Роль микроорганизмов в развитии бронхиальной астмы.

Обновлено: 30.09.2022

Значительный рост распространенности бронхиальной астмы и атопии во всем мире связывают с изменениями образа жизни, в результате которых уменьшается контакт организма человека с бактериями. В результате недавних исследований были получены данные о том, что микробиом человека, состоящий в значительной степени из бактерий, поддерживает базовый иммунный гомеостаз, который модулирует иммунный ответ на воздействие патогенных микроорганизмов. Однако некоторые вирусные респираторные инфекции вызывают бронхиолит у грудных детей и синдром свистящего дыхания у детей раннего возраста, а также могут вызывать обострения уже существующей бронхиальной астмы; тогда как действие аллергенов может в некоторой степени имитировать действие инфекционных агентов. Новые данные о врожденных системах распознавания чужеродных элементов в организме-хозяине, а также недавно разработанные методы оценки воздействия на человека комменсалов и патогенных микроорганизмов в настоящее время позволяют сформулировать единую теорию, которая объясняет, каким образом микроорганизмы вызывают воспаление слизистых оболочек при бронхиальной астме. Слизистая оболочка дыхательных путей представляет собой основную среду взаимодействия с микроорганизмами, где эпителиальные и дендритные клетки взаимодействуют с рядом лимфоцитов, выполняющих различные функции. Лимфоциты, в свою очередь, контролируют ряд механизмов врожденного и адаптивного иммунитета, которые участвуют в формировании иммунного ответа слизистых оболочек организма-хозяина. Основу врожденного иммунного ответа на микроорганизмы составляет взаимодействие между патоген-ассоциированными молекулярными паттернами и рецепторами опознавания паттерна, которое связано с образованием интерферонов I типа, провоспалительных цитокинов и сигнальных каскадов T-хелперов 2 типа у лиц с предрасположенностью к бронхиальной астме. Такие согласованные динамические иммунные ответы лежат в основе различных фенотипов астмы, описанных в системе возрастной периодизации этого заболевания («Семь возрастных периодов развития астмы»). Понимание роли микроорганизмов в возникновении атопического марша, являющегося предвестником бронхиальной астмы, а также в развитии обострений существующей астмы позволяет получить логическое обоснование новых специфических методов лечения, которые могут быть оценены с помощью клинических исследований. Эти новые концепции впоследствии могут лечь в основу реализации принципа персонализированного лечения бронхиальной астмы с использованием специфических биологических маркеров, присутствующих в организме пациентов.

Харита

Пользователь

Спелеопалаты?Есть эффект? У нас в городе есть санаторий-профилакторий с такими палатами.Что это?Действие?

Александра Викторовна

Пользователь

В спелеопалатах создают климат пещер. Воздух в них якобы содержит минимальное количество микроорганизмов и является очень чистым. Плюс - повышенная ионизация. Ничего не могу сказать по поводу эффективности, потому что примеров среди знакомых нет. Но не отрицаю, что спелеопалатах помогают.

Харита

Пользователь

Александра Викторовна

Пользователь

Света123

Пользователь

Значительный рост распространенности бронхиальной астмы и атопии во всем мире связывают с изменениями образа жизни, в результате которых уменьшается контакт организма человека с бактериями. В результате недавних исследований были получены данные о том, что микробиом человека, состоящий в значительной степени из бактерий, поддерживает базовый иммунный гомеостаз, который модулирует иммунный ответ на воздействие патогенных микроорганизмов. Однако некоторые вирусные респираторные инфекции вызывают бронхиолит у грудных детей и синдром свистящего дыхания у детей раннего возраста, а также могут вызывать обострения уже существующей бронхиальной астмы; тогда как действие аллергенов может в некоторой степени имитировать действие инфекционных агентов. Новые данные о врожденных системах распознавания чужеродных элементов в организме-хозяине, а также недавно разработанные методы оценки воздействия на человека комменсалов и патогенных микроорганизмов в настоящее время позволяют сформулировать единую теорию, которая объясняет, каким образом микроорганизмы вызывают воспаление слизистых оболочек при бронхиальной астме. Слизистая оболочка дыхательных путей представляет собой основную среду взаимодействия с микроорганизмами, где эпителиальные и дендритные клетки взаимодействуют с рядом лимфоцитов, выполняющих различные функции. Лимфоциты, в свою очередь, контролируют ряд механизмов врожденного и адаптивного иммунитета, которые участвуют в формировании иммунного ответа слизистых оболочек организма-хозяина. Основу врожденного иммунного ответа на микроорганизмы составляет взаимодействие между патоген-ассоциированными молекулярными паттернами и рецепторами опознавания паттерна, которое связано с образованием интерферонов I типа, провоспалительных цитокинов и сигнальных каскадов T-хелперов 2 типа у лиц с предрасположенностью к бронхиальной астме. Такие согласованные динамические иммунные ответы лежат в основе различных фенотипов астмы, описанных в системе возрастной периодизации этого заболевания («Семь возрастных периодов развития астмы»). Понимание роли микроорганизмов в возникновении атопического марша, являющегося предвестником бронхиальной астмы, а также в развитии обострений существующей астмы позволяет получить логическое обоснование новых специфических методов лечения, которые могут быть оценены с помощью клинических исследований. Эти новые концепции впоследствии могут лечь в основу реализации принципа персонализированного лечения бронхиальной астмы с использованием специфических биологических маркеров, присутствующих в организме пациентов.

КонстДив

Пользователь

Суть астмы - затрудненность дыхания, это базовый симптом, без него астму не диагностируют.
Любые микроорганизмы (особенно вирусы, бактерии и грибы - дрожжи), а также глисты могут вызвать затрудненность дыхания.
Если местом дислокации вражьих сил являют себя бронхи, тогда и говорят о бронхиальной астме.
Вторая базовая первопричина - разрешенные законом пищевые добавки во многие продукты, в описании действия которых указано в качестве побочных эффектов: затрудненность дыхания.
Пока иммунитет в порядке, таковые астмы обычно лишь временное неопасное явление.
А вот в случае хронических болезней вражьи силы уже занимают нас как свою завоеванную территории надолго, если не навсегда.
Одна из частых первопричин - хронических болезней, приводящих к астме - сахарный диабет второго типа, которым болеет уже каждый десятый человек, а будет через 25 лет по оценкам ученых - каждый пятый на планете.
Рано или поздно такой диабет, если его не лечить, особенно в случае применения антибиотиков, приводит к кандидозу органов дыхания.

Роль микробиома дыхательных путей в респираторном здоровье

В предлагаемом обзоре обобщены последние достижения в области изучения респираторной микробиоты, взаимосвязи микробиома верхних дыхательных путей и легкого, обсуждения возможных механизмов влияния микробиома на астму и аллергию. Идентификация не только па

The role of the respiratory tract microbiome in respiratory health N. G. Astafieva, D. Yu. Kobzev, I. V. Gamova, I. A. Perfilova, E. N. Udovichenko, L. V. Skuchaeva, I. E. Michailova

The proposed review summarizes recent advances in the study of respiratory microbiota, the relationship between the upper respiratory tract microbiome and the lung, and a discussion of the possible mechanisms of influence of the microbiome on asthma and allergies. Identifying not only pathogenic bacteria, but also commensals in the respiratory tract and gastrointestinal tract (Gut- Lung axis) is an innovative approach to finding out their role in the development of inflammation and modulation of the immune response in respiratory allergies.

Легочный микробиом и астма

Астма является наиболее распространенной респираторной хронической патологией в любой возрастной группе. Точные механизмы, которые приводят к различным клиническим фенотипам и эндотипам и присущим специфическим воспалительным процессам при астме, по-прежнему в значительной степени неизвестны. Несмотря на это, в свете современных публикаций можно думать о том, что барьерная функция слизистой оболочки носа и микробиота носа являются ключевыми элементами, связывающими респираторный дисбиоз с клеточными и молекулярными процессами, которые приводят к воспалению и поддерживают его. Повышенная проницаемость слизистой оболочки может, в свою очередь, способствовать перемещению бактерий в подслизистый слой, где происходит встреча антигена с соответствующими иммунными клетками и его распознавание, с последующим запуском локальных или системных реакций.

У здоровых людей микробиота легкого детерминируется в основном балансом иммиграции и элиминации с относительно небольшим вкладом от дифференциального коэффициента воспроизводства микробного сообщества [36].

Основными маршрутами микробной иммиграции в легкие являются микроаспирация, вдыхание воздуха и прямая дисперсия вдоль поверхностей слизистой оболочки. Из них микроаспирация, вероятно, является доминирующим маршрутом иммиграции.

Исследования микробиомов носа, полости рта, легкого и желудка у индивидуумов иллюстрируют микробиологическую непрерывность аэродигестивного тракта у здоровых взрослых, что обосновывает микробиологическую поддержку концепции о распространенности микроаспирации у здоровых людей [37, 38]. Таким образом, даже в норме постоянно наблюдается бактериальная контаминация нижних дыхательных путей. Очищение дыхательных путей происходит за счет мукоцилиарного клиренса, кашля. Известно, что при отсутствии инфекции здоровые люди кашляют примерно один раз в час, стимулируя продвижение бактерий в глотку, где они либо проглатываются, либо отхаркиваются.

Элиминация микроорганизмов (кроме кашля и мукоцилиарного клиренса) осуществляется разнообразным арсеналом врожденной и адаптивной иммунной защиты, который избирательно распознает некоторые микроорганизмы, вызывая их гибель или тормозя размножение. Доказано, что содержание иммунных клеток в легких связано с особенностями микробиоты [39].

В отличие от других систем дыхательные пути имеют гомогенную микробиоту, которая уменьшается в биомассе от верхних отделов к нижним. Здоровое легкое не имеет обособленного микробиома, но вместо этого содержит низкие уровни бактериальных сиквенсов, которые в значительной степени неотличимы от верхней дыхательной флоры [33].

Стремительное накопление информации о микробиоме дыхательных путей из-за выраженной гетерогенности исследований не позволяет сформулировать единую четкую концепцию роли микробиома при астме, поскольку микробиом может быть как фактором риска развития астмы, так защиты от нее. Патогенез астмы разнообразен и включает экспозицию аллергенов, другие экспосомы, факторы окружающей среды, взаимодействующие с генетикой во время беременности и в первые годы жизни. Микробный дисбиоз в дыхательных путях все чаще ассоциируется с частотой и тяжестью астмы. Более точному эндотипированию пациентов с астмой может помочь дальнейший анализ состава и метаболической активности индивидуального микробиома. При разных фенотипах астмы наблюдаются отличия в формировании бактериальной колонизации дыхательных путей определенным спектром бактерий, которые можно трактовать как возможности микробиома, определять время дебюта и тяжесть астмы, чувствительность к глюкокортикостероидам (ГКС) и макролидам, коморбидностям [40].

При нейтрофильном Th17-ответе наблюдается преобладание Proteobacteria, принадлежащих к семействам Pasteurellaceae, Enterobacteriaceae и Bacillaceae [41].

Дыхательные пути пациентов с устойчивостью к ГКС и тяжелым течением заболевания колонизируются Moraxella сatarrhalis, Haemophilus или Streptococcus [42, 43].

У пациентов с ГКС-резистентной астмой в составе микробиома преобладали Neisseria, виды Haemophilus, виды Campylobacter и Leptotrichia, которые отсутствовали у пациентов с астмой, чувствительной к ГКС [44].

Использование ГКС, особенно сочетание ингаляционных и пероральных, связано с увеличением численности Proteobacteria и рода Pseudomonas и уменьшением численности видов Bacteroides, Fusobacteria и Prevotella [45].

Лечение ингаляционными глюкокортикостероидами было связано с изменениями профиля цитокинов и воспалительного ответа дыхательных путей на микробиоту. При атопической астме характер воспаления коррелировал с составом микробиоты и серьезностью обструкции дыхательных путей. У пациентов с тяжелой бронхиальной астмой наблюдались снижение концентрации ИЛ-2 и ИЛ-10, высокие концентрации ФНО-α и MIP-1β, колонизация Actinomyces, Neisseria menigiditis и Streptococcus pneumoniae.

У пациентов с более легкими вариантами бронхиальной астмы были значительно снижены концентрации ИФН-γ, ИЛ-17F и G-CSF, повышен ИЛ-2, отмечена колонизация видами Enterococcus. После терапии ингаляционными ГКС в течение 6 недель отмечалась положительная динамика в отношении бронхиальной обструкции, выявлено значительное увеличение видового разнообразия в фенотипах с выраженной и умеренной обструкцией — снижение численности патогенных видов, улучшение качественного состава микробиома [46].

Последние несколько лет привели к ключевым исследованиям, которые позволили четко связать изменения в микробиоме с повышенным риском развития астмы и аллергии. В рамках существующей концепции иммунной солидарности слизистых не только микробиом дыхательных путей несет ответственность за развитие воспаления, но и кишечный микробиом влияет на анатомически удаленные слизистые и иммунную систему в целом. Ассоциации между кишечной и респираторной микробиотой, называемые кишечно-легочной осью, играют центральную роль в динамических изменениях, происходящих при астме и аллергии [47].

«Здоровая» легочная микробиота характеризуется небольшой биомассой, но чрезвычайным разнообразием микробных видов. «Здоровая» кишечная микробита характеризуется одновременно и разнообразием микроорганизмов, и большой биомассой. Микробиота кишечника участвует в формировании лимфоидной архитектуры и иммунного ответа. Потеря кишечного микробного разнообразия (например, в результате вирусной инфекции или использования антибиотиков) может приводить к дисрегуляции ИЛ-17 или бактериальных механизмов элиминации, что потенциально может привести к дисфункции альвеолярных макрофагов и селекции микроорганизмов с патогенным потенциалом (обострение легочного заболевания).

Некоторые формы хронических заболеваний легких могут обостряться из-за транслокации и/или изменения бактериального содержимого кишечника. Воспалительное повреждение легочной ткани (например, вирусная инфекция или аспирация) могут утяжелить заболевание из-за воздействия на микробиоту легкого или кишечника. Вполне вероятно, что существует критическая взаимосвязь или равновесие между компонентами микробиома до тех пор, пока не возникнут возмущения, которые приводят к состоянию дисбиоза или «нездоровому» микробиому [48].

Микробиота кишечника питается и созревает в кишечном эпителии и участвует в иммунитете. Основная роль микробиоты легкого — ориентация и баланс аспектов иммунной и эпителиальной реакции [37].

Перенос акцента на роль эпителия нацеливает исследователей и клиницистов обращать большее внимание на защиту уязвимых дыхательных путей от воздействия окружающей среды и восстановление дефектных функций эпителия, а не только на подавление воспаления дыхательных путей или модуляции иммунного ответа [49].

Эпителиальное/мезенхимальное взаи­модействие через экспрессию эпителиальных генов периостина (POSTN), регулятора хлористых каналов 1 (CLCA1) и ингибитора серпин-пептидазы B2 (SERPINB2) специфическим образом изменяется при астме и ассоциируется с ИЛ-13-связанным воспалением дыхательных путей [50]. ИЛ-13 продуцируется Т-хелперами (Th2), а также клетками врожденного иммунитета (Innate Lymphoid Cells, ILC2) [51].

Врожденные лимфоидные клетки

Врожденные лимфоидные клетки (Innate Lymphoid Cells, ILCs) — это группа лимфоцитов, которые вовлечены в быстрое цитокинзависимое реагирование организма во время воспалительного процесса [52]. В организме врожденные лимфоидные клетки (ВЛК) рассредоточены преимущественно в барьерных тканях, на границе внешней и внутренней среды (например, в слизистых). Больше всего ВЛК в месте максимальной концентрации всех иммунокомпетентных клеток нашего организма — в лимфоидной ткани слизистой оболочки пищеварительного тракта. Здесь ВЛК отвечают за контроль мирного сосуществования с населяющими слизистые желудочно-кишечного тракта бактериями «нормальной флоры». ВЛК в достаточном количестве обнаруживаются и в слизистых дыхательных путей [53].

ВЛК имеют общего предшественника, охарактеризованного как клетка, экспрессирующая транскрипторный фактор — ингибитор ДНК-связывающего белка (inhibitor of DNA binding 2, ID2).

ВЛК1 специализируются на ИФН-γ и ФНО-α (защищают слизистую от внутриклеточных паразитов и вирусов); ВЛК2 синтезируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-9 и ИЛ-13 (защита слизистой от многоклеточных паразитов, участие в астме и аллергии); ВЛК3 — преимущественно ФНО-α, интерлейкин-17α и ИЛ-22 (быстро отвечают на инфекцию грибами и внеклеточными бактериями) [54].

ВЛК презентируют Т-лимфо­цитам пептидные фрагменты антигенов бактериального происхождения в комплексе с молекулами MHC II класса. Но по причине того, что на мембране ILC-клеток нет ко-стимулирующих молекул, эта презентация носит толерогенный, а не активирующий характер. То есть ВЛК учат Т-лимфоциты «не трогать» симбиотическую флору [55]. Если удастся создать метод генетической модификации ВЛК пациентов так, чтобы усилить у них толерогенную функцию, то может появиться новый метод лечения пациентов в тех популяциях, где ВЛК играют доминирующую роль.

Изменение иммунного ответа под влиянием микробиоты может иметь контактный и дистанционный механизм через Т-регуляторные клетки (Treg), рецепторы врожденного иммунитета (TLR), метаболиты и т. д. [40]. Кишечные бактерии могут модулировать иммунный ответ, непосредственно воздействуя на Tregs через TLR. Комменсальная микробиота способствует дифференцировке индуцированных Tregs (iTreg) из наивных CD4+ T-клеток с помощью независимого механизма первичного ответа TLR и миелоидной дифференцировки TLR и MyD88. Короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК, или Short-chain fatty acids, SCFA) действуют на Т-клетки через рецептор, связанный с G-белком (GPR43), и защищают макроорганизм от воспаления слизистой кишечника путем увеличения Treg. КЦЖК также способствуют генерации клеток Treg кишечника из наивных CD4+ T-клеток с помощью собственных эпигенетических механизмов Т-клеток. Диета с высоким содержанием клетчатки защищает дыхательные пути от аллергического воспаления, изменяя состав биоты, что приводит к увеличению SCFA. Резидентная микробиота может способствовать развитию Th17-зависимого типа воспаления (показано на мышиной модели астмы, вызванной овальбумином).

Перспективы развития вмешательств при астме и аллергии на основе коррекции микробиоты

Необходим дальнейший анализ влияния микробиомов на фенотипы астмы и аллергии и выявление оптимальных «стратегий, специфичных для фенотипа» (селективное таргетирирование). Полезными могут быть подходы, основанные на манипуляции микробиотой, поскольку средствами традиционной фармакологии можно в лучшем случае подавить иммунитет, но практически невозможно заниматься его регулировкой. Возможное влияние на иммунорегуляцию связывают с пробиотиками, симбиотиками, экобиотиками, синтетическими биотиками или «живыми лекарствами» (генетически модифицированными бактериями для выполнения определенной задачи), трансплантацией фекальной микробиоты, пересадкой редуцированной микрофлоры.

Является ли гипотеза использования пробиотиков при астме и аллергии перспективным направлением? Лейтмотивом исследований с пробиотиками являются доказательства их влияния на иммуномодуляцию. Есть доказательства эффективности пробиотиков in vitro, на животных моделях [56], но индустрия клинических исследований сегодня не успевает за индустрией пробиотиков.

Из-за значительной неоднородности в дизайне исследований, размеров выборки, возраста сбора образцов для изучения микробиоты, методах анализа кишечного микробиома и географического положения в настоящее время нет положительных рекомендаций от научных обществ по использованию пре- или пробиотиков для лечения пищевой аллергии, других аллергических проявлений. Исследования в этой области продолжаются, и некоторые из них показывают возможные преимущества ПБ, которые, по-видимому, практически не имеют риска. Хотя эти исследования предполагают, что использование ПБ может быть многообещающим для профилактики или лечения аллергии, необходимы дополнительные доказательства для определения его эффективности, оптимальной дозировки и штаммов, необходимых для лечения [57].

Cовременные данные не подтверждают пользы рутинного использования ПБ в качестве вмешательства для предотвращения любой формы аллергического заболевания, за исключением группы детей с высоким риском экземы — в соответствии с рекомендацией Всемирной организации по аллергии (World Allergy Organization, WAO) [58].

Оптимальные штаммы, дозы, сроки и продолжительность введения ПБ остаются неизвестными. Тем не менее исследования в этой области продолжаются и позволяют надеяться, что можно прий­ти к лучшему пониманию роли про-, пре- и синбиотиков в профилактике или лечении аллергии и астмы.

Заключение

В ходе реализации крупных проектов, связанных с микробиомом человека (HMP), произошло радикальное изменение представлений о сложных взаимодействиях организма человека и микрофлоры (микробиоты).

Изменения в кишечной микробиоте или наличие определенных патогенных бактерий в легких в раннем возрасте связаны с повышенным риском развития аллергии. Но несмотря на стремительный рост исследований в этом направлении остаются неясными механизмы, с помощью которых ось «кишечник–легкое» формирует врожденной и приобретенный иммунный ответ. Предстоит детально изучить, как на микробиоту легкого воздействует окружающая среда, диета, инфекции ВДП у здоровых и у пациентов с астмой, детализировать влияние на микробиоту противоастматических препаратов (длительно действующих бета-агонистов, длительно действующих антихолинергиков). Необходимо уточнить, какую роль играют антибиотики при респираторной патологии и могут ли антибиотики, применяемые при респираторных инфекциях, восстановить нарушенный баланс микробиоты легких при астме. Пока неясны механизмы, через которые микробный дисбиоз приводит к утяжелению течения астмы. Отношения между микробиомом и иммунитетом слизистой оболочки могут быть двунаправленными, то есть конкретные виды комменсальных бактерий могут играть как защитную, так и патогенную роль в развитии аллергии/астмы. Доклинические исследования показали, что изменение микробиоты может модулировать глобальный иммунный ответ хозяина, тем самым уменьшая сенсибилизацию и аллергическое воспаление. Ряд исследований, выполненных на экспериментальных моделях и в клинических условиях, показывает, что эффективная стратегия профилактики и лечения аллергии/астмы может быть связана с воздействием на микробиоту, модуляцию ее состава. Некоторые авторы приводят убедительные обоснования для использования перорального введения пробиотиков/пребиотиков в качестве дополнительных лекарств при аллергии/астме, но имеющиеся данные в этой области недостаточны, чтобы рекомендовать их в рутинной практике.

Иммунная система слизистых находится в постоянной связи с огромным разнообразием микробов, присутствующих в организме человека. Открытие новых молекулярных механизмов, обеспечивающих связь между хозяином и микробами, дает нам ключ к пониманию роли микробиома в сохранении респираторного здоровья.

Литература

Н. Г. Астафьева* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Д. Ю. Кобзев**, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Гамова*, кандидат медицинских наук
И. А. Перфилова*, кандидат медицинских наук
Е. Н. Удовиченко*, кандидат медицинских наук
Л. В. Скучаева*, кандидат медицинских наук
И. Э. Михайлова*

* ФГБОУ ВО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов
** Лидс Тринити университет, Лидс, Великобритания

Инфекционные заболевания дыхательного тракта у больных с бронхиальной астмой


Для цитирования: Латышева Т.В., Медуницына Е.Н. Инфекционные заболевания дыхательного тракта у больных с бронхиальной астмой. РМЖ. 2007;7:601.

Введение Бронхиальная астма (БА) является одним из распространенных заболеваний бронхолегочной системы. Механизмы развития БА многообразны и реализуются при наличии генетических предпосылок к развитию специфической гиперчувствительности к различным аллергенам и индивидуальных морфологических особенностей дыхательного тракта, сопутствующей патологии и негативного воздействия различных факторов окружающей среды, которые влияют на формирование заболевания на разных этапах развития человека, начиная с раннего детства и в течение всей последующей жизни. Дебют БА или утяжеление ее течения во многом могут быть обусловлены сопутствующими заболеваниями, в том числе эндокринологическими нарушениями, наличием хронических очагов инфекции и др. Нельзя забывать и о том, что в ряде случаев несвоевременность диагностики и лечения БА и сопутствующих заболеваний, как и неадекватное медикаментозное вмешательство, и ятрогения, может приводить к утяжелению БА.

Бронхиальная астма (БА) является одним из распространенных заболеваний бронхолегочной системы. Механизмы развития БА многообразны и реализуются при наличии генетических предпосылок к развитию специфической гиперчувствительности к различным аллергенам и индивидуальных морфологических особенностей дыхательного тракта, сопутствующей патологии и негативного воздействия различных факторов окружающей среды, которые влияют на формирование заболевания на разных этапах развития человека, начиная с раннего детства и в течение всей последующей жизни. Дебют БА или утяжеление ее течения во многом могут быть обусловлены сопутствующими заболеваниями, в том числе эндокринологическими нарушениями, наличием хронических очагов инфекции и др. Нельзя забывать и о том, что в ряде случаев несвоевременность диагностики и лечения БА и сопутствующих заболеваний, как и неадекватное медикаментозное вмешательство, и ятрогения, может приводить к утяжелению БА.
Калейдоскоп различных причин определяет впоследствии тяжесть заболевания, стремительность его течения и прогноз.
Причины развития БА и факторы, влияющие на ее развитие, продолжают активно обсуждаться специалистами в области пульмонологии и аллергологии. Многофакторность развития БА, впрочем, как и множества других заболеваний, требует системного подхода к обследованию пациентов с БА, а также проведения комплексных мероприятий, направленных на ее лечение и профилактику. Все неблагоприятные факторы должны учитываться при оценке тяжести пациента и разработке индивидуальной схемы ведения больного, позволяющей не только купировать симптомы заболевания, но и добиться длительной ремиссии БА и улучшить прогноз заболевания.
Влияние инфекционного
процесса на течение БА
Бронхиальная астма вне зависимости от ее формы может дебютировать или утяжеляться при наличии острых или хронических инфекционно–воспалительных заболеваний органов дыхательного тракта.
В течение последних лет отмечается наростание распространенности инфекционных заболеваний дыхательных путей, что обусловлено большой плотностью населения, неполным охватом вакцинацией и отсутствием должных профилактических мероприятий, неправильным ведением больных с острыми и хроническими заболеваниями и другими причинами. Острые и рецидивирующие инфекции бактериального, вирусного и грибкового происхождения представляют собой большую социальную проблему.
Особую опасность указанные инфекционные заболевания представляют для больных, страдающих БА. Наличие инфекционно–воспалительного процесса в любом отделе дыхательного тракта может утяжелять течение БА, приводя к повышению специфической и неспецифической гиперреактивности бронхов, учащению обострений заболевания и торпидности к проводимой терапии. Отсутствие своевременной санации очагов инфекции является одной из важнейших причин нестабильного состояния пациентов с БА.
В ходе многочисленных исследований было выявлено, что хронический инфекционный процесс в дыхательном тракте нередко приводит к нарушениям как системной, так местной защиты от инфекции, что выражается в снижении активности неспецифического ответа на инфекционный агент, а также клеточного и гуморального звеньев иммунной системы.
Неоднократно проводившиеся исследования функционирования иммунной системы у больных, страдающих хроническим бронхитом, выявили наличие ряда иммунологических отклонений, касающихся количества и функциональной активности Т и В–лимфоцитов: уменьшение количества Т–супрессоров (СД8+), уменьшение абсолютного количества Т–хелперов (СД4+), а также CD19+ клеток; выраженное снижение фагоцитарной активности клеток, снижение продукции интерферона, снижение уровня IgA и IgG.
Значительные изменения также обнаруживаются в состоянии местного иммунитета и неспецифической резистентности к инфекции. В стадии обострения, как и в стадии ремиссии, отмечается снижение количества макрофагов и увеличение количества нейтрофилов в бронхиальном содержимом. При наличии гнойного процесса отмечается выраженное снижение активности фагоцитирующих клеток.
Выявленные нарушения в иммунном статусе являются следствием длительного воспалительного инфекционного процесса, а также неоднократных курсов антибактериальной терапии. При этом степень их выраженности, как правило, возрастает с утяжелением состояния пациента. Наличие иммунологических нарушений, в свою очередь, приводит к снижению эффективности проводимой терапии и прогрессированию заболевания.
При длительном течении инфекционного процесса в условиях персистенции бактериальной или грибковой инфекции высока вероятность сенсибилизации к инфекционным антигенам и последующему развитию аллергического воспаления и соответственно – утяжелению состояния пациента. Это, в свою очередь, приводит к целому ряду изменений, сопровождающихся снижению резистентности к инфекции. Терапия становится менее эффективной и более сложной, развиваются осложнения как самого заболевания, так и осложнения проводимого лечения.
Вирусная инфекция и БА
Основными вирусными возбудителями респираторных заболеваний являются риновирусы (25–40% всех вирусов), коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, реже – респираторно–синцитиальный вирус, аденовирусы, энтеровирусы, реовирусы и пикорнавирусы. Смешанная гриппозно–аденовирусная инфекция регистрируется в 10 –15% случаев во время эпидемии гриппа.
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) могут явиться причиной обострения БА даже в условиях адекватной базисной терапии. Они нередко осложняются формированием вирусно–бактериальных ассоциаций. Микст–инфекция приводит к более тяжелому течению обострений и изменению клинической картины БА. К утяжелению БА при наличии острого вирусного заболевания могут привести осложнения со стороны ЛОР–органов: гаймориты, отиты, фронтиты, синуситы. Особое место среди осложнений занимают гиповентиляционные пневмонии, которые могут формироваться в условиях выраженной бронхиальной обструкции у больных с БА.
В период ОРВИ у пациентов, особенно со среднетяжелой и тяжелой формой БА, возрастает потребность в увеличении дозы и (или) кратности применения противоастматических препаратов. Процесс реконвалесценции у пациентов с БА более затяжной и требует более долгой реабилитации.
Грибковая инфекция и БА
Грибковая инфекция является одной из немаловажных проблем для больных с БА. Высокая распространенность грибковых заболеваний в ряде случаев является следствием нарушения факторов как специфической, так и неспецифической защиты, доступностью антибактериальных препаратов и неадекватностью их применения, ростом заболеваний, требующих длительного применения антибиотиков. Наличие высокой обсемененности грибковой флорой слизистых дыхательного тракта может быть как причиной обострения БА, так и являться следствием применения ингаляционных или системных форм глюкокортикостероидов. Этот факт необходимо учитывать при обследовании пациентов с БА, выборе тактики их лечения и проведении профилактических мероприятий.
Бактериальная инфекция и БА
Наиболее часто инфекционно–воспалительный процесс в области дыхательных путей вызывают: Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella сatarralis, Staph.. aureus, P. aeruginosa, энтеробактерии.
Бактериальная инфекция является одной из основных причин обострений БА. Негативную роль играет не только отсутствие своевременной санации очага инфекции, но и неоднократные необоснованные курсы антибактериальной терапии в анамнезе пациента, которая приводит к формированию устойчивости бактериальной флоры дыхательного тракта к антибактериальной терапии, персистенции инфекционного процесса, снижению системной и местной противоинфекционной защиты, развитию сенсибилизации к инфекционному агенту и впоследствии к утяжелению БА.
Наличие хронического ринита, синусита, тонзиллита, хронического ларинготрахеита, бронхита играет немаловажную роль в дебютировании или утяжелении течения БА. При наличии хронического бронхита персистенция бактериальной инфекции приводит к ухудшению мукоцилиарного клиренса, нарушению нейрогенной регуляции тонуса гладкой мускулатуры бронхов, повреждению эпителия дыхательных путей и повышению сосудистой проницаемости, развитию отека слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции слизи, повышению ее вязкости, клеточной инфильтрации стенки бронхов. Эти изменения приводят к появлению выраженного кашля с отделением мокроты (чаще имеющей вязкий характер), учащению приступов удушья, появлению одышки, слабости, снижению работоспособности.
При развитии сенсибилизации к инфекционному агенту происходит формирование инфекционно–аллергической формы БА, которая имеет, как правило, более тяжелое течение, чем атопическая. Она характеризуется более поздним началом, но при этом быстрее прогрессирует, отличается большой частотой обострений, требует более массивной терапии, а также приводит к более стремительному снижению обратимости бронхиальной обструкции. Необходимость наращивания дозы ингаляционных глюкокортикостероидов при отсутствии своевременной санации приводит к еще более активной колонизации микроорганизмами.
Сочетание БА и хронического бронхита приводит к формированию порочного круга: наличие некомпенсированной БА может утяжелять течение хронического бронхита, а частые обострения бронхита приводят к утяжелению БА. Подобная ситуация влечет за собой формирование осложнений, необратимых изменений в бронхолегочной системе – уменьшению обратимости бронхиальной обструкции, развитию эмфиземы легких и пневмосклероза, нарастанию дыхательной недостаточности, которая может привести к инвалидности и высокому риску летального исхода.
Принципы ведения больных с БА и наличием инфекционно–воспалительных заболеваний органов дыхательного тракта
При обострении БА проводится комплексное обследование, которое направлено на оценку степени тяжести состояния пациента, выявление причин, в том числе инфекционного генеза, которые могли быть провокаторами обострения БА или являться осложнениями БА (бронхит, пневмония, гайморит и пр.).
Лечение обострения БА должно быть основано на стандартах, официально принятых в России для лечения указанной категории пациентов, и подразумевает терапию, направленную на купирование бронхообструктивного синдрома. В период обострения БА в зависимости от тяжести состояния терапия может быть усилена за счет увеличения дозы ингаляционных препаратов, обладающих бронхолитическим и противовоспалительным эффектом, в т.ч. глюкокортикостероидов, может изменяться способ доставки препаратов – ингаляция лекарственных средств может осуществляться посредством использования небулайзера, что в значительной степени облегчает поступление достаточной дозы препарата в нижние отделы дыхательного тракта. В случаях, когда ингаляционное введение препаратов не позволяет добиться полного эффекта в связи с выраженной бронхиальной обструкцией, рекомендовано применение комбинированной ингаляционной терапии и парентерального введения препаратов (бронхолитиков, глюкокортикостероидов).
При обострении бронхита на фоне обострения БА, помимо вышеуказанной терапии, показано проведение медикаментозного лечения с применением антисептиков, антибактериальных препаратов и проведением санационных мероприятий. При наличии бронхиальной гиперсекреции, наличии трахеобронхиальной дискинезии, выраженной вязкости бронхиального секрета необходимо уделять особое внимание обеспечению его адекватной эвакуации, что может быть достигнуто как назначением муколитических и отхаркивающих препаратов, так и проведением санационной бронхоскопии. Антибактериальная терапия корригируется в зависимости от результатов проводимого бактериологического исследования мокроты или лаважной жидкости.
Большой интерес представляет собой возможность применения у пациентов с БА и сопутствующим хроническим бронхитом и другими инфекционными заболеваниями дыхательного тракта иммунотропных препаратов, которые могут положительно повлиять на течение инфекционного воспаления в дыхательном тракте. Иммунотропная терапия может использоваться на разных этапах (как в период обострения, так и в период ремиссии заболевания). Однако необходимо учитывать, что иммунотропные препараты не являются альтернативой основной противоастматической и противоинфекционной терапии, а являются препаратами сопровождения. У больных с длительным анамнезом БА, тяжелым течением заболевания и особенно у пациентов, получающих терапию системными глюкокортикостероидами, отмечается нарушение синтеза иммуноглобулинов и усиление их катаболизма. В связи с чем при купировании обострения у данной категории больных часто используется парентеральная терапия иммуноглобулинами. У пациентов с более легкой формой заболевания используется терапия, направленная на стимуляцию противоинфекционной защиты, в том числе препаратами растительного происхождения, которые являются стимуляторами неспецифической защиты от инфекции и обладают хорошей переносимостью.
Выбор препарата осуществляется в зависимости от характера течения заболевания, индивидуальных особенностей пациента, его возраста и других условий.
В период ремиссии всем больным для профилактики вирусных и бактериальных инфекций возможно назначение поликомпонентных вакцин, бактериальных лизатов, позволяющих усилить специфический ответ на инфекционный агент, адаптогенов, препаратов растительного происхождения.
В период ремиссии заболевания пациентам, имеющим атопическую составляющую в генезе БА, показано проведение аллерген–специфической иммунотерапии (АСИТ), направленной на снижение гиперчувствительности к причинно–значимому аллергену. Применение АСИТ позволяет добиться удлинения периодов ремиссии и соответственно снизить лекарственную нагрузку, уменьшить риск формирования осложнений (в том числе бактериального характера), оптимизировать прогноз заболевания.
Обучение пациентов подразумевает разъяснительную работу с больными о необходимости соблюдения профилактических мероприятий, направленных на прекращение воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды и снижение частоты обострений заболевания (отказ от курения, прекращение воздействия профессиональных раздражителей, улучшение жилищно–бытовых условий); о методах лечения заболевания и важности проведения адекватной терапии, а также о приемах самоконтроля. Особое внимание должно быть уделено противоинфекционной защите, которая подразумевает предотвращение инфицирования пациента и обострения хронических очагов инфекции. Пациенту необходимо разъяснять необходимость воздерживаться от контакта с инфицированными больными, своевременно проводить вакцинацию от бактериальных и вирусных инфекций, использовать препараты, стимулирующие неспецифический ответ на инфекцию. Для пациентов со среднетяжелой и тяжелой формой БА особенно важна профилактика грибковой инфекции, которая нередко сопутствует ингаляционному и системному применению системных глюкокортикостероидных препаратов.
Заключение
Инфекционно–воспалительные заболевания органов дыхательного тракта самым негативным образом сказываются на течении БА. Бактериальная, вирусная, грибковая или микст–инфекция не только утяжеляют течение БА в связи с присоединением инфекционно–обусловленного воспалительного процесса, но и в некоторых случаях вмешиваются в этиопатогенез самого заболевания в случае формирования сенсибилизации к инфекционному агенту, что, в свою очередь, утяжеляет течение БА.
Подходы к обследованию и выбору тактики ведения пациентов с БА и наличием сопутствующего очага инфекции, локализующегося в области верхних и нижних отделов дыхательных путей, должны носить комплексный характер. Обследование указанной группы пациентов должно подразумевать определение роли инфекционного компонента как в развитии обострения БА, так и в патогенезе заболевания.
При проведении лечения важным представляется выбор противоинфекционных лекарственных средств и формы их применения. При выборе антибактериальных и противогрибковых препаратов необходимо учитывать характер и локализацию инфекционного поражения, результаты лабораторного обследования (прежде всего бактериологических исследований), анамнез пациента, тяжесть течения БА и наличие сопутствующей патологии.
Особое внимание у больных с БА должно уделяться профилактике инфекционных заболеваний органов дыхательного тракта. Это целый комплекс мероприятий, который подразумевает в том числе проведение вакцинации, применение профилактических санационных мероприятий (особенно у пациентов, получающих ингаляционные и системные глюкокортикостероиды). Все перечисленные меры позволяют уменьшить частоту применения антибактериальных препаратов, а значит, избежать их иммуносупрессивного действия, появления устойчивых штаммов, дисбиоза слизистых и развития других осложнений, и тем самым улучшить прогноз БА.


Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Распространенность атипичной микрофлоры среди пациентов с бронхообструктивными заболеваниями


Для цитирования: Жукова О.В., Конышкина Т.М., Костарева Т.Ю. и др. Распространенность атипичной микрофлоры среди пациентов с бронхообструктивными заболеваниями. РМЖ. Медицинское обозрение. 2015;23(4):242.

Бронхит – широко распространенное заболевание респираторного тракта у детей. Бронхит может иметь как острое, так и хроническое течение. Острым бронхитом (J20.0–J20.9) называется острое воспаление слизистой оболочки бронхов без признаков поражения легочной ткани. Зачастую острый (простой) бронхит (J20) развивается на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), которая у определенной части больных является самостоятельной причиной болезни [1–3]. Среди вирусных возбудителей наиболее распространенными являются грипп, парагрипп, адено-, респираторно-синцитиальный, корона- и рино-, ECHO- и Коксаки вирусы, а среди бактериальных возбудителей – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis [4].

В том случае, когда бронхит у детей протекает с бронхообструктивным синдромом (БОС), имеет место острый обструктивный бронхит (ООБ) (J20.0). БОС проявляется экспираторной одышкой, шумным свистящим дыханием, рассеянными сухими и разнокалиберными влажными хрипами в легких [5].

Процессы, лежащие в основе возникновения и развития рецидивирующего обструктивного бронхита (РОБ), очень сложны. Большое значение в развитии этого заболевания придается вирусам и микробам. Инфекционные агенты, воздействуя на тканевые структуры бронхов у детей раннего возраста, способствуют развитию хронического воспаления [6, 7]. Данные процессы приводят в свою очередь к прогрессированию воспаления и развитию очага хронического воспаления в бронхах [8–14].

Внутриклеточные возбудители, такие как хламидии, микоплазмы, могут провоцировать начало бронхообструктивного заболевания, а своевременно непролеченные инфекции могут привести к хронизации заболевания и развитию тяжелых осложнений [15–19].

В ходе исследований, проведенных в Великобритании и США [20, 21], было выявлено значительное возрастание числа стероидозависимых форм бронхиальной астмы (БА) у больных, инфицированных Chlamydia (С.) pneumoniaе, по сравнению с неинфицированными. После специфической антибактериальной терапии среди таких пациентов наблюдались снижение зависимости от гормональной терапии и, в целом, улучшение течения заболевания [22–25]. A. Cunningham et al. [26] установили, что у детей с частыми обострениями БА (>4 в год) уровень секреторного иммуноглобулина (Ig) класса А к C. pneumoniae был почти в 7 раз выше, чем у детей с редкими обострениями. Исследования О.В. Зайцевой свидетельствуют о том, что атипичные возбудители способствуют рецидивированию и прогрессированию заболевания [27–31]. Усиление симптомов БА может быть также связано с синергизмом инфекционного и аллергического воспаления [32–40]. Многие исследователи считают, что лечение антибиотиками макролидного ряда приводит к уменьшению тяжести течения БА [41–43].

Лечение ООБ и РОБ должно быть этиологическим и патогенетическим. Бронхиальная обструкция у детей связана с развитием воспалительного отека и гиперсекрецией вязкой слизи. Поэтому с целью проведения патогенетической и симптоматической терапии БОС применяются противовоспалительные, бронхолитические и муколитические препараты. Необходимо, чтобы лечение было направлено на устранение причины, обусловившей развитие бронхообструкции. По словам О.В. Зайцевой, наиболее сложным с точки зрения как диагностики, так и терапии в настоящее время представляется лечение рецидивирующих бронхообструктивных заболеваний, ассоциированных с атипичными возбудителями респираторных инфекций (Mycoplasma (М.) pneumoniae, С. pneumoniae и др.), что связано с их способностью к персистенции и неблагоприятным иммунотропным действиям [44].

В последние годы проведено значительное количество исследований по изучению влияния атипичных возбудителей респираторных инфекций на формирование РОБ [45–48]. К атипичным относятся микроорганизмы рода Chlamydiaceae, Mycoplasma (в т. ч. Ureaplasma urealyticum), Legionellen, Protozoo, которые часто становятся этиологической причиной бактериальных респираторных инфекций [49–53].

Типичными формами респираторных микоплазмоза и хламидиоза являются пневмонии [54]. Описаны и клинические формы микоплазмоза и хламидиоза в виде ООБ и РОБ [55]. Хламидии и микоплазмы способствуют развитию бронхообструкции [56, 57]. По данным Н.М. Назаренко и соавт. (2001), инфицированность M. pneumoniae выявляется у 85% детей с РОБ [58, 59]. По данным В.А. Платоновой и соавт., антитела к хламидиям обнаруживаются у 53% детей с РОБ [60]. Довольно часто у больных, страдающих обструктивными бронхитами, БА, выявляется микст-инфекция (хламидийная и микоплазменная) [61–63].

Этиологическое значение атипичных инфекций в развитии БА подтверждается наличием специфических IgE-антител к M. pneumoniae и C. рneumoniae [64–67]. Атипичные инфекции способствуют формированию гиперреактивности бронхов, замедлению клиренса дыхательных путей [68–71]. В свою очередь это приводит к повышению способности микроорганизмов проникать в ткани, формированию затяжного и хронического течения инфекционных процессов, таких как РОБ и БА [72–74].

Цель данного исследования: анализ распространенности атипичных инфекций среди пациентов с ООБ и РОБ в Нижегородской области (РФ).

Материалы и методы

Материалами для исследования служили медицинская документация (истории болезни больных ООБ и РОБ).

Ретроспективное исследование проводили путем выкопировки данных из 796 историй болезни пациентов с ООБ и РОБ в специально разработанные карты с последующим анализом структуры диагностических мероприятий по определению наличия сопутствующей атипичной инфекции. Исследование проводили с 2008 по 2011 г. в стационарах медицинских организаций Нижнего Новгорода. В исследование были включены все истории болезней пациентов с диагнозами ООБ и РОБ, госпитализированных в указанный период, которым был проведен анализ, определяющий атипичную микрофлору.

Результаты и их обсуждение


В проанализированном периоде при госпитализации был выполнен иммуноферментный анализ (ИФА) по определению антител к атипичной микрофлоре (С. pneumoniaе, M. pneumoniaе, M. hominis) у пациентов (n=796), госпитализированных в период с 2008 по 2011 г. по поводу лечения ООБ/РОБ.

IgА к хламидиям и/или микоплазмам были обнаружены у 32,2% обследованных пациентов (n=256).

Диагноз ООБ фиксировался впервые у 59,3% госпитализированных больных (n=472), рецидив обструктивного бронхита был отмечен у 40,7% (n=324). Угроза развития БА была отмечена у 5,9% пациентов (n=47), из них при ООБ – у 1,3% (n=6), при РОБ – у 12,7% (n=41). Явное увеличение риска развития БА отмечается среди пациентов с наличием антител к атипичной микрофлоре (табл. 1).

Наибольшее количество случаев, когда фиксировалась угроза развития БА, приходится на пациентов, госпитализированных с повторными приступами обструкции. Количество атипичных инфекций у пациентов с РОБ по сравнению с количеством таковых у пациентов с ООБ практически в 3 раза выше. Угроза развития БА у пациентов с РОБ на фоне атипичной инфекции в 11,5 раза выше, чем у пациентов с ООБ.


В ходе ретроспективного анализа историй болезни пациентов с ООБ и РОБ было определено, что наибольшую распространенность имеет С. pneumoniaе – 45,3% (рис. 1). Смешанные инфекции встречались значительно реже.

Структура пациентов, госпитализированных по поводу ООБ или РОБ, с учетом характеристики их состояния включала 12,4% пациентов с тяжелой степенью ООБ или РОБ; 36,7% приходилось на пациентов со средней степенью тяжести ООБ, без приступов БОС в анамнезе, но имеющих сопутствующие заболевания органов дыхания; 32,52% составили пациенты со средней степенью тяжести, имеющие вялотекущий характер заболевания и 18,38% – пациенты со средней степенью тяжести, с сопутствующими заболеваниями органов дыхания (табл. 2).


Таким образом, у 50,9% госпитализированных с ООБ и РОБ, характеризующихся вялотекущим течением заболевания и имеющих в анамнезе приступы обструкции (32,52% – пациенты без сопутствующих заболеваний органов дыхания, 18,38% – пациенты, имеющие сопутствующие заболевания органов дыхания), необходимо выполнение ИФА по определению титра антител к атипичным микроорганизмам. У пациентов данной группы распространенность атипичных инфекций составляет 59,5 и 55,4% соответственно. Распространенность атипичной микрофлоры при расчете на всех пациентов с ООБ и РОБ составляет 32,2%, среди пациентов с тяжелой степенью обструктивного бронхита – 8%.

Заключение

При анализе литературных данных было выявлено, что в настоящее время высока роль микробно-вирусных ассоциаций в провоцировании бронхообструкции. Распространенность атипичных инфекций среди пациентов с ООБ и РОБ в Нижегородской области составляет 32,2%. При этом доля атипичных инфекций в структуре ООБ составляет 13,8%, а в структуре РОБ – 59%. Гиподиагностика атипичной микрофлоры, нерациональная фармакотерапия при ООБ приводят к рецидивированию заболевания. При несвоевременном выявлении и нерациональном лечении атипичных инфекций у пациентов с ООБ или РОБ возможно широкое распространение данных инфекций. Поэтому целесообразно проводить анализ по определению атипичной природы возбудителя у всех пациентов с рецидивами бронхообструкции.


Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Читайте также: