Осложнения транссептальной пункции левого предсердия. Минутный объем кровообращения - метод Фика

Обновлено: 29.11.2022

Реферат

Кардиогенный шок — синдром критической гипоперфузии, связанный с фатальным снижением сократительной активности миокарда. Фенотипически кардиогенный шок имеет наиболее часто в своей основе острый коронарный синдром, реже наблюдаются посткардиотомный кардиогенный шок и кардиогенный шок на фоне сепсиса. Несмотря на успехи в развитии методов интенсивной терапии, кардиогенный шок по-прежнему сопровождается высокой летальностью. Актуализация данных по вопросам диагностики и интенсивной терапии этого состояния является необходимым условием повышения качества оказания медицинской помощи. В данной работе описаны современные дефиниции и представления о патогенезе кардиогенного шока, а также концепция фазности интенсивной терапии, роли эндоваскулярной реваскуляризации и методов механической поддержки кровообращения. Акцент сделан на кардиогенном шоке при остром коронарном синдроме.

Ключевые слова: кардиогенный шок, интенсивная терапия, острый коронарный синдром

Поступила: 13.01.2020

Принята к печати: 02.06.2020

Читать статью в PDF

Введение

Многообразие этиологических форм кардиогенного шока (КШ) с характерными нюансами клинической картины и специфическими подходами к диагностике и интенсивной терапии вызывает терминологические разночтения и затруднения в классификации этого патологического состояния. Объединить различные взгляды на природу КШ может следующее определение: это критическая гипоперфузия тканей с несоответствием доставки и потребления кислорода вследствие выраженного снижения сердечного выброса, вызванного острой дисфункцией одного или обоих желудочков сердца.

В качестве примера различия мнений о критериях КШ можно привести два определения. Первое представлено в Рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (2016): кардиогенный шок — это сочетание артериальной гипотонии (систолическое артериальное давление [АДсист] менее 90 мм рт. ст.) при нормальной волемической нагрузке сердца с признаками гипоперфузии органов и тканей (холодные конечности, нарушение сознания, головокружение, метаболический ацидоз, повышение уровня сывороточного лактата, повышение уровня сывороточного креатинина) [1]. Второе определение, имеющее более жесткие критерии, предлагают эксперты в области кардиоанестезиологии для описания КШ в послеоперационном периоде вмешательств на сердце (так называемый посткардиотомный КШ): это снижение АДсист — менее 80 мм рт. ст. и/или сердечный индекс (СИ) менее 1,8 л/мин/м 2 с метаболическим ацидозом на фоне максимально возможной фармакологической терапии и внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) [2]. Продемонстрированное различие критериев КШ в совокупности с выраженными особенностями диагностики и интенсивной терапии крайне затрудняет универсальный подход к описанию этиологии, патогенеза и лечения КШ. Мы полагаем, что целесообразно рассмотреть эти вопросы в рамках состояний, объединенных близкими этиологическими факторами, при этом можно выделить КШ при декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН), посткардиотомный КШ, КШ при острой правожелудочковой недостаточности, КШ при остром коронарном синдроме (ОКС). Настоящий обзор источников литературы посвящен последней форме КШ ввиду ее наибольшей распространенности, высокой клинической значимости и необходимости применения достаточно строго регламентированных подходов к диагностике и интенсивной терапии.

Терминология и классификация кардиогенного шока при остром коронарном синдроме

Несколько современных международных документов представляют определения КШ при ОКС — Положения экспертов Американской ассоциации сердца (2017) [3], Консенсус экспертов Общества кардиоваскулярной ангиографии и вмешательств Американской ассоциации сердца (The Society for Cardiovascular Angiography and Interventions — SCAI) (2019) [4] и Положения Ассоциации интенсивной кардиоваскулярной терапии Европейского общества кардиологов (2020) [5]. Если обобщить представленные в этих документах мнения, под КШ при ОКС следует понимать критическое нарушение перфузии тканей, вызванное выраженным снижением производительности сердца. Главной причиной падения сердечного выброса является систолическая дисфункция, вызванная ишемией миокарда. Дополнительными факторами могут быть ассоциированные с ишемией нарушения внутрисердечной гемодинамики при острой митральной недостаточности (преходящей или вследствие отрыва хорд), формировании дефекта межжелудочковой перегородки. Реже КШ вызван тампонадой перикарда при связанном с инфарктом разрыве стенки левого желудочка.

Длительное время отсутствовали общепринятые диагностические критерии КШ при ОКС. Часто для этого эксперты предлагали использовать критерии включения в хорошо известные рандомизированные клинические исследования — SHOCK trial (1999) [6] и IABP-SHOCK II (2012) [7], однако такой подход в достаточной мере не отвечал потребностям клинической практики. Указанные выше современные рекомендации и соглашения экспертов [1, 3, 4] представили индивидуальные, несколько отличные друг от друга системы диагностических критериев КШ при ОКС. Обобщив это разнообразие мнений, эксперты Ассоциации интенсивной кардиоваскулярной терапии Европейского общества кардиологов предлагают четыре обязательных диагностических критерия КШ при ОКС [5]. Нам представляется, что этот подход можно считать наиболее современным и обоснованным.

1. Артериальная гипотония продолжительностью более 30 минут. АДсист менее 90 мм рт. ст. или необходимость в использовании вазопрессоров (именно так в первоисточнике) для поддержания АДсист на уровне выше 90 мм рт. ст. продолжительностью более 30 минут.

2. Гипоперфузия тканей, представленная хотя бы одним из следующих признаков: нарушенный ментальный статус; холодные липкие кожные покровы; олигурия с темпом диуреза менее 30 мл в час; лактат артериальной крови выше 2 ммоль/л.

3. Увеличенное давление наполнения левого желудочка. Застой в легких, подтвержденный клиническими данными (вновь возникшая одышка), или данными рентгенографии органов грудной клетки. Давление заклинивания легочных капилляров (именно так в первоисточнике), оцененное при катетеризации легочной артерии или путем допплерографии трансмитрального потока по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) (время замедления волны «Е» не более 130 мс). Конечно-диастолическое давление в левом желудочке, измеренное при катетеризации, более 20 мм рт. ст.

4. Шок вызван нарушениями со стороны сердца. Снижение насосной функции миокарда с падением фракции выброса левого желудочка менее 40 % по данным вентрикулографии или ЭхоКГ. Описанные выше структурные повреждения сердца, связанные с инфарктом миокарда. Правожелудочковая недостаточность. Шок, вызванный брадиаритмией или тахиаритмией.

Попытки создания общепризнанной классификации КШ при ОКС были затруднены ввиду нескольких обстоятельств, прежде всего наличия стадий компенсации и декомпенсации у любого шока (шок и критическая гипоперфузия на фоне нормального артериального давления), а также возможного сочетания гемодинамических моделей шока (например, снижение сердечного выброса в сочетании с низким периферическим сосудистым сопротивлением при развитии КШ на фоне системной инфекции). При создании классификации необходимо учитывать, что пациенты с КШ представляют собой крайне неоднородную группу с различными вариантами поражения коронарного русла, объемом повреждения миокарда и степенью нарушений гемодинамики, они отличаются выраженностью ХСН и коморбидностью. Вместе с тем сегодня, когда стали доступными различные способы механической поддержки кровообращения (МПК), для обоснования использования этих методик и анализа эффективности их применения крайне необходима единая классификация КШ при ОКС [4].

В апреле 2019 г. группа экспертов Общества специалистов по кардиоваскулярной ангиографии и вмешательствам предложила собственный подход к классификации КШ при ОКС, одобренный Американской коллегией кардиологов (ACC), Американской кардиологической ассоциацией (AHA), Обществом медицины критических состояний (SCCM) и Обществом торакальных хирургов (STS) [4]. Схема представлена в виде пирамиды (рис. 1) и предполагает выделение стадий КШ в зависимости от тяжести состояния пациента.

Рис 1. Классификация кардиогенного шока по стадиям

ОСН — острая сердечная недостаточность; СИ — сердечный индекс; СЛР — сердечно-легочная реанимация; СЛР-ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация как сердечно-легочная реанимация.

(Источник: Baran D.A., Grines C.L., Bailey S., et al. SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock. Catheter Cardiovasc Interv. 2019; 94: 29–37. DOI: 10.1002/ccd.28329)

Fig 1. Classification of cardiogenic shock by stages

Стадия А (“At risk”) характеризуется наличием риска развития КШ без его явных симптомов, лабораторных и инструментальных признаков нарушений гемодинамики. Авторы предлагают включить в эту группу пациентов с особенностями анатомического поражения коронарного русла (стволовое поражение левой коронарной артерии, многососудистое поражение) или с большим объемом повреждения миокарда, но еще сохранной фракцией изгнания. Кроме того, в эту группу входят пациенты с предсуществующей ХСН, которая является фактором риска развития КШ при ОКС.

Стадия В (“Beginning”), начальные проявления КШ (авторы называют эту стадию «прешок», «компенсированный шок»). К ней относят пациентов с клиническими признаками относительной артериальной гипотензии или тахикардии без проявлений гипоперфузии тканей. Артериальная гипотензия определяется как АДсист менее 90 мм рт. ст. или среднее АД (АДср) менее 60 мм рт. ст., а также при снижении более чем на 30 мм рт. ст. от исходного артериального давления. Отсутствие проявлений гипоперфузии определяется в соответствии с обозначенными выше признаками. При физикальном обследовании могут быть обнаружены проявления умеренной объемной перегрузки. Лабораторные признаки гипоперфузии отсутствуют.

Стадия С (“Classic”), «классический» КШ. К этой стадии относятся пациенты с гипоперфузией, требующей назначения инотропных препаратов и вазопрессоров, возможно — начала МПК. При сопутствующей гиповолемии первоначально для восстановления перфузии тканей может потребоваться инфузионная терапия. Обычно гипоперфузия тканей сочетается с артериальной гипотензией. В данных лабораторных исследований — гиперлактатемия, признаки дисфункции почек и повреждения печени, повышение уровня натрийуретических пептидов (последнее — опционально). Инвазивный мониторинг гемодинамики демонстрирует классическое снижение сердечного выброса, характерное для КШ.

Стадия D (“Deteriorating”), ухудшающийся КШ, включает пациентов, для которых назначение стартового интенсивного лечения не привело к стабилизации состояния и требуется эскалация терапии. Эта стадия предполагает, что пациент уже получил начальную терапию на протяжении как минимум 30 минут, но такое лечение не привело к улучшению или стабилизации. Эскалация выражается в увеличении числа и дозировок применяемых кардиотропных препаратов или в подключении МПК.

Стадия Е (“Extremis”), терминальный шок. Пациент с циркуляторным коллапсом, часто (но не всегда) с рефрактерной остановкой сердечной деятельности на фоне проводимых мероприятий сердечно-легочной реанимации или экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

Эксперты отмечают ряд ограничений рассмотренной выше классификации. Так, подчеркивается ее прикладной, ориентированный на практического врача характер с недостаточным вниманием к патогенетическим особенностям течения КШ. Учитывая прикладную направленность, по мнению ряда авторов, имеет смысл добавления к любой стадии КШ термина «на фоне первичной остановки сердца», так как неэффективная сердечная деятельность может зависеть не только от объема поражения миокарда и формирования КШ, но и от иных причин (прежде всего, жизнеугрожающих нарушений ритма). Прогноз такого пациента будет напрямую зависеть не от тяжести КШ, а от возможности восстановления эффективного спонтанного кровообращения.

В рассматриваемом Консенсусе экспертов Общества кардиоваскулярной ангиографии и вмешательств [4] представлен еще один вариант классификации КШ. В дополнение к указанной выше прикладной классификации КШ по стадиям развития авторы предлагают четыре гемодинамических типа КШ. В зависимости от состояния периферической перфузии («холодный» — сниженная перфузия, «теплый» — нормальная перфузия) и волемического статуса («сухой» или «влажный»), выделены вазодилататорный шок (некардиогенный), смешанный КШ, эуволемический КШ и классический КШ (табл. 1). Авторы указывают на то, что распознать эти гемодинамические типы КШ возможно при использовании инвазивного мониторинга, включающего катетеризацию легочной артерии с измерением СИ, давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) и расчетом системного сосудистого сопротивления (ССС). По мнению авторов, важность такого подразделения на гемодинамические типы связана с возможной трансформацией КШ у конкретного пациента от одного к другому типу. Кроме того, этот подход позволяет лучше понимать сочетание снижения ССС, вызванного системным воспалением, с низким СИ у пациентов со смешанным КШ.

Таблица 1. Гемодинамические типы кардиогенного шока

Table 1. Hemodynamic types of cardiogenic shock

[Baran D.A., Grines C.L., Bailey S., et al. SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock. Catheter Cardiovasc Interv. 2019; 94: 29–37. DOI: 10.1002/ccd.28329]

Общие принципы и требования к качеству проведения криоаблации

Криоаблация – это глубокое замораживание тканей сердца при помощи эффекта Joule-Thompson, при этом температура между катетером и тканью сердца составляет от минус 30º С до минус 90º С.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной


13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

• криоабляции с помощью точечного катетера (используется для абляции медленных путей и ДПЖС при синдроме преждевременного возбуждения (синдрома WPW)).

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• фиброгастроскопия (за исключение детей в возрасте до 15 лет, кроме детей с язвенной болезнью ЖКТ в анамнезе).

Лечение

• отсутствие комплаентности пациента/нежелания пациента длительно принимать антиаритмические препараты.

• наличие тромбов в предсердиях по данным чреспищеводной эхокардиографии и/или компьютерной томографии сердца.

• отсутствие возможности контакта с пациентом в связи с физиологическим состоянием/тяжелым системным заболеванием;

• коагулопатия тяжелой степени.

Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года №87.

• катетер для точечной криоаблации (опционально).

• капельная подача гепаринизированного физ.раствора (для постоянного промывания трассептального интродьюсера);

• катетер для внутрисердечной стимуляции (для стимуляции диафрагмального нерва и на случай вагусной реакции).

• провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа;

Криоаблация проводится в условиях ЭФИ-лаборатории.

• подключичной вены слева (в случаях облитерирующих поражений сосудов или аномалий развития сосудов);

• путем проведения управляемого интродьюсера по проводнику в левое предсердие через транссептальную пункцию.

• с целью профилактики тромбоэмболических осложнений (поддержание в течение всей операции уровня активированного времени свертывания крови от 250 до 350 секунд) пациенту вводится гепарин из расчета 1000 ЕД/на 10 кг массы тела.

Визуализация анатомии левого предсердия проводится путем контрастирования с использованием йодсодержащего контрастного вещества с учетом:

• контрастирование следует проводить левых легочных вен в левой косой проекции (LAO 300-400) правых легочных вен – в правой косой проекции (RAO 300);

при синусовом ритме объем контрастного вещества составляет 10-20 мл (т.к. требуется больший объем контарстного вещества в связи с быстрой элиминацией его из левого предсердия);

при фибриляции предсердия и не выраженной систолы предсердия объем контрастного вещества составляет 5-10 мл (т.к. затрачивается меньший объем контрастного вещества).

• в случаях большого диаметра одной и более легочных вен (более 20 мм) применяется баллонный катетер диаметром 28 мм;

NB! В случаях применения баллона объемом 23 мм в связи с высоким риском перфорации миокарда и сосудов.

• в случаях использования баллонного катетера диаметром 28 мм применяется циркулярный восьмиполюсный диагностический катетер диаметром кольца 20 мм;

• в случаях использования баллонного катетера диаметром 23 мм применяется циркулярный восьмиполюсный диагностический катетер диаметром кольца 15 мм.

• проводится под контролем эндограмм посредством записи «спайков» путем позиционирования циркулярного восьмиполюсного диагностического катетера в устье легочных вен.

Проводится с помощью баллонного катетера установленного в устье легочных вен под контролем ангиографии поочередно начиная с левых легочных вен наносится абляция с температурой минус 30º- 60º С длительностью 240 секунд по 102 апликации на каждую вену.

При криоабляции правых легочных вен обязательна диафрагмальная стимуляция для предупреждения паралича диафрагмального нерва. При этом диагностический/стимуляционный катетер устанавливается в верхнюю полую вену и проводится постоянная стимуляция диафрагмального нерва. В момент криоабляции при исчезновении признаков диафрагмальной стимуляции (парадоксальное высокоамплитудное сокращение диафрагмы) необходимо немедленно ее прекратить.

• по истечении 15-20 минут после абляции проводится под контролем эндограмм посредством записи «спайков» путем позиционирования циркулярного диагностического катетера в устье легочных вен;

• накладваются Z-образные швы или накладываются давящие повязки.

Таблица 1 Риски при проведении криоблации с помощью баллонного катетера

• подключичной вены слева (в случаях облитерирующих поражений сосудов или аномалий развития сосудов);

• оказывается фокальное воздействие криоабляцией под контролем ЭФИ длительностью несколько секунд до достижения температуры минус 30ºС в предполагаемое место медленных путей и/или ДПЖС;

• при достижении эффекта («устранения» медленных путей и/или ДПЖС) без повреждения нормальной проводящей системы воздействие наносится повторно до наступления необратимого эффекта с достижением –60º-80º С.

• декрементное проведение электирческих импульсов при программированной антеградной и/или ретроградной стимуляции (данные ЭФИ после криоабляции);

• эффективность «устранения» медленных путей (отсутствие GAP-феномена).

• отсутствие послеоперационных осложнений (осложнений, связанных с сосудистым доступом, стенозов ЛВ, тампонады сердца, инсульта);

Катетеризация полостей сердца


Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.


Катетеризация полостей сердца выполняется с помощью пункции и чрескожного введения катетера в сосуд - периферическую вену (локтевая, подключичная, югулярная, бедренная) для правых отделов сердца или артерию (плечевая, бедренная, аксиллярпая, лучевая) для левых отделов сердца.

Методика проведения катетеризации полостей сердца

В случае выраженного сужения аортального клапана или при его искусственном протезе, когда невозможно ретроградно провести катетер в левый желудочек, используют транссептальную пункцию межпредсердной перегородки из правого предсердия в левое и затем в левый желудочек. Наиболее часто применяют доступ к сосуду по методике Seldinger (1953). После местной анестезии кожи и подкожной клетчатки 0,5-1% раствором новокаина или 2 % раствором лидокаипа и небольшой насечки на коже иглой пунктируют вену или артерию; когда с проксимального кончика иглы (павильона) появится кровь (надо стараться пунктировать только переднюю стенку сосуда), через иглу вводят проводник, иглу извлекают и по проводнику, который, естественно, должен быть длиннее катетера, в сосуд проводят катетер. Катетер продвигают в необходимое место под рентгеновским контролем. В случае использования плавающих катетеров типа Свана Ганса с баллончиком па конце местоположение кончика катетера определяют по кривой давления. Предпочтительнее устанавливать в сосуд тонкостенный интродьюсер с гемостатическим клапаном и боковым ответвлением для промывания, а по нему легко можно вводить катетер и заменять его в случае необходимости на другой. Катетер и интродьюсер для предотвращения тромбообразования промывают гепаринизированным изотоническим раствором натрия хлорида. Применяя разные типы катетеров, можно достигать различных отделов сердца и сосудов, измерять в них давление, брать образцы крови для оксиметрии и других анализов, вводить РКВ для определения анатомических параметров, сужений, сброса крови и др.

Если нет флюороскопического (рентгеноскопического) контроля за местонахождением катетера, применяют катетеры с раздуваемым плавающим баллончиком на конце, который с током крови может продвигаться в правое предсердие, правый желудочек, легочную артерию и регистрировать давление в них. Давление заклинивания легочной артерии позволяет косвенно судить о состоянии функции левого желудочка, его конечно-диастолическом давлении (КДД), поскольку КДД левого желудочка есть среднее давление в левом предсердии или давление в легочных капиллярах. Это важно для контроля терапии в случаях гипотензии, СН, например при остром инфаркте миокарда. Если катетер имеет дополнительные приспособления, то можно измерять сердечный выброс с помощью разведения красителя или термодилюции, записывать внутриполостную электрограмму, проводить эндокардиальную стимуляцию. Кривые внутриполостного давления с помощью жидкостного датчика давления типа Statham и ЭКГ записываются на струйном регистраторе или компьютере с возможной распечаткой на бумаге, по их изменению можно судить о той или иной патологии сердца.

Измерение сердечного выброса

Следует отметить, что абсолютно точных методов измерения сердечного выброса нет. При катетеризации сердца наиболее часто используют три варианта определения сердечного выброса: метод Фика, метод термодилюции (терморазведения) и ангиографический метод.

Метод Фика

Он был предложен Adolph Fick в 1870 г. В основе метода лежит предположение, что в покое поступление кислорода в легкие равно количеству кислорода, утилизируемого тканями, а количество крови, выбрасываемое ЛЖ, равно объему крови, протекающему через легкие. Необходимо брать смешанную венозную кровь, поскольку концентрация кислорода в крови полых вен и коронарного синуса значительно различается. Кровь берут из ПЖ или легочной артерии, что предпочтительнее. По концентрации кислорода в артериальной (Са) и венозной (Св) крови можно установить артериовенозную разницу но кислороду. Рассчитав содержание кислорода, поглощенного в течение 1 мин, можно вычислить объем крови, протекающей через легкие за гот же промежуток времени, г. е. минутный объем сердца (МО):

МО = Q / Са - Св (л/мин),

где Q - поглощение кислорода организмом (мл/мин).

Метод термодилюции

При этом методе используется охлажденный изотонический раствор натрия хлорида (5-10 мл), который вводят по многопросветному катетеру в правое предсердие, кончик катетера с термистором находится в легочной артерии. Калибровку кривых осуществляют кратковременным включением постоянного сопротивления, которое дает отклонения регистрирующего устройства, соответствующие определенному для данного термистора изменению температуры. Большинство приборов для термодилюции снабжено аналоговыми вычислительными устройствами. Современная аппаратура позволяет производить до 3 измерений МО крови в течение 1 мин и многократно повторять исследования. Сердечный выброс, или МО, определяется по следующей формуле: МО = V (Т1 - Т2) х 60 х 1,08 / S (л/мин),

где V - объем введенного индикатора; Т1 - температура крови; Т2 - температура индикатора; S - площадь под кривой разведения; 1,08 - коэффициент, зависящий от удельной плотности и теплоемкости крови и изотонического раствора натрия хлорида.

Достоинства термодилюции, а также потребность катетеризации только венозного русла делают этот метод в настоящее время наиболее приемлемым для определения сердечного выброса в клинической практике.

Некоторые технические аспекты работы катетеризационной лаборатории

Персонал катетеризационной ангиографической лаборатории включает заведующего, врачей, операционный средний медперсонал и рентгенотехников (рентгенолаборантов), если применяется кинорентгено- и крупноформатная съемка. Влабораго риях, испол ьзующих только видеофильмы и компьютерную запись изображения, рентгенолаборанты не нужны. Все сотрудники лаборатории должны владеть приемами сердечно-легочной реанимации, для чего в рентгеновском операционном кабинете должны быть соответствующие медикаменты, дефибриллятор, приспособление для электрической стимуляции сердца с набором электрод-катетеров, центральная подача кислорода и (желательно) аппарат для искусственной вентиляции: легких.

Сложные и рискованные диагностические процедуры и ЧКВ (ангиопластика, стентирование, атерэктомия и др.) желательно проводить в клиниках, где есть кардиохирургическая бригада. Согласно рекомендации The American College of Cardiology/American Heart Association, ангиопластика и обследование пациентов с высоким риском осложнений, ОИМ могут выполняться опытными, квалифицированными специалистами без наличия в госпитале кардиохирургической поддержки, если пациент не может быть транспортирован в более подходящее место без дополнительного риска. В Европе и некоторых других странах (в частности, и в России) все чаще выполняют эндоваскулярные вмешательства без наличия кардиохирургов, так как потребность в экстренном кардиохирургическом пособии в настоящее время крайне низка. Достаточно договоренности с какой-либо расположенной поблизости клиникой сердечно-сосудистой хирургии для экстренного перевода туда больного в случае возникновения пери- и постпроцедурных осложнений.

Для поддержания формы, квалификации и мастерства операторов в лаборатории в год должно выполняться не менее 300 процедур, а каждый врач должен делать в год не менее 150 диагностических процедур. Для катетеризации и ангиографии необходимы высокоразрешающая рентгеноангиографическая установка, система для мониторирования ЭКГ и внутрисосудистого давления, архивирования и обработки ангиографических изображений, стерильный инструментарий и различные виды катетеров (разные типы катетеров для коронарной ангиографии описаны ниже). Ангиографическая установка должна быть оборудована приставкой для киноангиографического или цифрового компьютерного получения изображения и архивирования, иметь возможность получения изображения в режиме онлайн, т. е. сразу с количественным компьютерным анализом ангиограмм.

Изменения кривых внутриполостного давления

Кривые внутриполостного давления могут изменяться при различных патологических состояниях. Эти измене-ния служат для диагностики при обследовании пациентов с разнообразной патологией сердца.

Чтобы понимать причины изменения давления в полостях сердца, необходимо иметь представление о временных взаимоотношениях между механическими и электрическими процессами, происходящими в течение сердечного цикла. Амплитуда а-волны в правом предсердии выше амплитуды у-волны. Превышение у-волны над а-волной в кривой давления из правого предсердия говорит о нарушении заполнения предсердия во время систолы желудочков, что бывает при недостаточности трикуспидального клапана или дефекте

При стенозе трикуспидального клапана кривая давления в правом предсердии напоминает таковую в левом предсердии при стенозе митрального клапана или констриктивном перикардите, когда в середине и конце диастолы появляется снижение и плато, типичные для повышенного давления во время ранней систолы. Среднее давление в левом предсердии достаточно точно соответствует давлению заклинивания легочной артерии и диастолическому давлению в легочном стволе. При недостаточности митрального клапана без стеноза происходит быстрое снижение давления во время начала систолы (снижение у-волны), а затем постепенное повышение его в позднюю диастолу (диастаз). Это отражает достижение равновесия давления в предсердии и желудочке в позднюю фазу желудочкового наполнения. Напротив, у пациентов с митральным стенозом снижение у-волны происходит медленно, при этом давление в левом предсердии продолжает снижаться на протяжении всей диастолы, а признаков диастаза пульсового давления в левом предсердии нет, так как сохраняется атриовентрикулярный градиент давления. Если митральный стеноз сопровождается нормальным синусовым ритмом, го а-волна в левом предсердии сохраняется и сокращение предсердий обусловливает создание большого градиента давления. У больных с изолированной митральной регургитацией v-вoлнa четко выражена и имеет отвесное нисходящее колено у-линии.

На кривой левожелудочкового давления точка КДД непосредственно предшествует началу его изометрическо го сокращения и располагается сразу после а-волны перед с-волной левопредсердного давления. КДД левого желудочка может повышаться в следующих случаях: сердечной недостаточности, если желудочек испытывает большую нагрузку, вызванную избыточным притоком крови, например при аортальной или митральной недостаточности; гипертрофия левого желудочка, сопровождающаяся снижением его растяжимости, эластичности и податливости; рестриктивная кардиомиопатия; констриктивный перикардит; тампонада сердца, вызванная перикардиальным выпотом.

При стенозе аортального клапана, который сопровождается затрудненным оттоком крови из левого желудочка и повышением в нем давления по сравнению с систолическим давлением в аорте, т. е. появлением градиента давления, левожелудочковая кривая.давления напоминает кривую давления во время изометрического сокращения. Ее очертания более симметричны, а максимальное давление развивается позже, чем у здоровых лиц. Похожая картина наблюдается и при записи давления в правый желудочек у пациентов со стенозом легочной артерии. Кривые АД также могут различаться у больных со стенозом устья аорты различного типа. Так, при клапанном стенозе наблюдается медленное и отсроченное повышение волны артериального пульса, а при гипертрофической кардиомиопатии начальное резкое повышение давления сменяется его быстрым снижением и затем вторичной положительной волной, отражающей обструкцию во время систолы.

Производные показатели внутрижелудочкового давления

Скорость изменения/повышения кривой внутрижслудочкового давления во время фазы изоволюмического сокращения называют первой производной - dр/dt. Раньше ее использовали для оценки сократимости миокарда желудочков. Величина dр/dt и вторая производная - dр/dt/р - рассчитываются по кривой внутрижелудочкового давления с использованием электронной и компьютерной техники. Максимальные значения этих показателей представляют собой индексы скорости сокращения желудочка и помогают оцепить сократимость и инотропный статус сердца. К сожалению, большой разброс этих показателей у разных категорий больных не позволяет разработать какие-либо усредненные нормативы, но они вполне применимы у одного больного с исходными данными и на фоне применения препаратов, улучшающих сократительпую функцию сердечной мышцы.

В настоящее время, имея в арсенале обследования пациентов такие методы, как ЭхоКГ в различных ее модификациях, компьютерная (КТ), электронно-лучевая и магнитно-резонансная томография (МРТ), столь важного значения, как ранее, эти показатели для диагностики кардиальных патологий не имеют.

Осложнения при катетеризации сердца

Катетеризация сердца относительно безопасна, однако, как всякая инвазивная методика, она имеет определенный процент осложнений, связанных как с самим вмешательством, так и с общим состоянием больного. Использование для инвазивных вмешательств более совершенных и тонких атравматичных катетеров, низкоосмолярных и/или неионных РКВ, современных ангиографических установок с компьютерной обработкой изображения в реальном мае штабе времени позволило значительно снизить частоту возможных осложнений. Так, летальность при катетеризации сердца в крупных ангиографических лабораториях не превышает 0,1 %. С. Рерine и соавт. сообщают об общей летальности до 0,14 %, причем у пациентов в возрасте до 1 года она составляет 1,75 %, у лиц старше 60 лет - 0,25 %, при однососудистом поражении коронарного русла - 0,03 %, трехсосудистом - 0,16 %, а при поражении главного ствола ЛКА - 0,86 %. При сердечной недостаточности летальность также возрастает от класса NУНА: при I-II ФК - 0,02 %, III и IV ФК - 0,12 и 0,67 % соответственно. У некоторых пациентов риск серьезных осложнений повышен. Это больные с нестабильной и прогрессирующей стенокардией, недавним (менее 7 дней) инфарктом миокарда, признаками отека легких из-за ишемии миокарда, с недостаточностью кровообращения III-IV ФК, выраженной правожелудочковой недостаточностью, клапанными пороками сердца (выраженный аортальный стеноз и аортальная регургитация с пульсовым давлением более 80 мм рт. ст.), врожденными пороками сердца с легочной гипертензией и правожелудочковой недостаточностью.

При многофакторном анализе 58 332 больных предикторами серьезных осложнений служили выраженная застойная сердечная недостаточность, гипертензия, КГШ, болезни аортального и митрального клапанов, почечная недостаточность, нестабильная стенокардия и ОИМ в первые 24 ч, кардиомиопатии. У 80-летних больных летальность при инвазивных диагностических процедурах также повышена до 0,8 %, а частота сосудистых осложнений в месте пункции достигает 5 %.

Эндоваскулярно имплантируемый искусственный межпредсердный шунт у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной сократительной функцией левого желудочка снижает давление в левом предсердии

Transcatheter Interatrial Shunt Device for the Treatment of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction (REDUCE LAP-HF I [Reduce Elevated Left Atrial Pressure in Patients With Heart Failure]). T Feldman, L Mauri, R Kahwash, et al. Circulation. 2018;137:364-375

Сердечная недостаточность с сохраненной сократительной функцией левого желудочка (с ФВ>50%) и умеренно сниженной сократительной функцией ЛЖ (ФВ 40-50%) характеризуется достаточно неблагоприятным прогнозом. На сегодняшний день эффективная терапия этого синдрома разработана недостаточно. Несмотря на гетерогенность причин развития этого состояния, повышение давления в левом предсердии как в покое, так и при нагрузке является основным патогенетическим звеном, присутствующим у всех пациентов с этим синдромом.

Повышение давления и перегрузка объемом ЛП приводит к повышению давления в легочном венозном русле с развитием одышки и снижением толерантности к физической нагрузке. Малая емкость ЛП и легочных вен, неспособность компенсировать перегрузку (в первую очередь, при физической нагрузке) является большой проблемой для таких пациентов. Разгрузка левого предсердия значительно улучшала бы ситуацию, уменьшая выраженность симптомов и, вероятно, улучшая прогноз таких больных. Подобная ситуация имеет место при синдроме Лютембаше – сочетании митрального стеноза с врожденным дефектом межпредсердной перегородки, которое протекает значительно мягче, чем изолированный митральный стеноз. Была сформулирована гипотеза, согласно которой искусственный шунт между предсердиями со сбросом избыточного объема крови в правое предсердие и значительно более емкую систему вен большого круга кровообращения может снизить давление в ЛП и малом круге кровообращения.

Фирмой Corvia Medical было разработано устройство, представляющее собой сетчатую металлическую структуру, состоящую из 2 дисков. Устройство имплантируется путем транссептальной пункции под контролем флюороскопии и внутрисердечной/чреспищеводной ЭХО-КГ. Диаметр отверстия составляет 8 мм (при таком размере степень сброса крови слева направо не приводит к избыточной перегрузке правых отделов сердца).



Устройство IASD (Corvia Medical)

Авторы цитируемой работы выполнили слепое рандомизированное многоцентровое исследование (REDUCE LAP-HF I) с целью оценить влияние имплантации данного устройства на уровень давления заклинивания в легочных капиллярах (инвазивно измеряемый показатель, отражающий давление в ЛП).

В исследование включались пациенты с недостаточностью кровообращения III-IV ФК с ФВ ЛЖ ≥40%, давлением заклинивания легочных капилляров при нагрузке ≥25 мм рт.ст. и градиентом между давлением в правом предсердии и давлением заклинивания в легочных капиллярах ≥5 мм.

Пациенты рандомизировались в соотношении 1:1 в 2 группы: пациентам основной группы имплантировалось устройство IASD, пациентам контрольной группы осуществлялся только феморальный доступ с внутрисердечной ЭХО-КГ без имплантации устройства. И пациенты, и исследователи до окончания исследования не имели информации о типе выполненной процедуры. Первичной конечной точкой являлся уровень ДЗЛК при физической нагрузке через 1 месяц после имплантации шунтирующего устройства. Первичная конечная точка по безопасности включала комбинацию тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, а также церебральных и почечных осложнений.

Т.о., авторы показали, что имплантация шунтирующего устройства безопасна и оказывает благоприятное влияние на гемодинамические показатели у пациентов с СН с ФВ ЛЖ ≥40%. В дальнейшем планируется проведение широкомасштабных клинических испытаний с оценкой влияния данного устройства на функциональные показатели, качество жизни и прогноз пациентов.

Показания и противопоказания к пункции перикарда

Перикардиоцентез – это пункция перикарда. В большинстве случаев врачи выполняют процедуру для устранения тампонады сердца и уточнения причины перикардита. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы:

  • уютные палаты различного класса комфортности;
  • диетическое питание;
  • использование современной аппаратуры ведущих мировых производителей;
  • внимательное отношение медицинского персонала к пожеланиям пациентов.

Показания и противопоказания к пункции перикарда

Методики выполнения пункции перикарда

Пункцию перикарда не выполняют пациентам, страдающим коагулопатией, получающим лечение антикоагулянтами. Относительным противопоказанием к процедуре является ограниченный по объему выпот, содержание тромбоцитов в крови менее 50×109/л. Не выполняют пункцию перикарда при расслаивающей аневризме аорты, постинфарктных разрывах миокарда, травматическом гемоперикарде. Во всех этих случаях в клиниках-партнёрах ведущие кардиохирурги производят хирургическое вмешательство.

Перед проведением пункции перикарда выполняют рентгенографию органов грудной клетки и эхокардиографию. Если пункция будет осуществляться под контролем электрокардиографии или вслепую, врачи убеждаются, что между листками перикарда скопилось не менее 2 см выпота. Пациенту объясняют цель процедуры, получают его согласие.

Для того чтобы перикардиальный выпот переместился в передненижний синус перикарда, пациенту придают полусидячее положение. Налаживают периферический венозный доступ, проводят мониторинг электрокардиограммы, артериального давления, сатурации пульса и кислорода (измерение количества кислорода, связанного с клетками гемоглобина в системе кровообращения). На случай развития осложнений готовят всё необходимое для проведения реанимационных мероприятий, включая дефибриллятор.

Набор для перикардиоцентеза включает:

  • иглы интродьюсера;
  • расширитель;
  • проводник;
  • согнутый рентгеноконтрастный катете;
  • многоцелевой адаптер трубок.

Точка для пункции перикарда при использовании методики Ларрея соответствует вершине угла между левой реберной дугой и основанием мечевидного отростка слева. При выполнении пункции по Марфану врач осуществляет прокол в специальной точке, расположенной под мечевидным отростком.

Техника перикардиоцентеза по Ларрею

Врач надевает стерильный халат, маску и перчатки. После обработки кожи груди и верхней части живота антисептическим раствором ограничивают место пункции стерильным материалом или используют стерильную плёнку. Место укола обезболивают тонкой иглой. Для этого в точку, расположенную между левой рёберной дугой и мечевидным отростком вводят 2-5 мл 1% раствора лидокаина. Присоединяют десятимиллиметровый шприц с 1% лидокаином к длинной игле размером 16-18 G или к длинному внутривенному «катетеру на игле».

При первом варианте введения иглы осуществляют иглу вкалывают под углом 30° к коже во фронтальной плоскости и направляют вперёд по оси тела. Игла должна пройти впритирку с реберным краем. При использовании второго варианта иглы направляют на левое плечо пациента. Иглу располагают под более пологим углом по отношению к сердцу. Это облегчает проведение проводника и катетера.

После того, как конец илы достиг края реберной дуги, осторожно вводят 0,5-1,0 мл лидокаина. Затем иглу продвигают на 4-5 мм вперёд. При этом поршень шприца все время подтягивают на себя. Затем цикл повторяют. При этом доступе у взрослых среднее расстояние от кожи до перикарда составляет 6-8 см.

Иглу можно проводить под контролем электрокардиограммы. Врач присоединяет провод грудного отведения электрокардиографа или кардиоскопа к игле с помощью зажима. Затем включает режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве или подключает дистальный электрод к проводу правой руки, а проксимальный – к проводу левой руки. Медицинская сестра включает первое отведение на кардиоскопе или кардиографе. Если игла находится в полости перикарда, на ЭКГ появится отрицательный зубец ST.

Проводить иглу можно под контролем ультразвуковой кардиографии. В этом случае врачу легче выбрать оптимальную точку доступа. Используют верхушечный или левый окологрудинный доступ. Измеряют расстояние до выпота и отмечают направление центрального ультразвуковою луча. Направление иглы должно быть таким же.

После получения жидкости отсоединяют шприц с остатками лидокаина и убеждаются, что из иглы поступает не кровь, а перикардиальная жидкость. Набирают 10-15 мл перикардиального выпота в чистую пробирку 10-15 мл для проведения анализов. При тяжёлом состоянии пациента за счёт тампонады сердца до установки катетера аспирируют 50-100 мл выпота через иглу. Устанавливают катетер. Если «катетер на игле», удаляют иглу. Если нет, используют стандартную методику катетеризации по Сельдингеру.

Убедившись, что жидкость свободно аспирируется, капроновым швом или лейкопластырем закрепляют катетер и подключают удлинитель к дренажной ёмкости. Чтобы избежать острого расширения правого желудочка в результате внезапной декомпрессии жидкость из перикарда извлекают частями, одномоментно не более одного литра.

Пункция перикарда по Марфану

При выполнении пункции по Марфану врач осуществляет прокол под мечевидным отростком. Место введения иглы находится строго посередине от данного анатомического ориентира, ни с правой, ни с левой стороны от него. Серединное положение иглы обеспечивает её проникновение в полость перикарда в районе правого желудочка. Стерильную иглу продвигают плавно и медленно под углом 30-45 0 . Пункционную иглу направляют вначале косо вверх, затем немного сзади.

При приближении к области сердца врач иногда ощущает передаваемую им пульсацию. При проколе непосредственно наружного перикардиального листка появляется ощущение преодоления некого препятствия. После попадания в перикардиальную полость аспирационными движениями присоединённого к игле шприца удаляют имеющееся содержимое. Нередко через иглу в перикардиальную полость вводят катетер, фиксируют его на определённое время для того чтобы обеспечить дренирование полости и удаление экссудата. После пунктирования и введения катетера пациентам, которые находятся в тяжёлом состоянии, врачи в полость перикарда вводят лекарственные средства: гидрокортизон, преднизолон, антибиотики.

Осложнения при пункции перикарда

Пункция перикарда при тампонаде сердца не является лёгкой процедурой, но при правильном соблюдении техники она не вызывает никаких осложнений у пациента. Если же ход процедуры по независимым от врача причинам несколько нарушается, риск повреждения ткани сердца, грудной или венечной артерии повышается.

Наиболее серьезным осложнением пункции перикарда является разрыв и прободения коронарной артерии или сердечной мышцы. Если игла или катетер перфорировали сердце и находятся в его полости, иглу удаляют, а катетер закрепляют. В обоих случаях пациентов консультирует кардиохирург. В качестве альтернативы выполняют попытку новой пункции перикарда. Если она окажется успешной, операции можно избежать. В этом случае выполняют аутотрансфузию крови из перикарда.

Встречаются такие осложнения пункции перикарда, как пневмоторакс, воздушная эмболия, аритмии, а также пункция брюшной полости или прободение органов брюшной полости. Редко развивается гнойный перикардит, отёк лёгких, фистула внутренней грудной артерии.

Запишитесь на приём к кардиологу по телефону Юсуповской больницы. Врач проведёт обследование пациента, назначит эффективное лечение. В случае развития тампонады сердца выполнит пункцию перикарда.

Читайте также: