Показания и условия для наложения холедоходуоденального анастомоза.

Обновлено: 29.11.2022

Функцией желчных протоков является выведение желчи в двенадцатиперстную кишку под давлением секретов печени. Нарушение процесса становится причиной развития серьезных заболеваний, которые при отсутствии своевременного лечения могут привести к тяжелым осложнениям, в том числе и летальном исходу. В современной хирургии для восстановления состояния и функциональности желчных протоков применяется метод эндопротезирования. Операция заключается в установке стента, расширяющего просвет желчных протоков.

При каких заболеваниях проводится операция

Эндопротезирование желчных протоков представляет собой операцию, целью которой является фиксация стента (трубочка с металлической или пластиковой сеточкой) в заблокированный участок для восстановления оттока желчи.

Основное показание для стентирования — механическая желтуха. Патология может быть обусловлена заболеваниями:

киста среднего и большого размера, перекрывающая проток;

воспаление поджелудочной железы хронического типа;

опухоли двенадцатиперстной кишки;

образование камней в протоках;

злокачественные и доброкачественные опухоли;

поражение желчного пузыря, печени и органов ЖКТ метастазами.

Выполнение стентирования желчных протоков является необходимым в том случае, если отсутствует положительная динамика расширения протоков в результате медикаментозного лечения. Стоимость эндопротезирования зависит от разных факторов, включающих показания и клиническую картину.

Эндопротезирование желчных протоков

Опасность развития заболеваний после эндопротезирования

Стенирование желчных протоков с использованием эндоскопического метода относится к малоинвазивным методикам, не требующим серьезного хирургического вмешательства. Риски осложнений после операции минимальны, но отказ от лечения может привести к серьезным последствиям. Основной целью эндопротезирования является восстановление оттока желчи.

При механической желтухе, вследствие отсутствия или неэффективности лечения, возникает дезинтоксикация печени, приводящая к патологическим процессам:

образование диссеминированных тромбов;

дистрофические процессы в органах;

Отказ от стентирования может стать причиной нарушения функций всех жизнеобеспечивающих органов и развитию необратимых последствий. В запущенных случаях не исключается летальный исход.

В Юсуповской больнице стентирование проводится квалифицированными хирургами, имеющими многолетний опыт проведения аналогичных операций. Ознакомиться с информацией о специалистах можно на сайте клиники, где также доступны сведения о цене на эндопротезирование.

операция по эндопротезированию желчных протоков

Подготовка к эндопротезированию (стентированию)

Эндопротезирование желчных проток несложная операция, но поскольку осуществляется вмешательство в естественные процессы организма и предполагается установка инородного предмета, стентирование имеет ряд ограничений.

Для исключения противопоказаний и рисков осложнений во время операции и в послеоперационном периоде проводится диагностика, включающая:

общий анализ, биохимия крови, коагулограмма;

рентген, МРТ и КТ;

УЗИ печени и желчных путей.

За 2–3 дня до операции пациенту следует отказаться от алкоголя и приема препаратов, влияющих на свертываемость крови. С вечера перед днем, когда будет выполнено стентирование, исключают прием пищи, а непосредственно в день эндопротезирования исключается прием не только пищи, но и любой жидкости.

После получения результатов обследования, специалист назначает дату операции и выбирает стент. Конструкция подбирается по материалу, диаметру и длине. Сколько стоит эндопротезирование желчных протоков зависит от показаний, сложности операции и стоимости стента.

Как проводится эндопротезирование желчных протоков

Эндоскопический метод установки стента в желчный проток осуществляется с применением аппарата — эндоскопа. Устройство представляет собой трубку, оснащенную встроенной высококачественной камерой и «фонариком», размещенными на конце проводника. Дополнительно используются специальные инструменты, позволяющие разместить стент внутри протока. Доступ к желчным протокам открывается при выполнении 1–3 небольших разрезов.

применение общего наркоза;

получение доступа и установка эндоскопа;

введение и расправление стента в желчном протоке на месте его сужения;

извлечение инструментов и эндоскопа;

Операция продолжается до 30 минут до 1 часа. На протяжении всего процесса стентирования хирург наблюдает за манипуляциями внутри органа на экране монитора, а также контролирует продвижение, размещение и фиксацию стента с помощью рентгена. На эндопротезирование цена в Москве зависит от особенностей проведения операции и количества устанавливаемых протезов. За одну процедуру может быть установлено 2 и более стентов.

стриктуры желчных протоков

Послеоперационный период

В Юсуповской больнице сразу после операции пациент остается в круглосуточном стационаре под постоянным наблюдением квалифицированного медицинского персонала. Выписка пациента осуществляется в среднем на 3 сутки, но основной этап восстановления занимает около 14 дней.

В послеоперационный период пациенту требуется:

строго соблюдать постельный режим;

исключить физические нагрузки;

принимать назначенные доктором медикаменты;

посещать клинику для контроля.

После эндопротезирования желчных протоков доктор консультирует пациента обо всех особенностях питания. От соблюдения рекомендаций зависит риск возникновения осложнений.

Преимущества проведения стентирования в Юсуповской больнице

Эндопротезирование желчных протоков в Юсуповской больнице выполняется с применением современных технологий, качественных протезов и безопасных методик. Операцию проводит квалифицированный хирург с многолетним опытом.

Другие преимущества стентирования желчных протоков в нашей клинике:

безопасные методики проведения операции;

современное техническое оснащение операционных;

индивидуальный подход к каждому пациенту;

быстрое восстановление и сохранение желчных протоков;

возможность нахождения в круглосуточном стационаре;

постоянный медицинский контроль.

Обращение в профессиональную клинику хирургии снижает риски послеоперационных осложнений до минимума. Наши врачи контролируют состояние пациента от момента обращения в больницу и до окончания реабилитационного периода.

Для консультации со специалистом, можно записаться в клинику на сайте Юсуповской больницы или по контактному номеру телефона.

Показания и условия для наложения холедоходуоденального анастомоза.

Актуальность исследования состоит в необходимости дальнейшего изучения ближайших и особенно отдаленных результатов наложения холедоходуоденоанастомоза (ХДА), поскольку в настоящее время, несмотря на длительность истории холедоходуоденостомии, огромный опыт выполнения этой операции, техническую простоту, малую травматичность, удовлетворительные результаты, единодушного мнения относительно целесообразности, физиологичности этой операции у хирургов нет. В связи с неизбежным формированием при ХДА поданастомозного «слепого мешка» и восходящим рефлюкс-холангитом многие хирурги предлагают минимизировать показания для ХДА и шире использовать для внутреннего отведения желчи холедохо- или гепатикоэнтеростомию по Ру. Изучены ближайшие и отдаленные результаты наложения ХДА у 41 больного с различной патологией гепатопанкреатодуоденальной системы. Показания для ХДА соответствовали данным литературы и определялись интраоперационно коллегиально. Ближайшие результаты наложения ХДА оказались вполне удовлетворительными: частота послеоперационных осложнений, купированных консервативно или с применением малоинвазивных хирургических технологий, составляет всего 12,1%, несмотря на тяжелый контингент больных; случаев релапаротомий и послеоперационной летальности не было. Отдаленные результаты наложения ХДА являются также вполне удовлетворительными: почти половина респондентов (43,9%) через 4–9 лет после операции оценивают состояние своего пищеварения как «отличное», одна треть – как «хорошее» и 22% – как «удовлетворительное». Практически все респонденты считают, что это оперативное вмешательство улучшило состояние здоровья, и согласились бы снова на эту операцию. Описанные в литературе негативные последствия ХДА в виде формирования поданастомозного «мешка» и восходящего рефлюкс-холангита спустя 4–9 лет после наложения ХДА были отмечены в анализируемой группе не более чем у 4,9% респондентов в виде субфебрильной температуры и эпизодических ознобов без желтухи и повышения уровня билирубина крови.


1. Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиашвили В.И. Непроходимость желчных путей. М.: Медицина, 1977. 312 с.

2. Вишневский А.А., Ульманис Я.Л., Гришкевич Э.В. Желчеотводящие анастомозы. М.: Медицина, 1972. 304 с.

4. Байрамов Н.Ю., Зейналов Н.А., Пашазаде В.А. Лапароскопическая холедоходуоденостомия // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013. № 1. С. 43-46.

5. Абрамова А.Г. Значимость малоинвазивных методов в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни: дис. … канд. мед. наук. Ярославль. 2017. 134 с.

6. Третьяков А.А., Каган И.И., Неверов А.Н., Дронова О.Б., Петров С.В., Кузнецов И.Р. Реконструктивные и восстановительные операции на внепеченочных желчных путях с использованием микрохирургических технологий: экспериментальное обоснование и клинический опыт // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2016. Т. 175, № 4. С. 41-46.

7. Барванян Г.М. Выбор способа хирургической декомпрессии желчных путей при нерезектабельных опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны // Анналы хирургической гепатологии. 2016. № 21(4). С. 55-62.

8. Гришин И.Н. Регургитационный синдром при билиодигестивных анастомозах // Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии: материалы ХХI Международного конгресса ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (г. Пермь, 9-12 сентября 2014 г.). Пермь: ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России. 2014. С. 25-26.

9. Дундаров З.А., Майоров В.М., Адамович Д.М., Батюк В.И., Лин В.В., Красюк О.Н. Рефлюкс-холангит у больных с холедоходуоденостомией // Хирургия. Восточная Европа. 2012. № 3. С. 47-48.

10. Агаджанов В.Г., Шулутко А. М., Насиров Ф. Н., Чантурия М.О. Натрошвили А.Г. Натрошвили И.Г. «Десять лет спустя…» - отдаленные результаты операций из мини-доступа при холецистохоледохолитиазе // Московский хирургический журнал. 2013. № 4. С. 14-18.

Внутреннее отведение желчи из общего печеночно-желчного протока может быть достигнуто наложением его соустья с желудком, двенадцатиперстной (ДПК) или тонкой кишками [1].

Внутреннее отведение желчи из гепатикохоледоха в желудок применяют очень редко, когда для желчеотведения не могут быть использованы ДПК или тонкая кишка. В начале развития хирургии желчных путей к нему иногда прибегали Tuffier (1905), Kehr (1913). По данным отечественной литературы, такие операции выполнялись А.Н. Бакулевым (1931), И.Л. Брегадзе (1959), Н.С. Макохой (1964), И.Н. Ищенко (1966), Я.Д. Витебским (1967), Э.И. Гальпериным (1969), В.В. Виноградовым (1972) и другими хирургами. В обычных условиях анастомоз желудка с гепатикохоледохом чаще нерационален из-за неудобства анатомических соотношений, технической сложности вмешательства и опасности быстрого рубцевания соустья вследствие его сдавления мощной желудочной мускулатурой [1].

Необходимость соустья гепатикохоледоха с тонкой кишкой иногда возникает при внутрипротоковой желчной гипертензии, особенно когда вследствие изменений ДПК или дуоденостаза нельзя наложить холедоходуоденоанастомоз (ХДА).

Таким образом, чаще всего при непроходимости желчных путей гепатико- и холедоходуоденостомия являются наиболее частыми оперативными вмешательствами. В настоящее время ХДА рассматривается как один из главных методов завершения операции после вскрытия гепатикохоледоха, когда требуется обеспечить постоянное внутреннее отведение желчи по абсолютным или относительным показаниям, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, с выраженной сопутствующей соматической патологией 3.

Супрадуоденальная холедоходуоденостомия впервые была выполнена Riedel (1888) и независимо от него Schprengel (1891). В России ее первым произвел С.И. Спасокукоцкий (1911). В дальнейшем эта операция находит все более широкое применение благодаря работам советских хирургов: А.Ю. Озолинга (1927), Т.А. Грасмика (1929), В.В. Лаврова (1929), Н.Н. Теребинского (1929), С.П. Фёдорова (1934), И.М. Тальмана (1937), а также зарубежных авторов: Jurasz (1923), Flőrken (1923), Finsterer (1932) [1, 2, 3]. Таким образом, история ХДА насчитывает более 130 лет.

По абсолютным показаниям ХДА выполняется при полной обтурации гепатикохоледоха вследствие травматических повреждений, рубцовых стриктур, индуративного панкреатита, при стенозе фатерова сосочка и при раковых опухолях.

Часто эти операции приходится выполнять по относительным показаниям, таким как: осложненные формы холецистита, множественный холедохолитиаз, замазкообразный детрит, неудалимый камень терминального отдела холедоха, когда папиллосфиктеротомия невозможна или противопоказана, воспалительные изменения желчного протока, хронический панкреатит, хронический холангит, атония желчных протоков с их резким расширением, сдавливающий перихоледохеальный лимфаденит и др.

Бесспорными достоинствами этого вмешательства являются техническая простота выполнения, малая травматичность, благоприятные ближайшие и отдаленные результаты. Летальность после ХДА колеблется от 1,1% до 6,2% 3.

Однако наложение ХДА нерационально при: 1) обтурации желчных протоков выше места наложения соустья; 2) узком гепатикохоледохе и невозможности создания широкого анастомоза; 3) изменениях стенок холедоха или ДПК, если есть опасность развития недостаточности швов анастомоза; 4) дуоденостазе, высоком риске дигестивно-билиарного рефлюкса и восходящей инфекции желчных путей; 5) близком расположении опухоли к соустью, что может вызвать нарушение оттока желчи через него 1.

Исторически вначале был предложен терминолатеральный ХДА (W. Mayo, 1905; H. Kehr, 1913; S. Sterling, 1955; С. Mammana, 1955; A. Arianoff, 1956; Я.Д. Витебский, 1967). Он позволял благодаря ликвидации поданастомозного «слепого мешка» в терминальном отделе холедоха предупредить развитие восходящей инфекции и рефлюкс желчи в главный панкреатический проток. Однако в связи с технической трудностью, невозможностью создания широкого анастомоза, вследствие чего неизбежны рубцовое сужение и неполноценное функционирование соустья, невозможностью ретроградного оттока панкреатического сока при блокаде БСДК эта методика не получила широкого распространения. Методом выбора наложения ХДА стал латеро-латеральный способ как наиболее удобная и надежная методика [1, 2, 3].

Существует не менее четырех технических вариантов выполнения ХДА: 1) по Sasse (1913) – Jurasz (1923) – Зассе–Юрашу, когда холедох вскрывают продольно, а ДПК – поперечно, т.е. разрез на ДПК является как бы продолжением разреза на холедохе; 2) Flőrken (1923), когда и холедох, и ДПК вскрывают продольно, в виде буквы «Т»; 3) Finsterer (1932), когда холедох вскрывают продольно, ДПК – тоже продольно, но соотношение разрезов органов – в виде буквы «Г», при этом на края разрезов накладывается двухрядный шов; 4) Роуленда–Миризи – холедох вскрывают поперечным, а ДПК – продольным разрезом с наложением двухэтажных швов 2.

Наиболее распространенным из этих методов наложения ХДА является первый из перечисленных, при этом вместо предложенного первоначально непрерывного двухрядного шва (Зассе–Юраш) в настоящее время накладываются однорядные узловые швы по В.В. Виноградову, поэтому данная методика обычно именуется по Юрашу–Виноградову 1.

Слабым местом после наложения ХДА служит образование «слепого мешка» в дистальном отделе холедоха между ХДА и БСДК, что при отсутствии адекватной проходимости БСДК ведет к застою желчи, формированию «замазки», возникновению хронической инфекции в этой зоне. Поэтому некоторые хирурги для профилактики образования этого «слепого мешка» предлагали накладывать ХДА не «бок в бок», а «конец в бок». Оказалось, что это все равно не предотвращает развитие хронического холангита 1.

Внедрение лапароскопической техники способствовало разработке соответствующей эндоскопической технологии выполнения ХДА [4].

Предпринимаются различные попытки усовершенствования методики ХДА, в частности путем формирования двустворчатого инвагинационного клапана из слизисто-подслизистого слоя ДПК, путем формирования ХДА на временном микрокаркасе [5].

Появились микрохирургические технологии выполнения билиодигестивных анастомозов, в том числе ХДА [6].

Все это свидетельствует о том, что в настоящее время у хирургов не утрачен профессиональный интерес к этой «старой» операции.

Для профилактики рефлюкс-холангита многими хирургами предлагается вместо ХДА выполнение холедохоэнтероанастомоза в различных вариантах: 1) «конец в бок»; 2) «бок в бок» на предварительно отключенную по Ру петлю тощей кишки. Однако эти операции являются технически гораздо более сложными, особенно у достаточно тяжелой категории возрастных больных с механической желтухой и другими осложнениями патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны [7].

Таким образом, несмотря на длительность истории ХДА, огромный опыт выполнения этой операции, техническую простоту, малую травматичность, вполне удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты, единодушного мнения относительно целесообразности, физиологичности этой операции у хирургов нет. Некоторые хирурги делают акцент на неизбежных следствиях ХДА (рефлюкс-холангит и образование поданастомозного «слепого мешка») и призывают сократить показания к ХДА и чаще прибегать к холедохоэнтеростомии по Ру [7]. В то же время многие хирурги по-прежнему отдают предпочтение ХДА как проверенной временем простой, малотравматичной и надежной операции, особенно в условиях высокого анестезиологического и операционного риска [9, 10].

Таким образом, изучение ближайших и особенно отдаленных результатов выполнения ХДА остается вполне актуальной проблемой билиарной хирургии.

Цель исследования: изучение ближайших и отдаленных результатов выполнения ХДА у больных по материалам Курской областной клинической больницы (ОКБ).

Материал и методы исследования

Проведен анализ историй болезни 41 больного с патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны, которым в хирургическом отделении Курской ОКБ была выполнена операция холедоходуоденостомии в период с 2011 по 2016 гг., с последующим заочным анкетированием этих пациентов. Анкета была разработана авторами и содержала 11 вопросов. Анкеты были разосланы и возвращались респондентами по почте. Применены стандартные методы статистической обработки.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследуемую группу составили 24 (58,5%) женщины и 17 (41,5%) мужчин. По возрасту пациенты распределились следующим образом: до 50 лет был 1 человек (2,4%), от 51 до 60 лет – 6 (14,6%), от 61 до 70 лет – 12 (29,3%), от 71 до 80 – 18 (43,9%) и старше 80 лет – 3 человека (7,3%). Таким образом, больные старше 60 лет составили заметное большинство – 33 человека (80,4%), причем старше 70 лет было 51,2% пациентов.

По годам анализируемые пациенты распределились довольно равномерно: 2011 г. – 4 человека, 2012 г. – 2 человека, 2013 г. – 9 человек, 2014 г. – 10 человек, 2015 г. – 12 человек и 2016 г. – 4 человека, что свидетельствует о том, что в Курской ОКБ показания к выполнению ХДА в течение последних нескольких лет не подвергались серьезному пересмотру.

У значительной части пациентов – 28 человек (68,3%) – первым этапом хирургического лечения было предварительное транскутанное дренирование гепатикохоледоха под ультрасонографическим контролем. Основным показанием для декомпрессии билиарного тракта у этих пациентов была механическая желтуха, нередко сочетающаяся с гнойным холангитом.

Более чем половине больных – 21 человеку (51,2%) – перед ХДА по соответствующим показаниям была выполнена ЭПСТ, показаниями для которой являлись стеноз БСДК, холедохолитиаз или их сочетание. Это говорит о том, что рассматриваемая группа больных была очень тяжелой, требовала разделения хирургического лечения на этапы с целью минимизации анестезиологического и хирургического риска.

Интраоперационными показаниями для наложения ХДА были: 1) расширение холедоха – 34 (82,9%); 2) механическая желтуха – 21 (51,2%); 3) множественные конкременты холедоха – 18 (43,9%); 4) замазкообразная желчь в холедохе – 17 (41,5%); 5) мегахоледохолитиаз – 14 34,1%); 6) стеноз БСДК – 10 (24,4%); 7) увеличение головки поджелудочной железы со сдавлением терминального отдела холедоха – 3 (7,3%) (всего – 117).

Таким образом, в среднем у каждого больного было до трех показаний для выполнения ХДА. Эти показания находятся в полном соответствии с рекомендациями других авторов [1, 2, 3]. В 16 случаях (39,0%) решение о наложении ХДА принималось консилиумом хирургов.

У абсолютного большинства больных – 38 человек (92,7%) – перед наложением ХДА выполнялась холецистэктомия из лапаротомного доступа по поводу острого или хронического калькулезного холецистита, т. е. почти все эти операции были симультанными.

В 27 случаях (65,9%) после наложения ХДА была оставлена транскутанная гепатикостома, наложенная до лапаротомии, в 14 случаях (34,1%) оставлялся дренаж Холстеда–Пиковского для разгрузки ХДА.

Больные находились в стационаре от 14 до 39 суток, в среднем 26,5 ± 3,9 суток.

У 5 человек (12,1%) отмечались послеоперационные осложнения: 1) инфицирование лапаротомной раны, потребовавшее санации раны и наложения вторичных швов, – 3 человека (7,3%); 2) гематома ложа желчного пузыря – 1 человек (2,4%); 3) гематома в области правого бокового канала и малый гемоперитонеум – 1 человек (2,4%). Оба последних осложнения были купированы дренированием брюшной полости под ультрасонографическим контролем. Случаев релапаротомии не было. Все пациенты выздоровели.

Были получены ответы на все наши анкеты (41).

На 1-й вопрос анкеты о том, какую бы оценку респондент выставил себе, оценивая состояние своего пищеварения, 18 человек (43,9%) поставили «отлично», 14 человек (34,1%) – «хорошо» и 9 человек (22,0%) оценили свое пищеварение как удовлетворительное. «Неудовлетворительных» оценок не было.

На 2-й вопрос: «Улучшила ли проведенная операция состояние здоровья?» – 100% пациентов ответили утвердительно.

3-й вопрос как бы перепроверял предшествующий ответ. Мы спрашивали: «Если бы можно было вернуться в то время, Вы согласились бы снова на эту операцию?» Лишь 1 пациент ответил отрицательно, остальные 97,6% согласились бы на операцию снова.

Лишь у двух респондентов (4,9%) после операции некоторое время отмечалось субфебрильное повышение температуры тела (4-й и 5-й вопросы анкеты).

Периодические ознобы отмечались после ХДА у этих же двух пациентов (4,9%) (6-й и 7-й вопросы анкеты).

10-й вопрос звучал так: «Какие еще проблемы пищеварения, кроме указанных выше, периодически отмечались или отмечаются?» У 37 человек (90,2%) никаких проблем не было. Лишь 4 человека (9,8%) указали периодические боли в эпигастрии (1), изжогу (1), купируемые альмагелем или омезом, что можно объяснить, по-видимому, наличием гиперацидного состояния, а также диспепсические явления (1) и поносы (1).

В 11-м вопросе нашей анкеты спрашивалось, обращался ли пациент после наложения ХДА по поводу проблем пищеварения в какое-либо ЛПУ по месту жительства, и какое обследование ему проводилось? 4 респондента (9,8%) обращались в лечебные учреждения по месту жительства, где им выполнялись ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, лабораторное исследование крови.

Ни одному пациенту не потребовалась повторная госпитализация в терапевтический или хирургический стационары. Ни один респондент не нуждался в каком-либо повторном хирургическом, в том числе малоинвазивном, вмешательстве.

Дренирование желчного пузыря и желчных протоков

Сдавление желчевыводящих путей злокачественными новообразованиями приводит к развитию механической желтухи. У пациентов повышается уровень билирубина, развивается интоксикация. Онкологи выполняют дренирование желчных протоков при механической желтухе. В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории. Дренирование желчных путей выполняют ведущие онкологи. Все сложные случаи заболевания обсуждают на заседании экспертного совета.

Дренирование желчевыводящих протоков выполняется с целью создания анастомоза между желчными протоками и тонкой кишкой. Оперативное вмешательство позволяет продлить жизнь пациентов, страдающих раком желчного пузыря или печени. Онкологи выполняют дренирование желчного пузыря у пациентов с новообразованиями пузыря и желчных протоков, опухолями в области большого дуоденального сосочка, раком головки поджелудочной железы.

Дренирование желчного пузыря и желчных протоков

Различают следующие виды дренирования желчных протоков:

  • наружное – отток желчи происходит по специально установленному внешнему приёмнику;
  • наружно-внутреннее – большая часть желчи попадает в кишку, протекая по ближнему каналу, а меньшая собирается в расположенном снаружи приёмнике;
  • внутреннее дренирование – требует эндопротезирования (билиарный дренаж применяют в качестве паллиативного метода лечения неоперабельного рака).

Онкологи Юсуповской больницы индивидуально подходят к выбору метода дренирования желчных протоков при механической желтухе.

Методы дренирования желчных путей

Онкологи предпочитают выполнять у пациентов с механической желтухой опухолевого происхождения наружновнутреннее или, при наличии технических возможностей, наружное дренирование желчных протоков. Оба метода достаточно эффективны при предоперационной подготовке к радикальному оперативному вмешательству или в качестве окончательного метода лечения. Их преимуществом является:

  • постоянный контроль поступления желчи;
  • возможность активного удаления из желчных протоков крови, гноя, сгустков;
  • промывание протоков асептическими растворами;
  • динамическое рентгенологическое наблюдение за нахождением дренажной трубки.

В отличие от наружновнутреннего дренирования, по наружному дренажу желчного пузыря желчь полностью поступает наружу. Недостатком наружного дренирования желчных протоков по сравнению с наружновнутренним является полное поступление желчи по дренажу наружу. Для компенсации жизненно важных веществ, которые содержатся в желчи, пациенты вынуждены пить собственную желчь или медицинский персонал вводит её через назогастральный дренаж. При наружновнутреннем дренаже отдалённый конец трубки находится дальше места сужения и большая часть желчи поступает непосредственно в кишку. Сохраняется возможность контролировать проходимость и промывать дренаж, заменить внутренним транспапиллярным эндопротезом.

Внутреннее эндопротезирование желчных протоков выполняют после ликвидации желтухи. Это завершающий этап лечения неоперабельных пациентов. Для успешного выполнения наружной или наружновнутренней холангиостомии онкологи используют набор специальных инструментов: проволочные проводники, специальные пункционные иглы, бужи и катетеры.

Под местным обезболиванием с помощью иглы Шиба хирург туго заполняет контрастным веществом желчные протоки. Длинной иглой диаметром 1,5-1,7 мм осуществляет пункцию одного из сегментарных протоков. Затем по ней проводит проволочный проводник. Конец проводника проводят дальше сужения, по нему выполняют расширение суженного места бужами и устанавливают дренажную трубку. Её фиксируют к коже и промывают желчные протоки стерильными растворами.

Этот метод дренирования имеет недостатки: существует угроза подтекания желчи и крови в брюшную полость в момент извлечения иглы, при проведении проводника или бужировании канала. Кроме того, с этим осложнением можно столкнуться, если наружный диаметр иглы больше наружного диаметра проводника. Для того чтобы уменьшить число осложнений, связанных с пункцией печени, онкологи используют методику установки холангиостомы с помощью стилет-катетера.

Эндоскопический метод

При помощи эндоскопа врачи выполняют назобилиарное дренирование желчевыводящих путей. Показания к эндоскопическому дренированию желчных путей являются:

  • механическая желтуха, вызванная злокачественными и доброкачественными новообразованиями;
  • острый гнойный холангит;
  • наружные желчные свищи;
  • повреждение стенок внепеченочных протоков, ретродуоденальные прободения;
  • острый холецистит.

Противопоказания к эндоскопическому дренированию отсутствуют за исключением тех случаев, когда трубку для дренирования желчных путей невозможно провести через область опухолевого сужения. Эндоскопический набор для дренирования желчных путей через нос включает:

  • проволочный проводник;
  • дренажи разнообразной формы;
  • соединительную трубку для собирания желчи и промывания дренажа;
  • носовую трубку, зажим и шпатель.

Операция эндоскопического дренирования желчных путей включает следующие этапы:

  • холангиографию для определения уровня и места установки дренажа;
  • введение дренажа с металлическим направителем-проводником;
  • извлечение проводника и эндоскопа;
  • контрольную холангиографию;
  • оценку позиции дренажа;
  • перевод дренажа изо рта в нос и фиксацию на голове.

После использования эндоскопического метода дренирования желчных протоков осложнения не развиваются. Они могут возникнуть по причине прогрессирования болезни.

Дренаж после удаления желчного пузыря

После холецистэктомии хирурги часто устанавливают дренаж желчного пузыря. Показаниями к холецистэктомии являются:

  • желчекаменная болезнь;
  • острый холецистит;
  • карцинома желчного пузыря.

Операцию выполняют лапаротомным или лапароскопическим методом. Дренажи из брюшной полости после открытой холецистэктомии удаляют на восьмой день, а у ослабленных и онкологических больных – на двенадцатый день. Для того чтобы не воспалилась кожа вокруг дренажа, желчь отводят в специальный сосуд. Кожные покровы в окружности раны смазывают цинковой мазью или пастой Лассара. Меняют дренажи не ранее двенадцатого послеоперационного дня. При этом проводят фистулографию через дренаж для того чтобы убедиться в свободной проходимости желчных протоков. Удаление дренажей после холецистэктомии производят не четырнадцатого дня, а при дренировании желчных протоков – не ранее двадцать первого дня после удаления желчного пузыря.

Запишитесь на приём, позвонив по телефону. Врачи Юсуповской больницы применяют различные методики дренирования желчных протоков при механической желтухе. Медицинский персонал осуществляет уход за дренажом желчного пузыря и желчных путей.

Показания и условия для наложения холедоходуоденального анастомоза.

Актуальность исследования состоит в необходимости дальнейшего изучения ближайших и особенно отдаленных результатов наложения холедоходуоденоанастомоза (ХДА), поскольку в настоящее время, несмотря на длительность истории холедоходуоденостомии, огромный опыт выполнения этой операции, техническую простоту, малую травматичность, удовлетворительные результаты, единодушного мнения относительно целесообразности, физиологичности этой операции у хирургов нет. В связи с неизбежным формированием при ХДА поданастомозного «слепого мешка» и восходящим рефлюкс-холангитом многие хирурги предлагают минимизировать показания для ХДА и шире использовать для внутреннего отведения желчи холедохо- или гепатикоэнтеростомию по Ру. Изучены ближайшие и отдаленные результаты наложения ХДА у 41 больного с различной патологией гепатопанкреатодуоденальной системы. Показания для ХДА соответствовали данным литературы и определялись интраоперационно коллегиально. Ближайшие результаты наложения ХДА оказались вполне удовлетворительными: частота послеоперационных осложнений, купированных консервативно или с применением малоинвазивных хирургических технологий, составляет всего 12,1%, несмотря на тяжелый контингент больных; случаев релапаротомий и послеоперационной летальности не было. Отдаленные результаты наложения ХДА являются также вполне удовлетворительными: почти половина респондентов (43,9%) через 4–9 лет после операции оценивают состояние своего пищеварения как «отличное», одна треть – как «хорошее» и 22% – как «удовлетворительное». Практически все респонденты считают, что это оперативное вмешательство улучшило состояние здоровья, и согласились бы снова на эту операцию. Описанные в литературе негативные последствия ХДА в виде формирования поданастомозного «мешка» и восходящего рефлюкс-холангита спустя 4–9 лет после наложения ХДА были отмечены в анализируемой группе не более чем у 4,9% респондентов в виде субфебрильной температуры и эпизодических ознобов без желтухи и повышения уровня билирубина крови.


1. Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиашвили В.И. Непроходимость желчных путей. М.: Медицина, 1977. 312 с.

2. Вишневский А.А., Ульманис Я.Л., Гришкевич Э.В. Желчеотводящие анастомозы. М.: Медицина, 1972. 304 с.

4. Байрамов Н.Ю., Зейналов Н.А., Пашазаде В.А. Лапароскопическая холедоходуоденостомия // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013. № 1. С. 43-46.

5. Абрамова А.Г. Значимость малоинвазивных методов в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни: дис. … канд. мед. наук. Ярославль. 2017. 134 с.

6. Третьяков А.А., Каган И.И., Неверов А.Н., Дронова О.Б., Петров С.В., Кузнецов И.Р. Реконструктивные и восстановительные операции на внепеченочных желчных путях с использованием микрохирургических технологий: экспериментальное обоснование и клинический опыт // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2016. Т. 175, № 4. С. 41-46.

7. Барванян Г.М. Выбор способа хирургической декомпрессии желчных путей при нерезектабельных опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны // Анналы хирургической гепатологии. 2016. № 21(4). С. 55-62.

8. Гришин И.Н. Регургитационный синдром при билиодигестивных анастомозах // Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии: материалы ХХI Международного конгресса ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ (г. Пермь, 9-12 сентября 2014 г.). Пермь: ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России. 2014. С. 25-26.

9. Дундаров З.А., Майоров В.М., Адамович Д.М., Батюк В.И., Лин В.В., Красюк О.Н. Рефлюкс-холангит у больных с холедоходуоденостомией // Хирургия. Восточная Европа. 2012. № 3. С. 47-48.

10. Агаджанов В.Г., Шулутко А. М., Насиров Ф. Н., Чантурия М.О. Натрошвили А.Г. Натрошвили И.Г. «Десять лет спустя…» - отдаленные результаты операций из мини-доступа при холецистохоледохолитиазе // Московский хирургический журнал. 2013. № 4. С. 14-18.

Внутреннее отведение желчи из общего печеночно-желчного протока может быть достигнуто наложением его соустья с желудком, двенадцатиперстной (ДПК) или тонкой кишками [1].

Внутреннее отведение желчи из гепатикохоледоха в желудок применяют очень редко, когда для желчеотведения не могут быть использованы ДПК или тонкая кишка. В начале развития хирургии желчных путей к нему иногда прибегали Tuffier (1905), Kehr (1913). По данным отечественной литературы, такие операции выполнялись А.Н. Бакулевым (1931), И.Л. Брегадзе (1959), Н.С. Макохой (1964), И.Н. Ищенко (1966), Я.Д. Витебским (1967), Э.И. Гальпериным (1969), В.В. Виноградовым (1972) и другими хирургами. В обычных условиях анастомоз желудка с гепатикохоледохом чаще нерационален из-за неудобства анатомических соотношений, технической сложности вмешательства и опасности быстрого рубцевания соустья вследствие его сдавления мощной желудочной мускулатурой [1].

Необходимость соустья гепатикохоледоха с тонкой кишкой иногда возникает при внутрипротоковой желчной гипертензии, особенно когда вследствие изменений ДПК или дуоденостаза нельзя наложить холедоходуоденоанастомоз (ХДА).

Таким образом, чаще всего при непроходимости желчных путей гепатико- и холедоходуоденостомия являются наиболее частыми оперативными вмешательствами. В настоящее время ХДА рассматривается как один из главных методов завершения операции после вскрытия гепатикохоледоха, когда требуется обеспечить постоянное внутреннее отведение желчи по абсолютным или относительным показаниям, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, с выраженной сопутствующей соматической патологией 3.

Супрадуоденальная холедоходуоденостомия впервые была выполнена Riedel (1888) и независимо от него Schprengel (1891). В России ее первым произвел С.И. Спасокукоцкий (1911). В дальнейшем эта операция находит все более широкое применение благодаря работам советских хирургов: А.Ю. Озолинга (1927), Т.А. Грасмика (1929), В.В. Лаврова (1929), Н.Н. Теребинского (1929), С.П. Фёдорова (1934), И.М. Тальмана (1937), а также зарубежных авторов: Jurasz (1923), Flőrken (1923), Finsterer (1932) [1, 2, 3]. Таким образом, история ХДА насчитывает более 130 лет.

По абсолютным показаниям ХДА выполняется при полной обтурации гепатикохоледоха вследствие травматических повреждений, рубцовых стриктур, индуративного панкреатита, при стенозе фатерова сосочка и при раковых опухолях.

Часто эти операции приходится выполнять по относительным показаниям, таким как: осложненные формы холецистита, множественный холедохолитиаз, замазкообразный детрит, неудалимый камень терминального отдела холедоха, когда папиллосфиктеротомия невозможна или противопоказана, воспалительные изменения желчного протока, хронический панкреатит, хронический холангит, атония желчных протоков с их резким расширением, сдавливающий перихоледохеальный лимфаденит и др.

Бесспорными достоинствами этого вмешательства являются техническая простота выполнения, малая травматичность, благоприятные ближайшие и отдаленные результаты. Летальность после ХДА колеблется от 1,1% до 6,2% 1.

Однако наложение ХДА нерационально при: 1) обтурации желчных протоков выше места наложения соустья; 2) узком гепатикохоледохе и невозможности создания широкого анастомоза; 3) изменениях стенок холедоха или ДПК, если есть опасность развития недостаточности швов анастомоза; 4) дуоденостазе, высоком риске дигестивно-билиарного рефлюкса и восходящей инфекции желчных путей; 5) близком расположении опухоли к соустью, что может вызвать нарушение оттока желчи через него 2.

Исторически вначале был предложен терминолатеральный ХДА (W. Mayo, 1905; H. Kehr, 1913; S. Sterling, 1955; С. Mammana, 1955; A. Arianoff, 1956; Я.Д. Витебский, 1967). Он позволял благодаря ликвидации поданастомозного «слепого мешка» в терминальном отделе холедоха предупредить развитие восходящей инфекции и рефлюкс желчи в главный панкреатический проток. Однако в связи с технической трудностью, невозможностью создания широкого анастомоза, вследствие чего неизбежны рубцовое сужение и неполноценное функционирование соустья, невозможностью ретроградного оттока панкреатического сока при блокаде БСДК эта методика не получила широкого распространения. Методом выбора наложения ХДА стал латеро-латеральный способ как наиболее удобная и надежная методика [1, 2, 3].

Существует не менее четырех технических вариантов выполнения ХДА: 1) по Sasse (1913) – Jurasz (1923) – Зассе–Юрашу, когда холедох вскрывают продольно, а ДПК – поперечно, т.е. разрез на ДПК является как бы продолжением разреза на холедохе; 2) Flőrken (1923), когда и холедох, и ДПК вскрывают продольно, в виде буквы «Т»; 3) Finsterer (1932), когда холедох вскрывают продольно, ДПК – тоже продольно, но соотношение разрезов органов – в виде буквы «Г», при этом на края разрезов накладывается двухрядный шов; 4) Роуленда–Миризи – холедох вскрывают поперечным, а ДПК – продольным разрезом с наложением двухэтажных швов 2.

Наиболее распространенным из этих методов наложения ХДА является первый из перечисленных, при этом вместо предложенного первоначально непрерывного двухрядного шва (Зассе–Юраш) в настоящее время накладываются однорядные узловые швы по В.В. Виноградову, поэтому данная методика обычно именуется по Юрашу–Виноградову 2.

Слабым местом после наложения ХДА служит образование «слепого мешка» в дистальном отделе холедоха между ХДА и БСДК, что при отсутствии адекватной проходимости БСДК ведет к застою желчи, формированию «замазки», возникновению хронической инфекции в этой зоне. Поэтому некоторые хирурги для профилактики образования этого «слепого мешка» предлагали накладывать ХДА не «бок в бок», а «конец в бок». Оказалось, что это все равно не предотвращает развитие хронического холангита 2.

Внедрение лапароскопической техники способствовало разработке соответствующей эндоскопической технологии выполнения ХДА [4].

Предпринимаются различные попытки усовершенствования методики ХДА, в частности путем формирования двустворчатого инвагинационного клапана из слизисто-подслизистого слоя ДПК, путем формирования ХДА на временном микрокаркасе [5].

Появились микрохирургические технологии выполнения билиодигестивных анастомозов, в том числе ХДА [6].

Все это свидетельствует о том, что в настоящее время у хирургов не утрачен профессиональный интерес к этой «старой» операции.

Для профилактики рефлюкс-холангита многими хирургами предлагается вместо ХДА выполнение холедохоэнтероанастомоза в различных вариантах: 1) «конец в бок»; 2) «бок в бок» на предварительно отключенную по Ру петлю тощей кишки. Однако эти операции являются технически гораздо более сложными, особенно у достаточно тяжелой категории возрастных больных с механической желтухой и другими осложнениями патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны [7].

Таким образом, несмотря на длительность истории ХДА, огромный опыт выполнения этой операции, техническую простоту, малую травматичность, вполне удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты, единодушного мнения относительно целесообразности, физиологичности этой операции у хирургов нет. Некоторые хирурги делают акцент на неизбежных следствиях ХДА (рефлюкс-холангит и образование поданастомозного «слепого мешка») и призывают сократить показания к ХДА и чаще прибегать к холедохоэнтеростомии по Ру [7]. В то же время многие хирурги по-прежнему отдают предпочтение ХДА как проверенной временем простой, малотравматичной и надежной операции, особенно в условиях высокого анестезиологического и операционного риска [9, 10].

Таким образом, изучение ближайших и особенно отдаленных результатов выполнения ХДА остается вполне актуальной проблемой билиарной хирургии.

Цель исследования: изучение ближайших и отдаленных результатов выполнения ХДА у больных по материалам Курской областной клинической больницы (ОКБ).

Материал и методы исследования

Проведен анализ историй болезни 41 больного с патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны, которым в хирургическом отделении Курской ОКБ была выполнена операция холедоходуоденостомии в период с 2011 по 2016 гг., с последующим заочным анкетированием этих пациентов. Анкета была разработана авторами и содержала 11 вопросов. Анкеты были разосланы и возвращались респондентами по почте. Применены стандартные методы статистической обработки.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследуемую группу составили 24 (58,5%) женщины и 17 (41,5%) мужчин. По возрасту пациенты распределились следующим образом: до 50 лет был 1 человек (2,4%), от 51 до 60 лет – 6 (14,6%), от 61 до 70 лет – 12 (29,3%), от 71 до 80 – 18 (43,9%) и старше 80 лет – 3 человека (7,3%). Таким образом, больные старше 60 лет составили заметное большинство – 33 человека (80,4%), причем старше 70 лет было 51,2% пациентов.

По годам анализируемые пациенты распределились довольно равномерно: 2011 г. – 4 человека, 2012 г. – 2 человека, 2013 г. – 9 человек, 2014 г. – 10 человек, 2015 г. – 12 человек и 2016 г. – 4 человека, что свидетельствует о том, что в Курской ОКБ показания к выполнению ХДА в течение последних нескольких лет не подвергались серьезному пересмотру.

У значительной части пациентов – 28 человек (68,3%) – первым этапом хирургического лечения было предварительное транскутанное дренирование гепатикохоледоха под ультрасонографическим контролем. Основным показанием для декомпрессии билиарного тракта у этих пациентов была механическая желтуха, нередко сочетающаяся с гнойным холангитом.

Более чем половине больных – 21 человеку (51,2%) – перед ХДА по соответствующим показаниям была выполнена ЭПСТ, показаниями для которой являлись стеноз БСДК, холедохолитиаз или их сочетание. Это говорит о том, что рассматриваемая группа больных была очень тяжелой, требовала разделения хирургического лечения на этапы с целью минимизации анестезиологического и хирургического риска.

Интраоперационными показаниями для наложения ХДА были: 1) расширение холедоха – 34 (82,9%); 2) механическая желтуха – 21 (51,2%); 3) множественные конкременты холедоха – 18 (43,9%); 4) замазкообразная желчь в холедохе – 17 (41,5%); 5) мегахоледохолитиаз – 14 34,1%); 6) стеноз БСДК – 10 (24,4%); 7) увеличение головки поджелудочной железы со сдавлением терминального отдела холедоха – 3 (7,3%) (всего – 117).

Таким образом, в среднем у каждого больного было до трех показаний для выполнения ХДА. Эти показания находятся в полном соответствии с рекомендациями других авторов [1, 2, 3]. В 16 случаях (39,0%) решение о наложении ХДА принималось консилиумом хирургов.

У абсолютного большинства больных – 38 человек (92,7%) – перед наложением ХДА выполнялась холецистэктомия из лапаротомного доступа по поводу острого или хронического калькулезного холецистита, т. е. почти все эти операции были симультанными.

В 27 случаях (65,9%) после наложения ХДА была оставлена транскутанная гепатикостома, наложенная до лапаротомии, в 14 случаях (34,1%) оставлялся дренаж Холстеда–Пиковского для разгрузки ХДА.

Больные находились в стационаре от 14 до 39 суток, в среднем 26,5 ± 3,9 суток.

У 5 человек (12,1%) отмечались послеоперационные осложнения: 1) инфицирование лапаротомной раны, потребовавшее санации раны и наложения вторичных швов, – 3 человека (7,3%); 2) гематома ложа желчного пузыря – 1 человек (2,4%); 3) гематома в области правого бокового канала и малый гемоперитонеум – 1 человек (2,4%). Оба последних осложнения были купированы дренированием брюшной полости под ультрасонографическим контролем. Случаев релапаротомии не было. Все пациенты выздоровели.

Были получены ответы на все наши анкеты (41).

На 1-й вопрос анкеты о том, какую бы оценку респондент выставил себе, оценивая состояние своего пищеварения, 18 человек (43,9%) поставили «отлично», 14 человек (34,1%) – «хорошо» и 9 человек (22,0%) оценили свое пищеварение как удовлетворительное. «Неудовлетворительных» оценок не было.

На 2-й вопрос: «Улучшила ли проведенная операция состояние здоровья?» – 100% пациентов ответили утвердительно.

3-й вопрос как бы перепроверял предшествующий ответ. Мы спрашивали: «Если бы можно было вернуться в то время, Вы согласились бы снова на эту операцию?» Лишь 1 пациент ответил отрицательно, остальные 97,6% согласились бы на операцию снова.

Лишь у двух респондентов (4,9%) после операции некоторое время отмечалось субфебрильное повышение температуры тела (4-й и 5-й вопросы анкеты).

Периодические ознобы отмечались после ХДА у этих же двух пациентов (4,9%) (6-й и 7-й вопросы анкеты).

10-й вопрос звучал так: «Какие еще проблемы пищеварения, кроме указанных выше, периодически отмечались или отмечаются?» У 37 человек (90,2%) никаких проблем не было. Лишь 4 человека (9,8%) указали периодические боли в эпигастрии (1), изжогу (1), купируемые альмагелем или омезом, что можно объяснить, по-видимому, наличием гиперацидного состояния, а также диспепсические явления (1) и поносы (1).

В 11-м вопросе нашей анкеты спрашивалось, обращался ли пациент после наложения ХДА по поводу проблем пищеварения в какое-либо ЛПУ по месту жительства, и какое обследование ему проводилось? 4 респондента (9,8%) обращались в лечебные учреждения по месту жительства, где им выполнялись ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, лабораторное исследование крови.

Ни одному пациенту не потребовалась повторная госпитализация в терапевтический или хирургический стационары. Ни один респондент не нуждался в каком-либо повторном хирургическом, в том числе малоинвазивном, вмешательстве.

Билиодигестивный анастомоз

Билиодигестивный анастомоз – это созданное хирургическим путём соустье между желчевыводящими путями и отделом желудочно-кишечного тракта. В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории. Они обладают необходимым опытом для наложения билиодигестивного анастомоза. Онкологи применяют самое современное оборудование ведущих мировых производителей для лечения поджелудочной железы, желчного пузыря с его протоками.

Билиодигестивный анастомоз

К билиодигестивным анастомозам относятся:

  • холедоходуоденоанастомоз (соустье между двенадцатиперстной кишкой и общим желчным протоком);
  • гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз (соустье между общим желчным протоком и двенадцатиперстной или тощей кишкой);
  • холецистоеюноанастомоз – соустье между желчным пузырем и тощей кишкой.

В Юсуповской больнице врачи индивидуально подходят к выбору методов лечения пациентов. Все тяжёлые случаи заболеваний обсуждают на заседании экспертного совета. Врачи принимают коллегиальное решение о выборе вида билиодигестивного анастомоза. После операции улучшается качество и увеличивается продолжительность жизни пациента.

Показания и противопоказания

Билиодигестивный анастомоз создают при наличии следующих показаний:

  • рак головки поджелудочной железы;
  • опухоль большого дуоденального сосочка и головки поджелудочной железы;
  • индуративный панкреатит.

Противопоказаниями для создания билиодигестивных анастомозов является дуоденостаз, узкий желчный проток с ломкими стенками, рубцовые изменения стенки двенадцатиперстной кишки и тяжёлое состояние пациента.

Обследование перед операцией

Перед наложением билиодигестивного анастомоза врачи Юсуповской больницы проводят комплексное обследование пациента. Онкологические больные сдают общий анализ крови, мочи, коагулограмму. Им выполняют инструментальные исследования:

  • рентгенографию желчевыводящих путей;
  • ультразвуковое эндоскопическое исследование;
  • компьютерную томографию;
  • эндоскопическую ретроградную холангиографию.

Перед операцией пациентов осматривает анестезиолог. Он определяет степень операционного риска, выбирает вид анестезии, который планируется использовать во время оперативного вмешательства, назначает премедикацию.

Выбор вида

Для отведения желчи непосредственно из протоков онкологи Юсуповской больницы создают холедоходуоденоанастомоз. К этому виду билиодигестивного анастомоза прибегают в случаях закрытия конечного отдела общего желчного протока рубцовыми сужениями, новообразованиями и индуративным панкреатитом, особенно если желчный пузырь удалён или не может быть использованным для внутреннего отведения желчи. Операцию применяют при наличии в желчных протоках множественных замазкообразных масс, мелких камней или песка, которые невозможно полностью удалить, а также с целью декомпрессии желчных путей.

Преимуществами холедоходуоденостомии является:

  • более лёгкое течение послеоперационного периода;
  • отсутствие истечения желчи наружу;
  • возможность предотвратить рецидивы заболевания.

Гепатикодуоденоанастомоз и гепатикоеюноанастомоз накладывают при невозможности использовать для отведения желчи расположенный выше двенадцатиперстной кишки отдел общего желчного протока. Во время операции накладывается соустье между общим печеночным протоком и двенадцатиперстной или тощей кишкой. Во избежание забрасывания кишечного содержимого в желчные пути приводящий и отводящий отделы тощей кишки соединяют межкишечным соустьем.

Профилактика осложнений

Наиболее часто врачи создают холедоходуоденоанастомоз. Этот вид билиодигестивного анастомоза обладает рядом недостатков:

  • не достигается точного сопоставления сшиваемых тканей серозными поверхностями;
  • нарушается биологическая герметичность шва;
  • высокий риск рубцового сужения анастомоза.

Для профилактики этих осложнений врачи клиники онкологии накладывают холедоходуоденоанастомоз с использованием прецизионного адаптирующего шва. В послеоперационном периоде проводят промывание общего желчного протока и наложенного билиодигестивного анастомоза путём введения 20 мл 10% раствора ксимедона в общий желчный проток через дренаж. Через рот пациенты принимают ксимедон по 0,5 г 4 раза в сутки.

Позвоните по телефону Юсуповской больницы, где онкологи в совершенстве владеют техникой наложения билиодигестивного анастомоза и индивидуально подходят к выбору метода оперативного вмешательства. Медицинский персонал клиники онкологии обеспечивает профессиональный уход за пациентами после операции.

Читайте также: