лечению повышали риск развития таких осложнений, как пролежни, пневмония, сепсис, тромбоз вен нижних конечностей.

Необходимо обратить особое внимание на то, что около 10% пациентов, страдающих психическими расстройствами, сопровождающимися стойкими мыслями о нежелании жить, неоднократно предпринимали суицидальные попытки, скрывали свои истинные намерения от окружающих, диссимулируя свое состояние. Они требовали усиленного наблюдения, а также массивной антидепрессивной и антипсихотической терапии и нуждались в продолжении лечения в условиях психиатрического стационара.

Большое число наблюдений (50%) глубоких ранений шеи, проникающих ранений груди, живота и их сочетаний было выявлено у пациентов со специфическими расстройствами личности (эмоционально неустойчивое, диссоциальное), в том числе у так называемых «тюремных психопатов» (10,4% обследованных). В анамнезе у них отмечались неоднократные «суицидальные» попытки с многочисленными старыми рубцами в области предплечий, груди, живота. В процессе лечения больные с расстройствами личности были склонны к нарушению режима стационара, отказу от лечения (самостоятельно удаляли дренажи, катетеры, срывали повязки, отказывались принимать лекарства), бравировали своими поступками. Критика по поводу совершенной аутоагрессии и ее последствий была значительно снижена. В этой группе пациентов в послеоперационном периоде был наиболее высокий уровень гнойно-септических осложнений. При кратковременной депрессивной реакции в рамках расстройства адаптации (6,2% больных) тяжелые ранения шеи, груди и живота выявлялись в 55,6% наблюдений. Аутоагрессия у таких лиц проявлялась внезапно, на фоне аффективных переживаний как реакция на острый конфликт и часто в состоянии легкого алкогольного опьянения. Со слов этих пациентов, совершая аутоагрессивные действия, они не имели четкого намерения лишить себя жизни, однако, находясь в состоянии аффекта, «не рассчитали силы». С первых же часов после операции они сожалели о содеянном, уверяли, что это «урок на всю жизнь». Они беспокоились о своем здоровье, неукоснительно выполняли все назначения, строили позитивные планы на будущее. Осложнения в этой группе больных возникали крайне редко и были связаны непосредственно с характером ранения.

У больных с нарушением эмоций и поведения в состоянии выраженного алкогольного опьянения глубокие ранения шеи, проникающие ранения груди, живота и сочетанные ранения наблюдались реже (38,9%), причем у мужчин в два раза чаще, чем у женщин. Свой поступок они определяли как «глупость», совершенную в состоянии сильного алкогольного опьянения. Аутоагрессивные действия у них были импульсивные, спровоцированные ссорами с родственниками или значимыми в их жизни людьми.

У больных с алкогольной зависимостью нанесение самоповреждений было связано с галлюцинаторной симптоматикой угрожающего характера в рамках делирия или острого алкогольного галлюциноза. Проникающие ранения отмечались у 42,9% из них (только у мужчин). Проведение дезинтоксикационной терапии способствовало быстрому улучшению психического состояния. Однако критика в отношении содеянного оставалась сниженной в связи со специфическими изменениями личности.

Также глубокие, проникающие ранения выявлялись у половины пациентов с зависимостью от других психоактивных веществ (4,2% обследованных). Аутоагрессивные действия у большинства из них имели шантажно-демонстративный характер. Мотивом служило желание «попугать» родственников, вырваться из-под опеки или попасть в больницу для облегчения симптомов «ломки». Некоторое снижение настроения было вызвано болевыми ощущениями в области ранения и абстинентным синдромом.

Несмотря на быструю дезактуализацию конфликта и аутоагрессивных тенденций, группа лиц, страдающих зависимостью от алкоголя и других психоактивных веществ, демонстрировали недостаточную критику по поводу своего состояния. Они отказывались от психотерапевтических бесед и настаивали на скорейшей выписке, называя акт самоагрессии случайным эпизодом.

Пациенты с органическим поражением ЦНС сосудистого или смешанного генеза, как правило, сопровождающимся серьезными соматическими заболеваниями, нанесли себе ранения на фоне мнестико-интеллектуального снижения личности. Тяжелые проникающие ранения (20,8%) в этой группе больных чаще наблюдались у женщин. Аутоагрессивные действия у большинства из них были импульсивными, вызванными острым чувством обиды или желанием получить помощь. Реакция на совершенный поступок была разной (от идей виновности перед Богом и родными до безразличия) и зависела от преморбидных черт личности, а также выраженности органических расстройств. В целом эти больные раскаивались в содеянном, объясняя свой поступок невниманием окружающих их людей (родственников, социальных работников).

При соматогенной депрессии тяжелые ранения в нашем исследовании были зафиксированы только у мужчин. Следует подчеркнуть, что аутоагрессивные действия у них были обдуманными, на фоне длительных депрессивных расстройств, вызванными ощущением беспомощности, ненужности и имели истинно суицидальный характер с высоким риском повторного суицида.

У пациентов этих двух групп в силу преклонного возраста и большого количества сопутствующих заболеваний очень высок риск быстрого развития застойной пневмонии, пролежней, тромбоза вен, осложнений психофармако- и антибиотикотерапии.

Умерли 13 из 288 пациентов, что составило 4,5%. В 5 наблюдениях смерть наступила на операционном столе (2 - ранения сердца, 3 - геморрагический шок). Четверо больных умерли в первые 3 сут после операции (все мужчины старше 70 лет с глубокими ранениями шеи и проникающими ранениями груди, с сопутствующими возрасту заболеваниями). В 2 наблюдениях причиной смерти послужило основное заболевание (острая сердечная недостаточность, онкологическое заболевание). Один пациент умер при повторной суицидальной попытке (выбросился из окна).

Таким образом, почти каждый седьмой пациент с ранениями шеи, груди, живота поступает в хирургический стационар после аутоагрессивных или суицидальных действий. При этом выявляется существенное преобладание мужчин работоспособного возраста с продолжительными депрессивными расстройствами.

Изолированные поверхностные и глубокие ранения шеи встречаются примерно с одинаковой частотой и их удельный вес составляет 21,5%. Частота изолированных ранений груди составляет 25,7% с превалированием проникающих ранений. Наиболее часто наблюдаются ранения живота (33,7%), при этом проникающие ранения бывают в 2 раза чаще непроникающих. Самыми тяжелыми и сложными для хирургического лечения являются сочетанные ранения шеи, груди и живота (19,1%).

Характер ранения и тяжесть течения послеоперационного периода во многом зависят от характера и выраженности психических расстройств у пациентов.

Хлыстовая травма шеи, ушиб шеи и затылка, шейно-черепной синдром

Хлыстовая травма шеи, ушиб шеи и затылка, шейно-черепной синдром

Шейно-черепной синдром — это болезненное состояние шейно-затылочного перехода, возникающее в результате травмы головы или шеи (шейного отдела позвоночника) или их хронической перегрузки. Это вызывает раздражение болевых рецепторов в связочном аппарате, в капсулах межпозвонковых (фасеточных) суставов, мышцах шейного отдела позвоночника и апоневроза в затылочной части черепа.

Источником возникновения боли в шее и затылке служит травма или хроническая перегрузка опорных структур этой области (травма или ушиб шейного отдела позвоночника). Травма шейного отдела позвоночника по времени возникновения может быть как острой (в результате автомобильных аварий, падений, ударов головой или ударов по голове, ушиба шеи и затылка при падении), так и хронической (сидячая работа, кормление или длительное ношение ребёнка на руках и т.д.).

Хлыстовой механизм травмы связок и мышц шеи и головного мозга во время автомобильной аварии или столкновении при катании на коньках, роликах, лыжах или сноуборде, ушибе шеи и затылка при падении.

Хлыстовой механизм травмы связок и мышц шеи и головного мозга во время автомобильной аварии или столкновении при катании на коньках, роликах, лыжах или сноуборде, ушибе шеи и затылка при падении.

Острая травма шеи (шейного отдела позвоночника) и шейно-затылочного перехода возникает при падении, столкновении с другим подвижным или неподвижным объектом, человеком (при катании на лыжах, сноуборде и т.д.). От подобного механизма травмы или ушиба шейного отдела позвоночника происходит резкое движение в шейно-затылочном переходе и межпозвонковых сочленениях. В результате этой хлыстовой травмы шейного отдела позвоночника происходит растяжение связок и мышц шеи (задняя, передняя, боковая группа и их сочетания).

Иногда это движение в шее может быть в объёме больше, чем физиологическая норма для шейного отдела позвоночника. Тогда вероятны разрывы связок и мышц с подвывихами межпозвонковых суставов и зубовидного отростка шейного С2 позвонка.


Локализация типичных мышечных болевых точек при травме (ушибе) или хронической перегрузке мышц и связок шеи.

В зависимости от интенсивности боли в затылке и шее при травме или ушибе шейного отдела позвоночника пациент не может подобрать удобное положение для сна.

Хроническая травма шеи (шейного отдела позвоночника) и шейно-затылочного перехода формируется статической нагрузкой от монотонных усилий в течение длительного периода времени (сидячая работа). При этом на протяжении некоторого количества времени человек испытывает дискомфорт в шее и затылке. Обострение боли в шейном отдела позвоночника может вызвать переохлаждение, резкое движение головой (поворот головы в сторону или назад), неудобное положение шеи во сне.

На фоне хлыстовой травмы и боли в шейном отделе позвоночника происходит раздражение позвоночных артерий, которые проходят в поперечных отростках шейных позвонков.

Локализация болевых ощущений при хлыстовой травме шеи, отдающие от затылка до зоны между и ниже лопаток, в плечи.

Локализация болевых ощущений при хлыстовой травме шеи, отдающие от затылка до зоны между и ниже лопаток, в плечи.

Следует учесть, что помимо боли шее и голове (затылок, виски, темя, лоб), пациенты могут испытывать и вестибулярные расстройства. Вестибулярные расстройства как результат раздражения позвоночных артерий, которые выражаются головокружением и шаткостью при ходьбе, тошнотой и рвотой. Иногда клинические проявления шейно-черепного синдрома приводят к ошибочной диагностике некоторыми врачами сотрясения головного мозга.

При шейно-черепном синдроме так же возможны жалобы на появление шума или звона в ушах и голове (кохлеарное проявление), онемение кожи лица, затылка, в области уха, слизистой языка.

Возникает быстрая утомляемость. Утром после сна нет чувства того, что удалось выспаться. Иногда может на этом фоне может возникать бессонница. Снижается общая работоспособность и внимание, возникает раздражительность.

Позвоночные артерии, проходящие в поперечных отростках шейных позвонков, могут реагировать сосудистым спазмом с головокружением.

Позвоночные артерии, проходящие в поперечных отростках шейных позвонков, могут реагировать сосудистым спазмом с головокружением.

Травмы шейного отдела позвоночника: последствия и реабилитация

По данным ВОЗ, 500 тысяч человек каждый год получают травму позвоночника, в том числе травму шейного отдела. Большинство травм шеи вызваны повреждениями во время автомобильной аварии, неудачного прыжка в воду, прямого удара по спине. Также травмы шеи могут произойти во время занятий спортом и особенно часто случаются среди легкоатлетов и спортсменов различных видов борьбы.

Анатомически шея — сложная часть тела человека. В шейном отделе позвоночника расположены кости, суставы, мягкие ткани и нервы, которые позволяют удерживать голову и двигать ей. Повреждение одной составляющей влияет на работу всех остальных. Если последствия незначительных травм шеи (например, растяжение связок или ушиб шейного отдела позвоночника) беспокоит человека несколько дней или недель, то сложные травмы могут привести к пожизненным последствиям. Значительная доля людей получает временную или постоянную инвалидность.

При компрессии или повреждении спинного мозга человек может оказаться парализованным, зависимым от ухода окружающих. Человек с травмой спинного мозга чувствует онемение тела, испытывает трудности с контролем мышц рук или ног, кишечника и мочевого пузыря. У человека после травмы существует высокий риск вторичных осложнений, таких как тромбоз глубоких вен, пролежни, инфекции мочевыводящих путей, воспаление лёгких, значительная потеря веса (кахексия). В некоторых случаях при травмах шеи происходит нарушение глотания и дыхания. Резкое изменение образа жизни и внешнего облика может вызвать депрессию.

Человеку с тяжёлой травмой шеи требуется качественный уход и помощь медицинских специалистов. Современная медицина позволяет реабилитировать человека после травмы шеи и адаптировать его к повседневной жизни.

Важно! Если вы увидели человека с травмой шеи в результате аварии, удара или падения — незамедлительно вызовите скорую помощь. До приезда скорой не перемещайте человека и посоветуйте ему не двигаться. От этого может зависеть жизнь пострадавшего.

Виды травм шейного отдела позвоночника

Способ лечения и последующая реабилитация зависят от причины, характера травмы и степени повреждения. Рассмотрим виды наиболее часто встречающихся травм шеи.

Растяжение связок

Связки — это полосы соединительной ткани, которые скрепляют кости. Растяжение связок может быть спровоцировано падением, резким скручиванием шеи или чрезмерной нагрузкой на неё.

Симптомы растяжения связок: боль в задней части шеи, которая усиливается при движении; головная боль; спазмы в верхнем плечевом отделе; боль в горле, онемение в области затылка; покалывание в руках; общая слабость. При симптомах покалывания в руках необходимо скорее обратиться к врачу.

«Хлыстовая травма»

Чаще всего случается при автомобильных авариях, во время занятий спортом, неудачном нырянии в воду. Сильный удар в задней части шеи приводит к внезапному разгибанию и затем сгибанию шеи. При лобовом столкновении в автомобильной аварии наоборот происходит сначала сгибание, а затем разгибание. При таком ударе человек может потерять сознание.

В результате этой травмы повреждаются суставы или диски, что может вызвать раздражение корешков спинного мозга, появление неврологических симптомов. К ним относятся: боль, слабость, онемение, покалывание в руках или другие ощущения, напоминающие электрический разряд. Также возможны скованность движений, головокружение или нарушения сна. Некоторым пациентам после травмы шеи немедленно требуется вызвать скорую помощь. Если симптомы появились через несколько дней после травмы, тоже следует обратиться к врачу.

Смещение шейных позвонков

Смещение обычно происходит в результате травмы или дегенеративных изменений. Симптомы смещения позвонков: головные боли; сонливость; общая слабость; боль в шее с переходом на ключицу и плечи; онемение в руках.

При тяжелом смещении кость полностью сдвигается вперед и фиксируется в этом положении, вызывая разрыв связок. Смещение позвонков шейного отдела может повредить спинной мозг и потребовать хирургического вмешательства. При менее серьезных повреждениях позвонки могут вернуться на место самостоятельно, но в любом случае стоит обратиться к врачу.

Перелом позвонка

Переломы шейного отдела позвоночника составляют 20-30% всех переломов позвоночника, из них 10-20% включают повреждение спинного мозга. При переломе необходима немедленная медицинская помощь. Из-за осложнений большинство пострадавших не смогут вернуться к прежней жизни, некоторые становятся инвалидами. Одни из наиболее частых переломов — перелом позвонков С5 и С6 — они наиболее мелкие и хрупкие. Наиболее распространенная причина — неудачный прыжок в воду.

Симптомы перелома нижних шейных позвонков: головокружение, тошнота, полный или частичный паралич конечностей, слабость, мышечный тремор, затрудненное дыхание, боль в месте перелома, возможно нарушение речи. Для постановки точного диагноза необходимо сделать рентген или МРТ. Лечение будет зависеть от характера перелома и наличия осложнений.

Реабилитация после травмы шейного отдела позвоночника

Если при незначительном повреждении шеи рекомендуется отдых, ледяной компресс и приём противовоспалительных препаратов, то при тяжёлых травмах человеку требуется интенсивная реабилитация и качественный уход. Как правило, после таких травм период восстановления занимает несколько месяцев.

  • физического терапевта
  • эрготерапевта
  • невролога
  • нейропсихолога или психолога
  • логопеда и/или специалиста по глотанию
  • нейроуролога
  • помощников по уходу

При поступлении пациента сотрудники реабилитационного центра должны оценить его состояние по специальным шкалам (например, по FIM). Оценка состояния поможет правильно назначить восстановительные процедуры, а также прогнозировать результаты реабилитации. Все процедуры и занятия в реабилитации направлены на то, чтобы сделать человека максимально независимым.

Если в результате травмы произошел гемипарез или тетрапарез — паралич верхних и/или нижних конечностей — человек может пожизненно оказаться в инвалидной коляске. В этом случае потребуется реабилитация, направленная на адаптацию человека к нормальной жизни и помощь в достижении максимальной самостоятельности и независимости в быту и уходе за собой.

Пострадавшему помогут научиться заново держать столовые приборы и самостоятельно принимать пищу, выполнять простые гигиенические действия, менять одежду, пересаживаться с инвалидного кресла, перемещаться в пространстве и использовать привычные предметы при приготовлении еды, уборке и других базовых бытовых активностях. Психологи помогут перестроиться на новый образ жизни и не потерять социальных связей. Такая работа может потребовать участия семьи человека с шейной травмой.

Центр реабилитации «Три сестры» занимается восстановлением пациентов как с незначительными, так и тяжёлыми травмами шейного отдела позвоночника. План реабилитации составляется индивидуально в зависимости от утраченных функций человека. Специалисты нашего центра помогут вернуть максимальную независимость и при необходимости научат близких правильным процедурам ухода и перемещения.

Посмотрите историю Евгения Смирнова, попавшего на реабилитацию после 5 месяцев реанимации в обездвиженном состоянии. За три курса реабилитации его состояние сильно изменилось: большинство ран затянулось, укрепились мышцы спины, появились движения в руках, уменьшился болевой синдром. Евгению сняли мочевой катетер и трахеостому. Он научился сидеть в инвалидном кресле и есть при помощи адаптированных приборов.

Советы при ранении шеи у пациента

Отделение неотложной торакоабдоминальной хирургии Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(11): 92‑94

Коровкина Е.Н. Ранения шеи. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(11):92‑94.
Korovkina EN. . Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(11):92‑94. (In Russ.).

Отделение неотложной торакоабдоминальной хирургии Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Отделение неотложной торакоабдоминальной хирургии Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Число больных с ранениями шеи не уменьшается в связи с неблагоприятной криминальной обстановкой и наличием локальных военных конфликтов. По данным литературы, частота ранений шеи составляет от 5 до 10% всех ранений мирного времени [14] и 0,5-3% ранений военного времени [8, 16]. Общая летальность при глубоких ранениях шеи составляет около 11% [14]. До 34% раненных в шею в мирное время умирают на месте происшествия. Основными причинами смерти являются острая массивная кровопотеря вследствие повреждения сосудов шеи (38,5%), острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность при ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга (30,2%), тяжелые повреждения других локализаций (27,5%), асфиксия при ранении верхних дыхательных путей (3,8%) [10]. Большинство пострадавших (80,7-90,55%), по данным различных авторов, - мужчины, средний возраст которых составляет 27-35 лет, т.е. наиболее социально активная часть населения [11, 15].

В мирное время превалируют колото-резаные ранения шеи - 80,6-97,4%, частота огнестрельных ранений составляет 2,5-14,3%. Основными обстоятельствами ранений в 77-91,1% наблюдений являются конфликтные и криминальные ситуации. В 6,44-10,6% наблюдений, т.е. каждое десятое ранение, составляют суицидальные попытки. Отмечается высокий процент множественных (до 31,8%) и сочетанных (до 63,2%) по локализации ранений. Повреждения внутренних структур шеи наблюдаются у 38,6% пострадавших. Наиболее часто встречаются повреждения сосудов, гортани и трахеи, глотки и пищевода [1, 11, 12, 15].

М.М. Абакумовым и соавт. [4] в 2004 г. был представлен опыт лечения 1015 пострадавших с ранениями шеи за 10 лет. Ранения холодным оружием имелись в 87% наблюдений, огнестрельным - в 13%. Поверхностные ранения составили 34,5%, глубокие - 65,5%, ранения с повреждением органов и сосудов - 68% от числа глубоких ранений и без повреждения этих структур - 32%. При изолированных ранениях шеи летальность составила 2,9%, при сочетанных - 7%. Наиболее высокой (23%) летальность была при огнестрельных цервикоторакальных ранениях.

За последние 10 лет в 9 раз вырос удельный вес ранений нелетальным оружием самообороны, при которых ранения шеи составляют 10,4-22%. У каждого третьего пострадавшего с ранением шеи из огнестрельного травматического оружия рана проникает в глубокие структуры [5, 13].

Ранения глотки и пищевода крайне трудны для диагностики, так как они нередко протекают бессимптомно. Позднее выявление проникающего ранения глотки и пищевода обусловливает высокую частоту развития инфекционных осложнений: флегмону глубоких клетчаточных пространств шеи, медиастинит, сепсис. По данным ряда авторов, чаще (в 10,9-44,9% наблюдений) отмечаются дисфагия и одинофагия, боль в шее (34,7%), подкожная эмфизема шеи (18,4-28,2%), кровохарканье, кровавая рвота (16,4-20,4%), осиплость голоса (16,3%). Выделение из раны шеи слюны и пищи является абсолютным признаком повреждения глотки и пищевода, встречающимся обычно при наличии широкого раневого канала у 16,3-22,7% пострадавших. Наружное и (или) ротоглоточное кровотечение отмечается у 14,3-40% раненых. Такие симптомы, как отек, гиперемия, инфильтрация кожи шеи обычно являются признаками воспалительных изменений и возникают, как правило, через некоторое время после травмы в 6,1-33,6% наблюдений. Одышка и дыхательные расстройства бывают в 4,1-20,4% наблюдений и обусловлены наличием гематомы или отека мягких тканей шеи, аспирацией в результате дисфагии. Синдром эндогенной интоксикации (лихорадка, ознобы, тахикардия, отсутствие аппетита, головная боль, выраженная мышечная слабость) развивается через какое-то время после травмы у 2-10,2% пострадавших. В 19-30% наблюдений ничего, кроме наличия раны на шее, больного не беспокоит [7, 14, 21].

D. Demetriades и соавт. [19, 20] описали триаду патогномоничных симптомов перфорации шейного отдела пищевода: осиплость голоса, кровохарканье и подкожная эмфизема. Они считают, что отсутствие триады симптомов позволяет исключить повреждение пищевода, при этом не требуется проведения дальнейшего обследования. Однако из сводных данных литературы, охватывающих более 700 наблюдений, следует, что тактика консервативного избирательного лечения ран шеи привела к 2,5% летальности за счет недиагностированных повреждений артерий шеи и пищевода. Практика показывает, что лечение при таких типичных для консервативной тактики последствиях, как артериальные аневризмы и артериовенозные свищи, требует гораздо больших материальных затрат (повторная госпитализация, дорогостоящие методы обследования, реконструктивные операции в измененных тканях), не говоря уже о реальной опасности для жизни пострадавших [1].

Одним из основных и достоверных методов исследования при выявлении ранения глотки и пищевода является рентгенологический: полипозиционная рентгенография шеи и грудной клетки, рентгеноконтрастное исследование глотки и пищевода со взвесью бария сульфата, который, импрегнируя поврежденные места слизистой оболочки, четко их контрастирует [1, 2]. Тщательно выполненные исследования с приемом контрастного вещества внутрь имеют общую чувствительность 80-90%, специфичность более 95% [17].

Вторым по значимости методом диагностики повреждений глотки и шейного отдела пищевода является фиброэзофагоскопия [9, 14, 17]. Чувствительность и специфичность эзофагоскопии в обнаружении проникающих ранений шейного отдела пищевода варьирует в диапазоне от 67 до 89% и от 89 до 95% соответственно [17, 22]. Жесткая эзофагоскопия прибором Мезрина (или Брюнингса) требует общей анестезии, но может способствовать более качественному осмотру глотки и верхнего отдела пищевода, когда эзофагоскоп продвигают под визуальным контролем, при этом легче осмотреть слизистую оболочку [17].

В последнее время в связи с совершенствованием аппаратов компьютерной томографии роль этого метода в первичной диагностике повреждений органов шеи при ее ранениях возрастает. Опубликованы данные исследований, в которых использовали мультиспиральную томографию с контрастированием сосудов и возможностью трехмерной реконструкции изображения; метод характеризуется высокой точностью оценки повреждений сосудов и органов шеи. Чувствительность этого метода составила 100%, специфичность - 97,5% [23, 25]. Таким образом, с учетом малой инвазивности метода, быстроты выполнения, отсутствия осложнений спиральную компьютерную томографию можно использовать в качестве скрининга для определения дальнейшей лечебно-диагностической тактики.

Ранняя диагностика является основным фактором успешного лечения ранений глотки и пищевода. По сведениям J. Kendall и соавт. [24], при выявлении повреждений пищевода позже 12 ч после получения травмы летальность возрастает с 11 до 17%. По данным M. Bladergroen и соавт. [18], первичный шов пищевода в течение 24 ч после получения травмы способствует выздоровлению в 92% наблюдений. В то же время ушивание раны пищевода после 24 ч уменьшает вероятность выздоровления до 67%.

Помощь больным в тяжелом состоянии должна заключаться прежде всего в восстановлении проходимости дыхательных путей, остановке кровотечения и противошоковых мероприятиях.

По неотложным показаниям оперируют раненых с кровотечением, асфиксией, усугубляющейся неврологической симптоматикой (нарушение сознания, афазия, симптом Горнера, гемипарез или гемиплегия). Без проведения дополнительных исследований также оперируют больных с клиническими симптомами повреждения кровеносных сосудов и полых органов шеи при стабильных показателях гемодинамики, дыхания и функций центральной нервной системы [13].

Все оперативные вмешательства на сосудах и полых органах шеи следует производить под эндотрахеальным наркозом. Оптимальным доступом к глотке и шейному отделу пищевода является разрез по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы (продольная колотомия по Разумовскому-Розанову). Сторона доступа определяется локализацией раны [1, 14].

Хирургическое вмешательство при ранении глотки и шейного отдела пищевода должно быть направлено на:

1) устранение дефекта стенки поврежденной глотки или пищевода;

2) адекватное дренирование парафарингеальной или параэзофагеальной клетчатки;

3) выключение поврежденного участка из акта глотания для создания функционального покоя и адекватных условий заживления ран стенок глотки или пищевода [3, 6, 14].

В настоящее время большинство авторов [1, 6] рекомендуют обязательное ушивание ран глотки и пищевода независимо от состояния их стенки и сроков, прошедших с момента травмы, так как прежде всего необходимо стремиться устранить поступление инфицированного содержимого пищевода в рыхлую клетчатку средостения.

После экономного иссечения краев раны на глотку и пищевод накладывают двухрядный узловой шов на атравматической игле. При наложении первого ряда швов используют синтетическую рассасывающуюся нить (викрил, полисорб), при наложении второго - синтетический нерассасывающийся шовный материал (полиамид, пролен) [1]. При высоком риске возникновения несостоятельности швов (более 8 ч с момента ранения) линию швов прикрывают порцией грудиноключично-сосцевидной мышцы по Е.Н. Попову. Заключительным этапом операции является адекватное дренирование околопищеводной клетчатки 1.

Для создания функционального покоя тканям в зоне повреждения в большинстве наблюдений достаточно использовать установку тонкого назогастрального зонда.

В случае большого дефекта пищевода (при огнестрельных ранениях) и вмешательства на фоне флегмоны шеи или медиастинита показаны эзофагостомия, гастростомия, вскрытие и дренирование переднего и заднего средостения двухпросветными трубками с последующим использованием проточно-аспирационной системы по Н.Н. Кан­шину [3, 13].

Таким образом, ранения шеи являются одним из коварных видов повреждений, которые характеризуются полиморфностью клинической симптоматики. Лечебно-диагностическая тактика при ранениях шеи представляет серьезную проблему и требует дальнейшего изучения.

В настоящее время не разработан общепринятый оптимальный алгоритм обследования пострадавших с ранениями шеи, в частности при подозрении на повреждение глотки или шейного отдела пищевода. Недиагностированные повреждения органов шеи могут служить причиной тяжелых гнойных осложнений и летального исхода. Нет единого мнения о необходимости, срочности и объеме оперативного вмешательства при ранениях различных зон шеи, что требует дальнейшего исследования.

Советы при ранении шеи у пациента

ЛОР-клиника Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(3): 75‑76

ЛОР-клиника Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва

Представлено наблюдение больного с резаной раной шеи с повреждением ротоглотки и сосудов. Анестезиологом произведена эффективная интубация через имеющуюся рану на передней поверхности шеи, которая сообщается с полостью ротоглотки. При ревизии выявлено повреждение верхней щитовидной артерии, отходящей от наружной сонной артерии. Произведено лигирование сосуда, перевязка которого не ведет к нарушению мозгового кровообращения. Достигнут устойчивый гемостаз. Далее выполнена средняя трахеостомия. Установлен назогастральный зонд, рана обильно промыта растворами антисептиков. Выполнено послойное ушивание слизистой оболочки ротоглотки. Подъязычная кость подшита к мягким тканям дна полости рта, восстановлена ротоглотка. Мягкие ткани сопоставлены и ушиты. После операции на 3-и сутки удалены резиновые выпускники. Трахеостомическая трубка удалена на 7-е сутки, назогастральный зонд — на 10-е. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции.

ЛОР-клиника Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, Москва

Одной из сложных и актуальных проблем современной неотложной хирургии является лечение пострадавших с ранениями шеи. Массивная кровопотеря, асфиксия, воздушная эмболия, обусловленные повреждением магистральных сосудов шеи, сочетанное повреждение полых органов определяют прогрессирующую дестабилизацию жизненно важных функций организма, тяжесть состояния и высокую летальность данной категории раненых.

Число больных с ранениями шеи не уменьшается в связи с неблагоприятной криминальной обстановкой и наличием локальных военных конфликтов. По данным литературы, частота ранений шеи составляет от 5 до 10% всех ранений мирного времени и 0,5—3% ранений военного времени [1, 2]. Общая летальность при глубоких ранениях шеи составляет около 11% [1]. До 34% раненных в шею в мирное время умирают на месте происшествия. Основными причинами смерти являются острая массивная кровопотеря вследствие повреждения сосудов шеи (38,5%), острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность при ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга (30,2%), тяжелые повреждения других локализаций (27,5%), асфиксия при ранении верхних отделов дыхательных путей (3,8%) [1—3]. Большинство (80,7—90,55%) пострадавших, по данным разных авторов, — мужчины, средний возраст которых составляет 27—35 лет, т. е. наиболее социально активная часть населения [1, 4].

В мирное время превалируют колото-резаные ранения шеи — 80,6—97,4%, частота огнестрельных ранений составляет 2,5—14,3%. Основными обстоятельствами ранений в 77—91,1% наблюдений являются конфликтные и криминальные ситуации. 6,44—10,6% наблюдений (т.е. каждое десятое ранение) составляют суицидальные попытки [1, 5]. Приводим собственное наблюдение.

Больной С., 34 года, в октябре 2016 г. бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в ЛОР-отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с резаной раной шеи.

В момент поступления состояние пациента крайне тяжелое, что было обусловлено нестабильной гемодинамикой (пульс 75—120 в 1 мин, АД 80/60 мм рт.ст.), нарушением дыхания (выраженная одышка — ЧДД 30—35 в 1 мин, цианоз кожных покровов), выраженным возбужденным состоянием. На шее повязка, через которую отмечается умеренное кровотечение.

Диагноз при поступлении: резаная рана шеи с повреждением ротоглотки и сосудов шеи.

На основании диагноза определены показания к срочной ревизии и первичной хирургической обработке раны. Протокол хирургического вмешательства: в связи с невозможностью оротрахеальной интубации операция выполнена под внутренней анестезией. Выявлено полное пересечение мышц надподъязычной группы непосредственно выше подъязычной кости; отмечается зияющий дефект глотки, через который видна ее задняя стенка, подъязычная кость вместе с гортанью смещена вниз, язык отсечен от основания и западает кзади, что вызывает нарушения дыхания и создает угрозу асфиксии, препятствует выполнению оротрахеальной интубации. Расхождение краев раны составляет 1,5—2 см. В ране отмечается выраженное кровотечение и скопление слюны. Источником массивного кровотечения является пересеченная правая верхнещитовидная артерия. Поврежденная артерия взята на зажим, а затем перевязана. Подъязычная кость и надгортанник взяты на зажимы, гортань подтянута кверху, после чего проведена временная интубация трахеи через рану. Через дополнительный разрез на уровне второго—третьего колец трахеи наложена трахеостома, после чего в трахею введена интубационная трубка с манжетой (рис. 1). Рис. 1. Больной С. Интубация трахеи через наложенную трахеостому. Из глотки и полости рта удалено большое количество крови и сгустков, после чего введен назогастральный зонд. Визуализируются три резаные раны корня языка, которые были последовательно ушиты. Выявлено повреждение правой подчелюстной железы, а в латеральном углу раны определяется наружная сонная артерия (рис. 2). Рис. 2. Первичная хирургическая обработка раны. Описание в тексте.


После тщательного гемостаза в рану введены резиновые выпускники, наложены послойные швы. В трахеостому установлена трахеостомическая трубка с манжетой фирмы Pentax № 8 (рис. 3). Рис. 3. Больной С. Послеоперационная рана на шее с установленными дренажами. Асептическая повязка.


Послеоперационный период протекал гладко. Трахеостомическая трубка удалена на 7-е сутки, дыхание свободное. Назогастральный зонд удален на 10-е сутки. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки после операции. В отдаленном периоде (через 3 мес) проведен осмотр: на передней поверхности шеи послеоперационный линейный рубец и в типичном месте рубец после трахеостомии, признаков стеноза глотки, гортани и трахеи не обнаружено (рис. 4). Рис. 4. Больной С. через 3 мес после операции.

Особенности данного наблюдения заключаются в обширном ранении полых органов шеи и прилегающих анатомических структур, что препятствовало выполнению традиционной оротрахеальной интубации и потребовало индивидуального подхода к выбору адекватного способа анестезии, обеспечившей возможность своевременного выполнения одноэтапного хирургического вмешательства в необходимом объеме и выздоровление больного.

Читайте также: