Показания, подготовка к реконструкции медиальной бедренно-надколенниковой связки

Обновлено: 30.09.2022

Категории МКБ: Другие внутренние поражения колена (M23.8), Привычный вывих надколенника (M22.0), Травма нескольких структур коленного сустава (S83.7), Хроническая нестабильность коленного сустава (M23.5)

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» февраля 2019 года
Протокол №54

Название протокола: Восстановление медиального удерживателя надколенника

Код(ы) МКБ-10:

Код Название
М 23.5 Хроническая нестабильность коленного сустава
S 83.7 Травма нескольких структур коленного сустава
М 23.8 Другие внутренние поражения колена
М 22.0 Привычный вывих надколенника

Дата разработки протокола: 2018 года.

Сокращения, используемые в протоколе:

МРТ магниторезонансная томография
УЗИ ультразвуковое исследование
ЭКГ электрокардиограмма

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды.

Категория пациентов: взрослые.


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной


13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Клиническая классификация

Повреждение связочной структуры – это разрыв волокон связки, ограниченный ее пределами (связка и ее прикрепление к кости). Выделяют три степени повреждения [1]:

  • I степень – разрыв минимального числа волокон связки с локальной болезненностью, но без нарушения стабильности;
  • II степень – разрыв большего числа волокон связки, протекающий более болезненно, с выраженной реакцией сустава, снижением его функции, но также без нарушения стабильности;
  • III степень – полный разрыв связки с нарушением стабильности сустава.

При III степени повреждения выделяют в свою очередь, 3 степени выраженности нестабильности, проявляющейся при исследовании сустава при помощи тестов и обозначаемой (+).

  • 1 (+) – суставные поверхности расходятся не более 5 мм;
  • 2 (++) – расхождение составляет от 5 до 10 мм;
  • 3 (+++) – расхождение превышает 10 мм.

Повреждение медиального удерживателя надколенника сопровождается наружной нестабильностью надколенника, которая в свою очередь делится на острую – возникшую сразу после травмы и хроническую – возникающую периодически в отдаленном периоде травмы коленного сустава.

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: восстановление стабильности надколенника.
Каждый эпизод нестабильности коленного сустава приводит к изменениям питания хряща коленного сустава, при необратимости которых развивается остеоартроз коленного сустава.

Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству:

Показания к процедуре/вмешательству: повреждения медиального удерживателя, сопровождающиеся нестабильностью надколенника.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
Абсолютные противопоказания:

  • тяжелое состояние пациента;
  • декомпенсация хронических заболеваний;
  • воспалительные поражения кожи в области вмешательства.
  • хроническая нестабильность надколенника с выраженными дегенеративными изменениями со стороны хряща (остеоартроз коленного сустава 2 степени и выше);
  • низкая физическая активность пациента;
  • выраженная сосудистая патология на повреждѐнной конечности;
  • отказ от следования рекомендациям послеоперационному протоколу.

(отдельно перечислить основные (обязательные) и дополнительные обследования:

Основные диагностические мероприятия: нет.
Дополнительные диагностические мероприятия:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • определение группы крови и резус-фактора;
  • коагулограмма;
  • биохимический анализ крови;
  • кровь на вирус иммунодефицита человека;
  • кровь на реакцию Вассермана;
  • определение сахара в крови;
  • кровь на HbsAg, Anti-HCV;
  • ЭКГ;
  • рентгенологическое обследование травмированного коленного сустава в 2-х проекциях;
  • УЗИ коленного сустава;
  • МРТ коленного сустава (при отсутствии результатов МРТ);
  • консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии с указанием необходимых дополнительных исследований и схем лечения.

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму

: согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.

Требования к оснащению: согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06 июня 2011 года № 352 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих травматологическую и ортопедическую помощь».

Техническое оснащение:

  • артроскопическая стойка;
  • набор инструментов для артроскопии коленного сустава;
  • набор инструментов для восстановления медиального удерживателя;
  • установочный инструмент для расходных материалов;
  • устройство для вапоризации сустава, силовой инструмент;
  • расходный материал (фиксаторы).
  • подготовка перед операцией кожных покровов;
  • очистительная клизма накануне вечером и утром в день операции;
  • препарат для премедикации накануне вечером и утром в день операции;
  • антикоагулянты накануне вечером.
  • периоперационная антибиотикопрофилактика за 10-15 минут внутривенно во время наркоза либо за 40-60 минут до операции внутримышечно, с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов.
  • как правило, вмешательство проводится под артериальным турникетом;
  • первым этапом выполняется диагностическая артроскопия сустава, устанавливается характер поражения медиального удерживателя, сопутствующие проблемы с менисками, хрящом. При пластике медиального удерживателя выполняется замещение поврежденной связки аутотрансплантатом.
  • при помощи специального инструмента в области «гусиной лапки» выполняется забор аутотрансплантата сухожилия подколенной мышцы (полусухожильная или нежная).
  • далее выполняется 2 разреза: один по медиальному краю надколенника, второй в проекции медиального мыщелка бедра. По медиальному краю устанавливаются два якорных фиксатора (расходный материал). Аутотрансплантат фиксируется на эти якоря, свободные концы проводится под кожей, и помещается в сформированный канал в медиальном мыщелке бедра. Фиксация на бедре при помощи биокомпозитного винта (расходный материал).
  • купирование болевого синдрома;
  • восстановление функции коленного сустава;
  • восстановление трудовой и спортивной деятельности.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
    1. 1. «Травматология и ортопедия», под ред. Н.В. Корнилова, Г.Э. Грязнухина, С-П. - «Гиппократ», 2006. – Т.3. – С. 284-312. 2. Зубарев А.Р., Неменова Н.А. Ультразвуковая диагностика опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей. – М., 2006. 3. Friemert B. , Oberländer Y., Schwarz W. Diagnosis of chondral lesions of the knee joint can MRI replace arthroscopy? // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2003. - №8. - Р. 56-75. 4. Kim Y., Ihn J., Park S. An arthroscopic analysis of lateral meniscal variants and a comparison with MRI findings // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2006. - №14. - Р. 20-26. 5. Ververidis A., Verettas D., Kazakos K. Meniscal bucket handle tears: a retrospective study of arthroscopy and the relation to MRI // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. – 2006. - №14. - Р. 343-349.

    Информация

    ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

    Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

    1. Раймагамбетов Ерик Канатович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №5 РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии» МЗ РК, старший научный сотрудник отдела ортопедии РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии» МЗ РК, травматолог-ортопед высшей категории.
    2. Корганбекова Гульжанат Сансызбаевна – врач ординатор отделения ортопедии №5 РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии» МЗ РК, старший научный сотрудник отдела ортопедии РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии» МЗ РК, кандидат медицинских наук, травматолог-ортопед высшей категории.
    3. Рымбаев Дархан Рымханович – врач ординатор отделения взрослой ортопедии КГП «Областной центр травматологии и ортопедии им. профессора Х.Ж. Макажанова».
    4. Ахметжанова Гульмира Окимбековна – клинический фармаколог РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».


    Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

    Рецензент:
    Жадыгеров Дан Булатович - заведующий отделением ортопедии корпоративного фонда «UMC» «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», MBA.

    Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/лечения с более высоким уровнем доказательности.

    Вывих надколенника

    Вывих надколенника - это патологическое состояние коленной чашечки, при котором происходит ее смещение по отношению к дистальной части бедренной кости, сопровождающееся неприятными и болезненными ощущениями, нарушением опорности и ограничением движений в коленном суставе [1].

    Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем


    Автоматизация клиники: быстро и недорого!

    - Подключено 300 клиник из 4 стран

    - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


    Автоматизация клиники: быстро и недорого!

    • Подключено 300 клиник из 4 стран
    • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

    Мне интересно! Свяжитесь со мной


    13-15 октября, Алматы, "Атакент"

    600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
    Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

    Классификация

    Вывих надколенника происходит преимущественно в латеральном направлении из-за внутренней ротацин бедренной кости человека по сравнению с другими приматами. Хотя описаны медиальные, верхние, нижние, вращательные, внутрисуставные и разнонаправленные вывихи, они редки [8].


    Для классификации вывиха надколенника предложено множество систем, основанных, главным образом, на симптомах или этиологии [9].


    Наиболее удобна для клинического применения классификация, основанная на анамнезе, анатомии надколенно-бедренного сустава и результатах обследования [10].

    Этиология и патогенез

    Как известно, основа стабильности пателло-феморального сочленения при сгибании в коленном суставе - это анатомия и конгруэнтность дистального конца бедренной кости и надколенника. При разогнутом же коленном суставе, а также в пределах 0-30 градусов сгибания большая роль в статической стабилизации надколенника от латерального смещения на сегодняшний день отводится медиальной пателло-феморальной связке (MPFL). В то же время динамическая стабильность обеспечивается в основном за счет косых волокон медиальной головки четырехглавой мышцы бедра (VMO), что дает потенциал для применения консервативных методов лечения, основанных на восстановлении мышечного тонуса и динамического баланса пателло-феморального сочленения.

    Первичный острый вывих надколенника - это вывих надколенника, полученный либо в результате прямой травмы, чаще спортивной, либо вследствие непрямого механизма. При вывихе может происходить откалывание различных по величине остеохондральных фрагментов, что не всегда диагностируются на рентгенограммах.

    В работах различных авторов точки зрения на причины вывиха расходятся. В подавляющем большинстве случаев имеет место непрямой механизм. Для возникновения вывиха необходима ситуация, когда стопа фиксирована, коленный сустав находится в небольшом сгибании и происходит внутренняя ротация бедра. Однако при этом должны также быть и анатомические предпосылки - определенные особенности строения разгибательного аппарата коленного сустава и сочленяющихся с надколенником поверхностей. Основой острого первичного вывиха является прямая спортивная травма.

    Чаще вывих надколенника происходит у женщин. Это связано с анатомическими особенностями, в частности с более широким углом Q вследствие большей ширины таза. В норме угол Q у мужчин составляет 12°- 15°. У женщин же нормальные значения угла Q варьируются от 15° до 20°.

    Большие значения этого угла (особенно свыше 25°) являются важным фактором в формировании патогенеза нестабильности надколенника.

    Влияние мягкотканых структур на пространственное ориентирование надколенника в процессе его движения: при сгибании коленного сустава меньше 30° надколенник выходит за пределы костного стабилизатора бедренной вырезки и становится более зависимым от мягкотканых ограничительных (стабилизирующих) структур. Такими структурами являются внутренняя косая мышца, retinaculum patella (медиальная и латеральная головки четырехглавой мышцы бедра), пателлотибиальные медиальная и латеральная связки, илиотибиальный тракт, медиальная пателломенисковая связка и медиальная пателло-феморальная связка. MPFL обеспечивает примерно 60% сил, противодействующих наружному смещению, в то время как остальные удерживатели медиальной части надколенника дают вместе около 20% противодействия.

    Сразу несколько анатомических особенностей частично объясняет теория Фридланда. Он выдвинул предположение, что в процессе внутриутробного развития плода бедро недостаточно ротируется внутрь, таким образом медиальный мыщелок бедра становится обращен больше кпереди. Дистальная часть прикрепления прямой мышцы бедра соответственно сильнее смещена кнаружи, следовательно, напряжение этой мышцы способствует тяге, которая усиливает вальгусную деформацию. Надколенник оказывает отводящее давление на наружный мыщелок бедра и вызывает с течением времени его гипотрофию.

    Эпидемиология

    Заболеваемость вывихом надколенника является самой высокой у молодых активных лиц, а диапазон заболеваемости колеблется от 5,8 до 77,8 на 100 000 населения [2, 3].

    Острый вывих надколенника составляет около 3% всех травм колена и является второй по частоте причиной посттравматического гемартроза. Это может быть результатом прямой или непрямой травмы колена без явной нестабильности надколенника или, чаще всего, с основными предрасполагающими факторами нестабильности.

    70% случаев первичного острого вывиха надколенника происходят у пациентов моложе 20 лет. Суммарная частота составляет около 29 случаев на 100 000 взрослого населения.

    Заболеваемость уменьшается с возрастом: в возрасте с 20 до 30 лет этот показатель составляет около 20%, в интервале с 30 до 40 дет - 5%, в промежутке с 50 до 60 лет - 3,5%. Половина пациентов - женщины, у 20% из них наблюдается повторный вывих надколенника [4].

    Впервые вывих надколенника обычно возникает в результате спортивной травмы преимущественно у людей моложе 25 лет. 66% пациентов с вывихом надколенника имеют высокий уровень физической активности [5].

    Тем не менее, вывих надколенника может произойти в обычной повседневной жизни при невысоком уровне физической активности (примерно в 21% случаев). [6]

    Вывих надколенника наиболее часто наблюдается среди пациентов в возрасте 10-17 лет, распространенность его составляет от 5 до 50 случаев на 100 тыс. населения в год. Несмотря на совершенствующиеся методы консервативного и хирургического лечения, рецидивы после первичного вывиха надколенника встречаются в 10-40 % случаев. Консервативные методы лечения латеральной нестабильности надколенника имеют различную эффективность, однако, по данным большинства авторов, редко удается получить хорошие и отличные результаты у более чем 50 % пациентов [7].

    Клиническая картина

    Cимптомы, течение

    Пациент с полным острым вывихом надколенника практически всегда отмечает появление деформации и предъявляет соответствующие жалобы при обращении за медицинской помощью.


    Иногда при попытках осуществить движения в коленном суставе самостоятельно или с чьей-либо помощью происходит вправление надколенника. При сборе анамнеза пациент может сказать, что он «вывихнул колено», когда фактически произошёл вывих надколенника. Смещение может возникнуть в результате физической активности, прямой травмы или, при обычном движения в коленном суставе.


    При первичном осмотре пациента видна деформация и отёк области коленного сустава, и клиническое тестирование может быть затруднено. В связи с этим клиническая диагностика сопутствующих повреждений коленного сустава, таких, как разрыв крестообразной связки или мениска, также затруднена. Ограниченный диапазон движений в коленном суставе при вывихе надколенника обусловлен болевым синдромом и отеком мягких тканей данной области.


    При осмотре коленного сустава врач должен оценить состояние медиального отдела и связок, удерживающих надколенник в положении разгибания голени, провести тесты на состоятельность крестообразных связок и оценить болезненность в проекции суставной щели. При пальпации коленного сустава определяется болезненность в медиальном отделе последнего, пациент испытывает опасения при попытке смещения надколенника кнаружи. Также, в медиальном отделе сустава, в области внутренней порции четырехглавой мышцы бедра (VMO) может быть выявлен отек.


    Сгибание и разгибание в коленном суставе могут быть ограничены из-за боли, но, если возможно несколько согнуть колено, может возникнуть ощущение бокового смещения надколенника по сравнению с контралатеральным, неповрежденным коленным суставом. Латеральный отдел коленного сустава нередко при пальпации болезненный. Врач должен также проверить и оценить весь диапазон движений в суставе. У пожилых пациентов при вывихе надколенника может происходить разрыв сухожилия четырехглавой мышцы проксимальнее надколенника, что приводит к сильному ограничению активного разгибания голени и дефекту мягких тканей в данной области, который трудно обнаружить при наличии гематомы. Пациенту следует порекомендовать сделать движение прямой ногой вперёд, и, если это невозможно, необходимо проверить активное разгибание. При возможности пациент должен быть осмотрен также и стоя для определения оси нижних конечностей, оценки варусной или вальгусной деформации [11].

    Диагностика

    Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

    2) Анамнестических данных (прямая или непрямая травма коленного сустава, резкое сгибание в коленном суставе в быту, при падении, во время танца или занятий спортом)

    3) Инструментального обследования (рентгенограммы, МРТ, КТ и УЗИ)

    Вывих надколенника обычно проходит спонтанно. У 80% пациентов возможно самопроизвольное или самостоятельное вправление вывиха надколенника, остальным пациентам требуется специализированная врачебная помощь (консервативное или оперативное лечение). Пациент с вывихом надколенника испытывает сильную боль, отмечается деформация области коленного сустава за счет смещения надколенника, ограничение движений в суставе и нарушение опорности нижней конечности.

    Пациенты, у которых вывих самопроизвольно вправился, могут предъявить жалобы на боль в переднем отделе коленного сустава, отек коленного сустав и ограничение движений [12].

    Вывих надколенника диагностируются на основании жалоб, анамнеза и клинического обследования. Для оценки нестабильности надколенника описаны различные клинические тесты (Fairbanks тест, Bassett's тест) [13, 14]. Физикальное обследование занимает первостепенное значение в диагностике вывиха надколенника, однако, в настоящее время нет данных, подтверждающих использование конкретного теста. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить целесообразность использования тестов при оценке нестабильности в пателло-феморальном сочленении [15].

    • Всем пациентам с подозрением на вывих надколенника рекомендуется проведение Fairbanks теста для подтверждения диагноза [16].

    Комментарии. Fairbanks тест (Moving Patellar Apprehension Test - тест предчувствия) проводится в положении лежа пациента на спине при сгибании под углом 20° в коленном суставе. Пальпируется внутренний край надколенника и проводится попытка смещения надколенника латерально. Пациент рефлекторно напрягает четырехглавую мышцу для предотвращения вывиха надколенника.


    Рис. 4. Схема выполнения Fairbanks теста

    • Всем пациентам с подозрением на вывих надколенника рекомендуется проведение Bassett's теста для подтверждения диагноза [14].

    Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2)
    Комментарии. Bassett's тест - признак повреждения MPFL - болезненность при пальпации над медиальным надмыщелком бедренной кости в месте прикрепления MPFL [17].

    Лабораторные диагностические исследования для постановки или уточнения диагноза «Вывиха надколенника» не имеют ценности.

    Рентгенография, МРТ, КТ и УЗИ имеют свои преимущества и недостатки в инструментальной диагностике первого эпизода вывиха надколенника. Ни один из них не обладает чувствительностью и специфичностью, которые можно рекомендовать в качестве единственного визуального исследования.

    • Рекомендуется всем пациентам выполнение рентгенографии коленного сустава в двух проекциях для исключения костно-травматической патологии [18].

    Комментарии: Определяется наличие видимого остеохондрального перелома, внутрисуставного тела. Выполняются: прямая и боковая проекции всем пациентам. Дополнительно необходимо выполнить аксиальную проекцию при сгибании коленного сустава под углом 20 ° или проекцию Merchant (под углом сгибания голени 45°). Пациентам с острым вывихом не всегда можно выполнить аксиальную проекцию, или проекцию Merchant из-за боли в коленном суставе. В этом случае, необходимо выполнить рентгенограммы в прямой и боковой проекциях [19].

    Лечение пациентов с острым травматическим латеральным вывихом надколенника. Применение препарата Ксарелто для профилактики венозных тромбоэмболий

    Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

    Лечение пациентов с острым травматическим латеральным вывихом надколенника. Применение препарата Ксарелто для профилактики венозных тромбоэмболий

    А.П. АФАНАСЬЕВ, к.м.н., А.В. КОРОЛЕВ, д.м.н., профессор, Д.О. ГЕРАСИМОВ, С.Ю. АКСЕНОВ, М.М. ХАСАНШИН, Д.О. ИЛЬИН, к.м.н., Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии, Российский университет дружбы народов


    В статье представлены результаты анализа лечения пациентов с острым латеральным травматическим вывихом надколенника и профилактики тромбоэмболических осложнений. Проведены исследования, посвященные сравнению консервативного и оперативного лечения пациентов с острым латеральным вывихом надколенника и сравнению различных препаратов, применяемых для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. Полученные данные указывают на отличные результаты применения хирургической тактики в остром периоде травмы и высокую эффективность пероральных препаратов для профилактики тромбоэмболических осложнений.

    Повреждения элементов коленного сустава (костей, связок, менисков, синовиальных сумок, хрящей и др.) занимают одно из первых мест среди поражений опорно-двигательного аппарата. По данным ряда авторов, на них приходится от 4,9% до 9,8% всех травм опорно-двигательной системы и до 50% - среди повреждений всех суставов. Среди травм самого коленного сустава от 43% до 80% случаев приходится на повреждения его капсульно-связочного аппарата [1].

    Вывих надколенника составляет от 0,3% до 11,8% среди всех внутренних повреждений коленного сустава [2]. Одним из наиболее частых повреждений связочного аппарата коленного сустава, после разрыва передней крестообразной связки, является вывих надколенника, частота выявления пателлярного вывиха достигает 35% [4], что обусловливает развитие нестабильности коленного сустава и, как следствие, ведет к появлению и прогрессированию тяжелых дегенеративных изменений в суставе.

    Во всем мире роль артроскопических методов лечения и диагностики повреждений коленного сустава значительно выросла, однако преобладала и преобладает консервативная тактика лечения острых вывихов надколенника (аспирация крови из сустава, иммобилизация, физиотерапия), которая дает хорошие результаты лечения в 47-85% наблюдений, но сопровождается развитием привычного вывиха надколенника в 13-52% наблюдений, что часто является следствием постановки неправильного диагноза и лечением гемартроза, а не вывиха надколенника [3, 9, 10].

    На сегодняшний день наиболее радикальным и полноценным способом лечения вывихов надколенника является оперативное вмешательство, которое применятся при остром вывихе надколенника, но чаще хирургическое лечение выполняется при формировании уже рецидивной формы пателлярной нестабильности.

    Венозная тромбоэмболия является наиболее частой причиной заболеваемости и смертности во всем мире, особенно при применении длительной иммобилизации нижних конечностей у травматологических пациентов или при выполнении хирургического пособия в условиях ишемии нижних конечностей [5]. В настоящее время на Российском рынке представлены несколько пероральных антикоагулянтов, одним из которых является первый пероральный ингибитор Ха фактора – Ривароксабан (Ксарелто) [6]. Эффективность данного препарата была доказана в различных исследованиях и превосходила стандартную терапию (эноксапарин) в клинических исследованиях RECORD 14 14.

    Таким образом, существует много разногласий по установлению показаний к оперативному лечению при повреждениях коленного сустава и по выбору хирургической тактики, и проведению тромбопрофилактики [8] в период лечения пациентов с острым латеральным травматическим вывихом надколенника.

    Материалы и методы

    Настоящая работа выполнена по результатам лечения 100 пациентов, проходивших лечение в период с 2007 по 2011 годы по поводу острых латеральных вывихов надколенника. В соответствии с целью исследования пациенты были разделены на группы: пациенты, получавшие консервативное лечение (I группа - 40 пациентов) и пациенты, получавшие артроскопическое оперативное лечение (II группа - 60 пациентов). Всем пациентам, как после оперативного, так и консервативного лечения проводилась тромбопрофилактика пероральным препаратом ривароксабан (Ксарелто) и инъекционным препаратом надропарин (Фраксипарин).

    В обязательном порядке, перед оперативным или консервативным лечением, как и после лечения, через 3 и 6 недель, пациентам выполнялось УЗДГ вен нижних конечностей. В качестве тромбопрофилактики после оперативного лечения мы применяли Ксарелто 10 мг – 1 раз в день и Фраксипарин 0.3 мл подкожно – 1 раз в день (2 группы пациентов, по 30 человек в каждой) в течение 10 дней, а в период консервативного лечения (иммобилизация в туторе) ривароксабан 10 мг и Фраксипарин 0,3 мл п/к (2 группы пациентов, по 20 человек в каждой) на все время иммобилизации – 3 недели. При использовании препарата ривароксабан у данных пациентов, нами не было получено ни одного серьезного кровотечения, также не было выявлено признаков венозной тромбоэмболии как за время пребывания в стационаре, так и на контрольных осмотрах. Учитывая пероральный прием Ксарелто, данный препарат воспринимался пациентами значительно лучше по сравнению с подкожными инъекциями препарата Фраксипарин.

    Хирургическое лечение

    Артроскопическую ревизию коленного сустава проводили по стандартному протоколу, позволяющему документировать находки в форме фото и видеоизображения и описывать их в стандартизованном протоколе операций. Пальпаторной и визуальной оценке подвергались синовиальная оболочка, хрящевые поверхности, мениски, передняя, задняя крестообразные, внутренняя боковая связки. Все особенности оперативных вмешательств документировали: цифровая фотодокументация, DVD документация, в стандартном протоколе операции.

    Преимущественным методом анестезиологического пособия была спинальная анестезия. Реже пациенты предпочитали общую анестезию (наркоз эндотрахеальный или с использованием ларингеальной маски). Антибиотикопрофилактику в виде внутривенного введения цефалоспоринов 1 поколения (Цефазолин) использовали всегда за 30 минут до наложения пневматического турникета, за исключением случаев положительной кожной аллергической пробы, говорящей о повышенной чувствительности пациента к данному препарату. В таком случае антибиотикотерапию в послеоперационном периоде проводили только по показаниям и теми препаратами, к которым не было отмечено аллергической реакции.

    Пациента укладывали на операционном столе в положении на спине с выпрямленной ногой. Обескровливание нижней конечности путем наложения пневматического турникета проводили всегда, за исключением случаев тромбоэмболических осложнений в анамнезе у пациентов, предоперационное обследование включало в себя, обязательное выполнение УЗДГ (допплерографию). Держатель ноги, в котором закреплен турникет, располагали таким образом, чтобы была возможность вальгусного и варусного раскрытия щели коленного сустава для улучшения обзора и доступа к медиальному мениску и латеральному менискам, а также к пателло-феморальному суставу.

    Артроскопическое вмешательство проводили, используя стандартные порты: нижнемедиальный и нижнелатеральный.

    Во время артроскопической ревизии уделяли внимание выявлению степени латерального подвывиха надколенника, состоянию хрящевого покрова надколенника и латерального мыщелка бедренной кости, состоянию медиального ретинакулюма.

    Степень латерального подвывиха во время артроскопической ревизии определяли согласно общепринятой классификации [Kohn D., 1991]

    • I степень латерального подвывиха - подвывих надколенника в положении сгибания голени в коленном суставе от 0 до 30 градусов, а при дальнейшем сгибании положение надколенника в межмыщелковой борозде восстанавливалось;
    • II степень латерального подвывиха надколенника – латеральное смещение надколенника сохранялось до угла сгибания 60 градусов;
    • III степень латерального подвывиха надколенника - латеральное смещение сохранялось при сгибании до угла 90 градусов.

    Виды выполняемых оперативных вмешательств

    1. основные:
    - артроскопически контролируемая пластика медиальной бедренно-надколенниковой связки (MPFL) из сухожилия полусухожильной мышцы;
    - артроскопический латеральный релиз - изолированный (проксимальный латеральный релиз, неполный проксимальный латеральный релиз – у пациентов с генерализованной гипермобильностью суставов);
    - артроскопический латеральный релиз в сочетании с закрытым швом медиального ретинакулюма (модифицированная методика Ямамото);
    - артроскопический латеральный релиз в сочетании с открытым экстрасиновиальным дупликатурным швом медиального ретинакулюма.
    2. дополнительные:
    - удаление (остео) хондральных тел;
    - обработка зон поврежденного хрящевого покрова (резекция нестабильных фрагментов, высокочастотная коабляция);
    - туннелизация и микрофрактурирование дефектов хрящевого покрова;
    3. другие:
    - резекция поврежденной части мениска, патологической медиопателлярной складки, инфрапателлярной складки, полной наднадколенниковой перегородки, гипертрофированного жирового тела Гоффа.

    В послеоперационном периоде проводилась тромбопрофилактика в течение 10 дней, прием пероральных антикоагулянтов ривароксабан (Ксарелто10 мг х 1р/день) и подкожного введения препарата надропарин (Фраксипарин 0.3 мл п/к) (2 группы пациентов, по 50 человек в каждой).

    Консервативное лечение

    Показания к консервативному лечению:

    - первый вывих в анамнезе
    - отсутствие свободных тел в полости сустава
    - частичный разрыв медиальной бедренно-надколенниковой связки

    Консервативный метод лечения заключается в иммобилизации нижней конечности в прямом ортезе на 3 недели, в этот период проводится реабилитационная терапия, также учитывая длительную иммобилизацию конечности, обязательным условием, является прием антикоагулянтов и применение компрессионного трикотажа.

    1. Консервативное лечение пациентов с острыми латеральными вывихами надколенника позволяет получить отличные и хорошие результаты только у 27,5% пострадавших и влечет за собой развитие симптоматического хрониче¬ского латерального подвывиха надколенника в 43,6% и повторяющегося вы¬виха - в 41,8% наблюдений.
    2. Наиболее обоснованным способом лечения пациентов с острыми латеральными вывихами надколенника является артроскопически контролируемая пластика медиальной бедренно-надколенниковой связки (83,3% случаев отличный функциональный результат), так как необходимым условием пра¬вильного скольжения надколенника является восстановление целостности и длины связки.
    3. Применение артроскопических технологий в комплексном лечении пациентов с острыми латеральными вывихами надколенника позволило получить отличные и хорошие результаты у 93,5% пострадавших с восстановлением правильной ориентации надколенника у 87% пациентов.
    4. Пероральный препарат ривароксабан (Ксарелто) является эффективным, удобным в приеме и, что очень важно, безопасным средством профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с острым латеральным травматическим вывихом надколенника, получающих как операционное, так и консервативное лечение.

    Повреждение медиальной коллатеральной связки

    изображение

    Одной из наиболее частых травм связочного аппарата является повреждение медиальной коллатеральной связки коленного сустава. Прочная соединительнотканная структура в большинстве случаев подвергается не полному, а частичному разрыву. Однако тесная связь с внутренним мениском неизменно приводит к нарушению его функциональности со всеми вытекающими из этого последствиями. И только своевременное обращение к травматологу увеличивает шансы на полное восстановление.

    Рассказывает специалист ЦМРТ

    Дата публикации: 07 Июня 2021 года

    Дата проверки: 30 Ноября 2021 года

    Содержание статьи

    Причины повреждения

    Медиальная коллатеральная связка – это плотный тяж фиброзно-волокнистой ткани, расположенный на внутренней стороне колена. Её основная функция – противодействие смещению голени кнаружи, относительно бедра. Существует несколько причин повреждения статического стабилизатора коленного сустава:

    • прямой удар при выпрямленной конечности
    • подворачивание ноги наружу
    • падение при катании на горных лыжах;
    • постоянная вальгусная нагрузка на колено (синдром «чрезмерного использования» при плавании брассом).

    Разрыв или растяжение медиальной коллатеральной связки коленного сустава чаще встречается у активных людей трудоспособного возраста.

    Симптомы повреждения

    Травматическое повреждение внутреннего стабилизатора колена сопровождается характерным щелчком и резкой болью. Сустав в проекции связки отекает, движения ограничиваются, в течение нескольких часов может развиться гемартроз. При частичном изолированном разрыве кровоизлияние в область сустава незначительно. Полный разрыв большеберцового соединения сопровождается массивным отеком, разлитой гематомой, избыточной подвижностью (нестабильностью) колена.

    Для длительно существующей (хронической) травмы типичны частые щелчки в суставе, различная по интенсивности болезненность, тугоподвижность из-за сгибательных контрактур, функциональные блокады и суб-блокады.

    Степени повреждения

    Существует 3 степени повреждения, устанавливаются в зависимости от тяжести причинённого вреда здоровью:

    • I – растяжение с минимальным разволокнением медиальной коллатеральной связки коленного сустава
    • II – частичный надрыв отдельных волокон
    • III – полный разрыв; нередко сочетается с отрывом большеберцового соединения от места прикрепления и травмированием других суставных структур.

    Диагностика

    Для уточнения характера травмы и установки окончательного диагноза проводится

    • вальгусный медиальный стресс-тест (определение несостоятельности связки)
    • рентгенография в 2-х проекциях (исключение внутрисуставного перелома)
    • КТ
    • МРТ
    • аспирационная пункция (при наличии гемартроза)
    • диагностическая артроскопия

    Среди общепринятых диагностических методик самой надежной, безопасной и информативной признана магнитно-резонансная томография. Высокотехнологичный метод визуализации позволяет не только выявить точную локализацию растяжения или разрыва внутренней боковой связки, но и дает объективную оценку состоянию всех близлежащих мягкотканных структур.

    Синдром медиопателлярной складки

    изображение

    Одной из причин болей в коленным суставе является воспалительно-фиброзные изменения в рудиментарной структуре — остатке эмбриологической мембраны, которая сохранилась после рождения. Синдром медиопателлярной складки регистрируют у 50% пациентов, преимущественно у подростков и людей трудоспособного возраста. Основные проявления: боль в колене, появление звуковых феноменов в области сочленеия при физической активности. Лечением синдрома патологической медиопателлярной складки занимаются ортопеды: тактика может быть консервативной и оперативной. Для быстрого восстановления удовлетворительной функции конечности требуется реабилитация.

    Рассказывает специалист ЦМРТ

    Дата публикации: 07 Июня 2021 года

    Дата проверки: 30 Ноября 2021 года

    Содержание статьи

    Причины синдрома медиопателлярной складки

    Во время эмбрионального развития колено разделено синовиальной оболочкой на три отдела. К третьему или четвертому месяцу внутриутробной жизни синовии рассасываются, и сустав становится единой структурой. Иногда мембраны нивелируются неполностью, образуя перегородки. Синовиальные складки в колене не рассматривают, как болезненное состояние, присутствие рудиментарных структур обнаруживают у 70 % людей. Примерно у половины из них под влиянием провоцирующих факторов разовьется синдром патологической медиапателлярной складки. Первоначально возникает воспалительный процесс, который инициирует:

    • отек
    • гипертрофию пликальной ткани (утолщение)
    • снижение эластичности
    • фиброзные изменения
    • вторичный синовит
    • хондромаляции

    К этиологическим аспектам относят:

    • избыточную нагрузку на коленный сустав - езду на велосипеде, прыжки
    • травматизацию
    • хирургическое вмешательство
    • хронический воспалительный процесс (синовит)

    Менее распространенные причины включают ревматоидный артрит, кровотечение в сустав, связанное с гемофилией, объемные поражения внутри колена

    Симптомы синдрома медиопателлярной складки

    Клинические проявления при синдроме включают:

    • боль в передней части колена, усиливающаяся при вставании из сидячего положения
    • ощущение щелчка при сгибании
    • звуковые феномены - хруст, скрежет, треск и пр
    • дискомфортные ощущения при надавливании
    • выпот в коленном суставе, отек, припухлость
    • боль при приседании, спуске по лестнице, прыжках, после длительного стояния
    • ограничение подвижности сочленения

    Стадии развития синдрома медиопателлярной складки

    Стадия гиперплазии медиальной надколенниковой складки коррелирует со степенью ее проникновения в область пателлофеморального сустава:

    • I - не доходит до медиального края надколенника, представляет собой утолщение синовиальной стенки
    • II – не достигает медиального мыщелка бедренной кости;
    • III – распространяется до мыщелка
    • IV – занимает более чем две трети медиальной фасетки, неравномерно утолщена.

    Диагностика

    Ортопед-травматолог дифференцирует синдром патологической медиопателлярной складки с болезненными состояниями структур, которые граничат с утолщением и имеют сходные признаки. При острых травмах исключают:

    • повреждения мениска, надколенника, бедренной кости, крестообразной и коллатеральной связок
    • патологические переломы
    • хондромаляцию

    Инструментальное обследование:

    Магнитно-резонансное сканирование. Синдром медиопателлярной складки коленного сустава на МРТ представлен синовиальной оболочкой в виде темной линии на Т1 и Т2 взвешенных изображениях. Неизмененная структура на снимках не видна.Косвенные признаками — визуализация дефектов суставных поверхностей, обнаружение на снимке МРТ хондромаляции (деструкции хряща) надколенника или зон вдавления на внутреннем мыщелке бедра от контакта с абразивной (из-за фиброза) медиальной складкой. Изменения сложно выявить в неоссифицированных костях у детей в период пубертата, для чего проводят комплексную диагностику: УЗИ, МРТ, артроскопию.

    Компьютерная томография. КТ используют для диагностики патологических изменений в костной ткани для исключения патологий костной ткани.

    Артроскопия. Вместе с высокой информативностью эндоскопический (с помощью оптических инструментов) осмотр внутренних структур коленного сустава — инвазивная процедура. Диагностику проводят при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Во время артроскопии врач может удалить патологическое утолщение.

    Читайте также: