Оофорит. Воспаление яичников - причины, симптомы, диагностика и лечение

Обновлено: 30.09.2022

Аднексит (сальпингоофорит) – воспалительный процесс с одновременный вовлечением яичников и маточных труб (придатков матки). В остром периоде характеризуется болью внизу живота, интенсивнее со стороны воспаления, повышенной температурой, признаками интоксикации. Может наблюдаться нарушение менструальной функции. В хронической стадии клиника менее выражена, возникают периодические рецидивы заболевания. Ведет образованию спаек и сращений в маточных трубах, повышает вероятность внематочной беременности и бесплодия.

МКБ-10

Аднексит

Общие сведения

Аднекситом или сальпингоофоритом называется одно- или двухстороннее, сочетанное воспаление яичников и фаллопиевых (маточных) труб, образующих придатки матки. В структуре воспалительных заболеваний женского полового аппарата воспаление придатков (аднексит) занимает одно из первых мест. Воспаление придатков может вызываться стрептококками, энтерококками, стафилококками, гонококками, грибками, вирусами, микобактериями туберкулеза, эшерихиями, хламидиями и прочими микроорганизмами. Часто причиной аднексита служат микробные ассоциации (обычно кишечная палочка и стафилококк). Как правило, возбудители аднексита устойчивы ко многим антибиотикам.

Туберкулезная палочка, гонококк обычно вызывают двустороннее воспаление придатков, стрептококк, стафилококк и кишечная палочка - одностороннее. Предрасполагают к развитию воспаления придатков или его рецидиву переохлаждение, заражение ИППП, несоблюдение гигиенических норм, стрессы, беспорядочные половые связи.

Аднексит

Причины аднексита

Возбудители патологического процесса при аднексите могут попадать в фаллопиевы трубы следующими путями:

  • гематогенным (с током крови);
  • лимфогенным (с током лимфы);
  • нисходящим (из сигмовидной или слепой кишки по брюшине);
  • восходящим (из влагалища в цервикальный канал, затем в полость матки, маточные трубы и яичники).

Гематогенное инфицирование придатков при аднексите происходит в случаях туберкулезного поражения гениталий, лимфогенное и нисходящее – при заболеваниях прямой, сигмовидной кишки и червеобразного отростка слепой кишки. Для кишечной палочки, стрептококков, стафилококков входными воротами служат восходящие анатомические каналы половых путей. Хламидии и гонококки способны проникать сквозь неповрежденные ткани половых путей. Нередко инфекция попадает в придатки несколькими путями одновременно.

Патогенез

Развитие воспалительного процесса при аднексите начинается с внедрения инфекционного агента в слизистую оболочку маточной трубы с постепенным вовлечением мышечного и серозного слоев. Далее воспаление распространяется на окружающие ткани: покровный эпителий яичника и тазовую брюшину. Сразу после овуляции инфекция попадает в лопнувший фолликул или желтое тело, развиваясь далее в яичнике.

При аднексите яичник и труба спаиваются вместе с образованием единого воспалительного конгломерата, а затем и тубоовариального абсцесса. Исходом воспаления придатков является развитие многочисленных спаек, ограничивающих проходимость маточных труб. Течение аднексита может быть острым, подострым, хроническим (без рецидивов и рецидивирующим).

Диагностика

Основаниями для постановки диагноза при аднексите служат данные анамнеза (введение внутриматочной спирали, аборты, проведение диагностического выскабливания, осложненные роды, факторы, повлекшие обострение воспаления придатков и т. д.), предъявляемые жалобы и результаты объективных исследований:

  • Гинекологический осмотр. При двуручном гинекологическом исследовании при аднексите определяется одно- или двустороннее болезненное увеличение придатков матки.
  • Микробиологические исследования. Установить микробного возбудителя аднексита позволяет бакпосев и исследование мазков мочеиспускательного канала, влагалища и шейки матки.
  • Ультразвуковая диагностика. УЗИ при аднексите выявляет воспалительные образования (гидросальпинксы, пиосальпинксы) придатков.
  • Лапароскопия. Как диагностический метод для выявления гнойных образований и осмотра маточных труб с одновременным проведением внутриполостных лечебных процедур при воспалении придатков используется лапароскопия.
  • Рентгенография. С целью определения проходимости маточных труб и степени выраженности в них патологических изменений при хроническом аднексите проводится гистеросальпингография – рентгенологическое исследование матки и придатков с введением контрастного вещества.
  • Функциональные тесты. В случаях нарушения менструального цикла при воспалении придатков для оценки функции яичников проводятся функциональные пробы: измерение ректальной температуры, определение симптома зрачка, натяжения цервикальной слизи.

Острый аднексит

Симптомы острого аднексита

Острая форма аднексита протекает с характерной клинической картиной: интенсивные, резкие боли внизу живота, отдающие в задний проход, крестец и более выраженные на стороне воспаления, повышенная температура, нередко сопровождающаяся ознобом, появление необычных слизистых или гнойных выделений, слабость, разбитость, дизурические расстройства, вздутие живота. При пальпации живота отмечаются симптомы мышечной защиты (раздражения брюшины). В формуле крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

Часто развивается двустороннее воспаление придатков, сочетающееся с воспалением матки. Аднексит может сопровождаться альгоменореей и меноррагией. При нарастании воспалительных изменений происходит образование гнойной мешотчатой опухоли в области придатков – тубоовариального абсцесса. При абсцедировании существует риск разрыва фаллопиевой трубы и попадания гнойного содержимого в брюшную полость с развитием пельвиоперитонита. При сильной интоксикации в острой фазе аднексита могут возникать изменения со стороны нервной, сосудистой систем.

Выраженные симптомы при неосложненной форме острого аднексита сохраняются 7-10 дней, затем постепенно ослабевают болевые ощущения, нормализуются кровь и температура тела. Исходом острого воспаления придатков может служить полное клиническое выздоровление (при адекватно и своевременно проведенном лечении) либо хронизация процесса с длительным течением.

Стадии развития

В развитии острого аднексита отмечаются четыре последовательные стадии:

  • стадия острого эндометрита и сальпингита без симптомов раздражения тазовой брюшины;
  • стадия острого эндометрита и сальпингита с симптомами раздражения тазовой брюшины;
  • стадия острого аднексита, сопровождающаяся развитием воспалительного конгломерата и абсцедированием;
  • разрыв тубоовариального абсцесса.

Течение острого аднексита проходит две фазы:

  1. Токсическую - с преобладанием аэробной флоры и симптомов интоксикации.
  2. Септическую – с присоединением анаэробной флоры, утяжелением симптомов аднексита и развитием осложнений. В септической фазе аднексита происходит формирование гнойного тубоовариального образования с угрозой перфорации.

Лечение острого аднексита

Острая стадия воспаления придатков подлежит стационарному лечению с созданием условий для физического и психического покоя пациентки, назначением легко усвояемой диеты, адекватного количества жидкости (щелочные питье, морс, чай), наблюдением за выделительной функцией. При остром аднексите назначается: антибактериальное лечение препаратами широкого спектра действия, обезболивающее, противовоспалительное, десенсибилизирующее лечение.

Основными средствами терапии аднексита служат антибиотики с учетом чувствительности возбудителя к препарату. Доза антибактериального препарата должна обеспечивать его максимальную концентрацию в воспалительном очаге. В лечении воспаления придатков широко используются антибиотики следующих групп:

  • пенициллинов (ампициллин, оксациллин);
  • тетрациклинов (доксациклин и тетрациклин);
  • фторхинолонов (офлоксацин и др.);
  • макролидов (азитромицин, эритромицин, рокситромицин);
  • аминогликозидов (канамицин, гентамицин);
  • нитроимидазолов (метронидазол);
  • линкозамидов (клиндамицин).

В антибактериальной терапии аднексита предпочтение отдается антибиотикам длительного периода полураспада и выведения (ампициллин — 5 часов, амоксициллин — 8 ч и др.). При тяжелом клиническом течении воспаления придатков, риске развития септических осложнений, смешанной или анаэробной флоре назначаются антибиотики в различных сочетаниях (гентамицин + левомицетином, клиндамицин + хлорамфеникол, линкомицин + клиндамицин, пенициллины + аминогликозиды).

Бактерицидное действие на анаэробную флору оказывает метронидазол (назначается внутривенно или перорально). Для снятия симптомов интоксикации при аднексите назначается инфузионная терапия: внутривенное введение растворов глюкозы, декстрана, белковых препаратов, водно-солевых растворов (общий объем жидкости до 2-2,5 л/сут.). При развитии гнойных форм воспаления показано оперативное лечение аднексита. Сегодня хирургическая гинекология широко применяет малотравматичные методы проведения операций, в том числе и при лечении аднексита.

При остром гнойном аднексите проводится лапароскопия, в ходе которой удаляется гной и проводится орошение антисептиками и антибиотиками очага воспаления. Успешно применяется эвакуация содержимого мешотчатой опухоли методом пункции сводов влагалища и последующее местное введение антибиотиков. В ряде случаев при развитии гнойного расплавления придатков (нарастание почечной недостаточности, угроза вскрытия гнойника, генерализация септического процесса) показано их оперативное удаление (аднексэктомия).

После снятия острых симптомов аднексита, в подострой фазе назначаются физиотерапия (ультразвук, электрофорез с магнием, калием, цинком на низ живота, вибромассаж) и биостимуляторы. При отсутствии своевременных лечебных мероприятий острый аднексит переходит в хроническое воспаление придатков, протекающее с периодическими обострениями.

Хронический аднексит

Симптомы

Хронический аднексит чаще всего является результатом недолеченного острого процесса и протекает с рецидивами, возникающими в результате влияния неспецифических факторов (стрессовых ситуаций, переохлаждения, переутомления и т. д.). Периоды обострения хронического воспаления придатков протекают с ухудшением общего самочувствия женщины, слабостью, появлением или усилением болей внизу живота, повышением температуры тела до 37—38°, появлением слизисто-гнойных выделений из половых путей. Через 5-7 дней симптомы аднексита постепенно затихают, сохраняется лишь умеренная ноющая или тупая боль в животе.

У 50% пациенток с хроническим аднекситом наблюдаются кратковременные или стойкие нарушения менструального цикла по типу меноррагии, метроррагии, альгоменореи, редко олигоменореи. У 35-40 % женщин с хроническим аднекситом наблюдается расстройство половой функции (болезненность при половом акте, понижение или отсутствие полового влечения и т. д.). При хроническом воспалении придатков нарушается функция органов пищеварения (колит и др.) и мочевыделения (цистит, бактериурия, пиелонефрит). Частые рецидивы аднексита приводят к развитию неврозов, снижению трудоспособности женщины, возникновению конфликтных ситуаций в семье.

Варианты течения

Обострение хронического аднексита может протекать по двум вариантам:

  • инфекционно-токсическому - с увеличением патологической секреции, экссудативных процессов в придатках матки, усилением их болезненности, изменениями в формуле крови;
  • нейро-вегетативному – с ухудшением самочувствия, снижением трудоспособности, неустойчивостью настроения, сосудистыми и эндокринными нарушениями.

Осложнения

Хроническое рецидивирующее воспаление придатков часто приводит к развитию патологических исходов беременности (внематочной беременности, самопроизвольного выкидыша), вторичного бесплодия. Бесплодие при хроническом аднексите может являться не только следствием анатомических и функциональных изменений в маточных трубах, но и нарушений функции яичников (расстройство менструального цикла, ановуляция и т. д.). Такие смешанные формы бесплодия, возникающие вследствие воспаления придатков, крайне трудно поддаются лечению.

При хроническом аднексите отмечается формирование инфильтратов, развитие склеротических процессов в маточных трубах и их непроходимости, образование спаечных процессов вокруг яичников. Из хронического очага при аднексите инфекция может распространяться на другие органы и вызывать хронический колит, холецистит, пиелонефрит.

Лечение хронического аднексита

В стадии обострения хронического аднексита проводятся лечебные мероприятия, соответствующие острому процессу (госпитализация, антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая терапия, витамины). После стихания обострения воспаления придатков рекомендуются проведение аутогемотерапии, инъекций алоэ, физиотерапии (УФ-облучения, электрофореза с лекарственными препаратами (лидаза, калий, йод, магний, цинк), УВЧ-терапии, ультразвука, вибромассажа) под контролем лабораторных и клинических показателей.

Физиотерапевтические процедуры, применяемые при воспалении придатков уменьшают экссудацию тканей, обладают рассасывающим и обезболивающим действием, способствуют уменьшению образования спаек. Эффективны при хроническом воспалении придатков лечебные грязи (озокерит), парафинолечение, лечебные ванны и влагалищные орошения с хлоридно-натриевыми, сульфидными минеральными водами. В стадии стойкой ремиссии аднексита показано курортное лечение.

Диета при аднексите

Соблюдение диеты при воспалении придатков укрепляет устойчивость организма к инфекционным агентам, улучшает обменные процессы в очаге воспаления. В период острой и подострой стадии аднексита назначают гипоаллергическую диету, исключающую белки яиц, грибы, шоколад, сладости и т. д. и ограничивающую количество поваренной соли и углеводов. Общая калорийность суточного рациона включает 100 г белков, 70 г жиров, 270-300 г углеводов (2300 ккал в сутки). Рекомендуемая при аднексите термическая обработка пищи – варка или тушение.

Вне обострения аднексита строгое соблюдение диеты не обязательно, однако питание должно быть сбалансированным и рациональным с достаточным употреблением белка и витаминов.

Профилактика

В группу риска по развитию аднексита входят женщины, страдающие половыми инфекциями, использующие внутриматочные контрацептивы, перенесшие операции на репродуктивных органах, а также после беременностей, закончившихся искусственными или самопроизвольными абортами. Угроза развития последствий аднексита указывает на необходимость заботы о своем здоровье и принятии своевременных профилактических мер:

Хронический оофорит

Хронический оофорит – это длительно текущий воспалительный процесс, поражающий яичники. Обострение заболевания характеризуется тупыми или ноющими болями в нижней части живота и паховой области, слизистыми и слизисто-гнойными белями. В фазе ремиссии наблюдается расстройство овариально-менструального цикла, дисгормональные нарушения, бесплодие. Для диагностики заболевания используют бимануальное обследование, УЗИ тазовых органов, лапароскопию, методы лабораторной диагностики. Схема лечения включает этиотропные антибактериальные препараты, противовоспалительные, иммунокорригирующие и энзимные средства.

МКБ-10

Хронический оофорит

Общие сведения


Причины

Воспалительная реакция в тканях яичников обычно возникает в ответ на воздействие инфекционных агентов. Непосредственными возбудителями процесса могут быть:

  • Инфекции, передающиеся половым путём. Чаще всего причиной хронического оофорита становятся гонококки, хламидии, трихомонады, микоплазмы. При этом заболевание обычно является двухсторонним.
  • Условно-патогенные микроорганизмы. Воспаление могут вызывать стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, анаэробы и т. п. В случае активации неспецифической флоры процесс может быть двухсторонним или односторонним.
  • Микобактерия туберкулёза . Одно- или двусторонний специфический оофорит в виде туберкулёзных бугорков либо казеомы наблюдается у 1/3 пациенток фтизиатрического профиля.

Благодаря особенностям анатомического расположения и наличию плотной наружной капсулы яичники хорошо защищены от попадания микроорганизмов. Для возникновения в них хронического воспалительного процесса требуется сочетание нескольких предрасполагающих факторов, основными из которых являются:

  • Женские воспалительные заболевания. Наиболее часто воспаление выявляют у женщин с вагинитом, цервицитом, эндометритом и сальпингитом.
  • Воспалительные процессы в малом тазу. К развитию хронического оофорита может привести острый аппендицит и другие патологические состояния с вовлечением брюшины.
  • Инвазивные вмешательства. Распространению возбудителей способствуют аборты, осложнённые роды, выскабливания и другие лечебно-диагностические процедуры.
  • Беспорядочная половая жизнь. Частая смена партнёров и незащищённый секс увеличивают вероятность заражения ИППП, тропными к ткани яичников.
  • Сопутствующая патология и снижение иммунитета. Риск появления симптомов заболевания повышен у пациенток, которые страдают ожирением, диабетом, хроническими болезнями, испытывают стрессы или принимают иммуносупрессивные препараты.

Крайне редко воспаление развивается вследствие травмы органа при авариях и полостных операциях. В ряде случаев вторичный воспалительный процесс возникает при доброкачественных и злокачественных новообразованиях яичников.

Патогенез

Хроническое воспаление может развиться постепенно (например, при гонорее или бессимптомном течении хламидиоза) либо стать результатом недолеченного острого оофорита. Существует четыре основных пути попадания возбудителей в ткани яичников: восходящий (из влагалища, цервикального канала, матки, фаллопиевых труб), нисходящий (по брюшине), лифмогенный (из расположенных рядом органов) и гематогенный (при туберкулёзе). Зачастую воспаление распространяется от наружных оболочек органа к корковому и мозговому веществу. При лимфогенном и гематогенном заражении первыми в процесс вовлекаются строма и фолликулярная ткань. Обычно воспаление является серозным или серозно-фибринозным, намного реже – гнойным.

Хроническому течению заболевания способствуют нарастающая эндогенная интоксикация, снижение иммунной реактивности, местные расстройства микроциркуляции и изменение реологии крови. По мере вовлечения в процесс коркового вещества нарушается эндокринная функция, что проявляется признаками гипо- или гиперэстрогенемии. Хронизация оофорита сопровождается включением аутоиммунных механизмов, в результате которых вырабатываются антитела к тканям яичников. Сочетание перечисленных нарушений с действием специфических инфекций, особенно хламидиоза, истощает овариальный резерв, что увеличивает риск бесплодия и ухудшает перспективы экстракорпорального оплодотворения.

Заболевание протекает циклически: период обострения с клинической симптоматикой, выраженной в той или степени, сменяется ремиссией. Обострению процесса обычно способствует переохлаждение, стресс, изменения гормонального фона при беременности или перед менструацией, простудные заболевания, снижение иммунитета.

Симптомы хронического оофорита

Клиника заболевания зависит от его фазы. В период обострения пациентку беспокоит тупая или ноющая боль внизу живота и в паховой области. Возможна иррадиация в крестец, усиление болезненных ощущений при физическом напряжении и половом акте. Если в воспаление вовлечены другие половые органы, увеличивается количество влагалищных выделений, обычно слизистых, реже – слизисто-гнойных. Общая симптоматика, как правило, выражена незначительно, в редких случаях проявляется повышением температуры до субфебрильных цифр, тошнотой, иногда рвотой.

В ремиссии болевые ощущения обычно отсутствуют. У женщины может ухудшаться сон, снижаться работоспособность, возникать быстрая утомляемость и раздражительность, нарушаться менструальный цикл, сексуальная и репродуктивная функции. При хроническом оофорите месячные становятся нерегулярными, при этом менструальный цикл обычно удлиняется, возможно появление межменструальных кровотечений, болезненность и обильные менструальные выделения. Некоторые пациентки отмечают выраженный ПМС. У 50-70% женщин снижается половое влечение, что часто сопряжено с диспареунией (болезненными ощущениями во время секса). В некоторых случаях единственным признаком хронического воспаления становится невозможность забеременеть при регулярной половой жизни.

Осложнения

Поскольку при хроническом течении оофорит обычно сочетается с сальпингитом, наиболее серьёзным осложнением заболевания является спаечная болезнь. Именно пластический пельвиоперитонит и нарушение эндокринной функции яичников обычно приводят к возникновению трубно-перитонеального бесплодия. Кроме того, у таких пациенток существенно повышается риск внематочной беременности и невынашивания плода. При обострении оофорит может осложниться гнойного-воспалительными процессами, от гнойного расплавления яичников (пиоовара) до формирования тубоовариального абсцесса и развития перитонита.

Диагностика

При постановке диагноза необходимо учитывать, что характерная для хронического оофорита симптоматика достаточно неспецифична и может свидетельствовать о других гинекологических заболеваниях. Поэтому в план обследования включают методы, которые достоверно подтверждают локализацию воспаления и позволяют выявить возбудителя:

  • Осмотр на кресле. При бимануальном обследовании придатки пастозные, уплотнённые или тяжистые. При пальпации отмечается болезненность и ограничение подвижности.
  • Трансвагинальное УЗИ. Яичники увеличены, их поверхность сглажена. Эхогенная структура усилена за счёт наличия участков фиброза. Могут присутствовать эхо-признаки воспаления маточных труб и эндометрия.
  • Лапароскопия. Эндоскопический метод считается золотым стандартом диагностики воспаления в яичниках. В ходе процедуры можно не только подтвердить воспалительный процесс, но и при необходимости взять биоматериал для гистологического исследования.
  • Лабораторная диагностика. Микроскопия, посев влагалищных выделений, ПЦР, РИФ, ИФА и другие анализы позволяют определить возбудителя оофорита.
  • Туберкулиновая проба. Показана при наличии обширного воспалительного процесса в области малого таза со скудной клинической симптоматикой.

Дифференциальная диагностика проводится с другими воспалительными гинекологическими заболеваниями и объёмными процессами в тазовой полости. По показаниям пациентку направляют на консультацию к гинекологу-репродуктологу, онкогинекологу, фтизиатру.

Лечение хронического оофорита

Выбор терапевтической схемы зависит от фазы процесса. При обострении и выявленном возбудителе воспаления показаны:

  • Этиотропная антибактериальная терапия. Лекарственные средства подбирают с учётом чувствительности патогенной флоры. При необходимости до получения результатов посева назначают антибиотики широкого спектра действия.
  • Противовоспалительные средства. Нестероидные препараты позволяют уменьшить болевой синдром и выраженность воспалительных изменений.
  • Энзимотерапия. Применение энзимных препаратов направлено на профилактику спаечной болезни и рассасывание уже имеющихся спаек.
  • Иммунокоррекция. Для усиления собственных защитных сил организма рекомендованы иммуностимуляторы, интерфероногены, витаминно-минеральные комплексы.

В период ремиссии ведущую роль играет терапия, направленная на укрепление иммунитета, восстановление репродуктивной и эндокринной функций. На этом этапе назначают иммунорегуляторы, энзимы, эубиотики, биогенные стимуляторы, гормональные препараты. Эффективно сочетание медикаментозного лечения с физиотерапией и бальнеолечением. Хирургические методики применяют при наличии осложнений. Операции показаны при обнаружении тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний (пиоовара, тубоовариального абсцесса, перитонита и др.) и спаечной болезни, приводящей к трубно-перитонеальному бесплодию.

Прогноз и профилактика

При неосложнённом течении и правильном лечении прогноз благоприятный. Для профилактики хронического оофорита рекомендуется каждые 6 месяцев посещать гинеколога, обоснованно проводить инвазивные процедуры, отказаться от абортов, своевременно и в достаточном объёме лечить инфекционно-воспалительные болезни репродуктивной сферы. Важно исключить случайные половые связи, использовать барьерные контрацептивы, соблюдать личную гигиену, вести здоровый образ жизни с достаточной двигательной активностью, отказом от курения и злоупотребления алкоголем. Необходимо избегать переохлаждений, значительных психоэмоциональных и физических нагрузок.

Оофорит. Воспаление яичников

Воспаление яичников (оофорит) – воспалительный процесс парных женских половых желез. Может быть одно- или двусторонним. Часто протекает с одновременным воспалением маточных труб, в острой или хронической форме. При остром воспалении отмечаются выраженные боли внизу живота, лихорадка, дизурия, бели. Хронической форме характерен болевой синдром и менструальные нарушения (метроррагии). Скопление гноя в яичнике может привести к пельвиоперитониту, в отдаленном прогнозе – опасность вторичного бесплодия в результате нарушения функций яичников. При оофорите диагностический поиск включает гинекологическое обследование, УЗИ, гистеросальпингоскопию, бактериологические исследования, по показаниям- диагностическую лапароскопию.


Общие сведения

Оофорит является заболеванием, опасным для репродуктивной системы женщины. Оофорит (от oophoron – яичник) - это воспаление яичников - парных женских половых желез, которое часто сопровождается воспалением фаллопиевых (маточных) труб – сальпингитом. Поражаться может как один яичник (одностороннее воспаление яичника), так и сразу оба (двустороннее воспаление яичников). Обычно воспалительный процесс является общим для придатков матки (маточных труб и яичников) и называется сальпингоофоритом или аднекситом (от adnexa – придатки).

Воспаление яичников может иметь специфическую природу, если его причиной являются возбудители гонореи, трихомониаза, хламидиоза, микоплазмоза, туберкулёза, и неспецифическую – если вызывается условно-патогенной микрофлорой (кишечной палочкой, стафилококками, кандидами, стрептококками и др.). Спровоцировать воспаление яичников и его обострения могут переохлаждение, менструации, роды, хирургическое прерывание беременности, использование ВМС, диагностические и хирургические манипуляции на половых органах. Чаще воспаление яичников развивается вторично, как следствие восхождения инфекции из цервикального канала, матки, фаллопиевых труб. Реже возбудители воспаления яичников могут проникать в половые железы через кровь и лимфу (например, при туберкулезе).

При воспалении яичников инфекционный процесс из полости матки постепенно распространяется на маточные трубы, поражая сначала слизистую оболочку, затем мышечный и серозный слои. Маточная труба утолщается, удлиняется, воспаление приводит к выделению гноя и образованию внутри нее спаек. Затем в воспалительный процесс вовлекаются яичники, их ткани расплавляются под действием гноя из маточных труб. Происходит спаивание воспалительно-измененных маточной трубы и яичника, поэтому в отдельности симптоматика оофорита и сальпингита не выделяется. Иногда при воспалении яичников патологические изменения распространяются на окружающую брюшину (периаднексит). Накопившийся воспалительный экссудат может быть прозрачным и образовывать в маточной трубе гидросальпинкс или гнойным - пиосальпинкс, скопление гноя в яичнике образует пиовар. При дальнейшем распространении инфекционного процесса он выходит за пределы яичника с развитием пельвиоперитонита.


Симптомы воспаления яичников

Воспаление яичников может развиваться остро, подостро и в хронической форме со своими особенностями течения.

Острая форма воспаления яичников характеризуется следующими симптомами:

  • постоянные, одно- или двухсторонние, сильные боли внизу живота, отдающие в поясницу и крестец;
  • частое, с болями и резями мочеиспускание;
  • иногда обильные гнойные и серозные выделения из половых путей;
  • повышение температуры, лихорадка, общее недомогание;
  • резкая боль при половом контакте;
  • кровотечения между менструациями.

При гинекологическом осмотре яичники увеличены, очень болезненны. При остром воспалении яичников требуется госпитализация и лечение в стационаре. Подострая форма воспаления яичников - наблюдается редко, обычно при туберкулезной или микозной инфекции. Острое воспаление яичников при своевременно начатом и правильном лечении может закончиться полным выздоровлением. Недолеченное острое воспаление яичников приобретает затяжное хроническое течение, с периодами обострений.

Для периодов обострения хронического воспаления яичников характерны:

  • тупые, ноющие боли во влагалище, внизу живота, паховой области, усиливающиеся перед менструацией, на фоне простудных заболеваний, от переохлаждения;
  • нарушения в менструальном цикле, нарушения функции яичников;
  • наличие скудных, но постоянных выделений (белей);
  • нарушения сексуальной функции (снижение полового влечения, боли при половом акте);
  • отсутствие беременности несмотря на регулярную половую жизнь.

При осмотре яичники увеличены, чувствительны при пальпации. Как правило, хроническое воспаление яичников сопровождается изменениями нервно-психического состояния женщины: раздражительность и плохой сон, снижение работоспособности и быстрая утомляемость.

Хронический оофорит может возникать и без острой стадии. Некоторые ЗППП (например, гонорея) часто протекают у женщин бессимптомно и, вызванное ими воспаление яичников, имея скрытое течение, быстро переходит в хроническую форму. При затяжном воспалении яичников возникают изменения в маточных трубах, приводящие к их непроходимости, могут образовываться спайки вокруг яичников, возникает вторичное функциональное бесплодие.

Осложнения, развивающиеся после воспаления яичников, всегда опасны для репродуктивной функции женщины: нарушение менструального цикла и функции яичников, спаечные процессы и непроходимость маточных труб, внематочная беременность, самопроизвольный выкидыш, бесплодие, нарушение половой функции, воспалительные процессы в других органах (пиелонефрит, цистит, колит).

Диагностика воспаления яичников

Симптомы воспаления яичников достаточно размыты, в острой форме имеют сходство с симптомами острого живота при разных заболеваниях: аппендиците, внематочной беременности, эндометриозе, кисте и кистоме яичника, перитоните и др. В связи с этими обстоятельствами диагностика оофорита часто затруднена.

Достоверная постановка диагноза воспаления яичников основывается на результатах:

  • данных гинекологического анамнеза (наличие ранее перенесенных воспалений придатков матки, ЗППП, абортов, осложнений родов, внутриматочных диагностических процедур), и анамнеза настоящего заболевания (характера и локализации болей, наличия выделений, переохлаждения, общего самочувствия);
  • лабораторных анализов (при воспаления яичников отмечается повышенный уровень лейкоцитов в общих анализах крови и мочи; мазках из влагалища и уретры);
  • гинекологического обследования (при воспалении яичников определяется их увеличение и болезненность, нарушение подвижности придатков матки);
  • УЗИ-диагностики органов малого таза;
  • бактериологического обследования, ПЦР – диагностики, ИФА, РИФ (выявляют возбудителя воспаления, скрытые инфекции). При подозрении специфическое (гонорейное или туберкулёзное) воспаление яичников проводят дополнительные исследования;
  • гистеросальпингоскопии (выявляет грубые анатомические изменения в маточных трубах, возникающие при хроническом воспалении яичников);
  • лапароскопии – наиболее информативного метода диагностики воспаления яичников (дает возможность непосредственно осмотреть матку, маточные трубы и яичники, дифференцировать диагноз). Показанием для лапароскопии являются длительное бесплодие, хронические боли внизу живота неясного генеза, воспаление яичников, не подающееся комплексному лечению. При хроническом воспалении яичников на лапароскопии выявляется нарушение проходимости маточных труб, их инфицированность, спайки, наличие образований в маточных трубах и яичниках (пиосальпинкса, пиоовара), спайки в малом тазу. Выраженность изменений в органах малого таза зависит от длительности хронического воспаления яичников и частоты рецидивов.

Лечение воспаления яичников

Приступать к лечению воспаления яичников следует после полной дифференцированной диагностики. Терапия воспаления яичников зависит от стадии течения заболевания (острая, подострая, хроническая), причин, его вызвавших, характера симптомов.

Острое воспаление яичников лечат в стационаре: постельный режим, в первые дни - холод на низ живота, обезболивающие и десенсибилизирующие препараты, антибиотики, сульфаниламиды, хлорид кальция, общеукрепляющие средства. В подострой стадии воспаления яичников осторожно добавляют физиотерапевтические процедуры. В стадии хронического воспаления яичников показаны различные виды физиолечения и бальнеолечения.

Хронические и запущенные формы воспаления яичников лечатся дольше и труднее, чем случаи своевременного обращения больных, и могут привести к осложнениям, требующим хирургического вмешательства (оофорэктомии, аднексэктомии). После постановки диагноза воспаления яичников и определения возбудителя, врачом назначается индивидуальный курс лечения. Как правило, медикаментозная терапия при воспалении яичников дополняется немедикаментозной. В последнее время растет интерес к немедикаментозной терапии, которую гинекология применяет в лечении воспаления яичников, при этом применение антибиотиков ограничивается.

Выбор антибиотика при лечении воспаления яичников определяется выделенным при бакпосеве возбудителем и его чувствительностью к данному препарату. Использование антибактериальных препаратов при лечении хронического воспаления яичников оправдано в случаях:

  • рецидива хронического воспаления яичников, если по клиническим проявлениям ярко выражено усиление воспалительного процесса;
  • если лечение антибиотиками, а также сульфаниламидами не проводилось в острой или подострой стадии хронического воспаления яичников;
  • если в процессе физиолечения и общеукрепляющей терапии возникает обострение хронического воспаления яичников.

Цель лечения хронического воспаления яичников - обеспечить противовоспалительный, антимикробный эффект, обезболивание, повышение иммунной реактивности организма, восстановление функциональных нарушений половых органов, а также возникших на фоне этого нарушений гормональной, нервной, сосудистой систем организма.

Обычно, курс сильнодействующих антибиотиков при воспалении яичников дополняется физиотерапевтическими процедурами (магнитотерапия, электорофорез, лазеротерапия), чтобы снизить риск образования спаек и в дальнейшем непроходимости маточных труб. При воспалении яичников назначают также грязелечение, гирудотерапию и гинекологический массаж. Болеутоляющие методы при воспалении яичников (иглорефлексотерапия, физиолечение) снижают и прекращают болевые ощущения, отрицательно влияющие на деятельность организма в целом. При обострениях хронического воспаления яичников для повышения защитных сил организма применяют иммуномодулирующие препараты.

Существует множество народных методов лечения воспаления яичников (в основном, траволечение), которые можно использовать профилактически или как дополнительные к основному лечению. Лечение воспаления яичников может быть долгим, но его необходимо довести до конца. Если были выявлены ИППП, половой партнер также должен пройти одновременный курс лечения (во избежание развития простатита, бесплодия). Половую жизнь во время лечения воспаления яичников лучше прекратить.

Профилактика воспаления яичников очень важна. Женщинам необходимо избегать переохлаждения, переутомления, стрессов, соблюдать правила личной гигиены. Профилактически нужно проходить консультацию гинеколога не реже 2 раз в год. Здоровый образ жизни, правильное питание, исключение случайных половых связей, абортов поможет не допустить развития воспаления яичников и сопутствующих осложнений.

Апоплексия яичника - симптомы и лечение

Что такое апоплексия яичника? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Соловьевой Татьяны Сергеевны, гинеколога со стажем в 9 лет.

Над статьей доктора Соловьевой Татьяны Сергеевны работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Апоплексия яичника — внезапное кровоизлияние в ткань яичника, сопровождающееся его разрывом и, зачастую, кровотечением в брюшную полость. Проявляется острой болью внизу живота и прогрессирующим ухудшением общего состояния.

Кровотечение в тканях яичника

Среди всех острых заболеваний женской репродуктивной системы апоплексия яичника занимает третье место по частоте встречаемости [1] . Чаще возникает у молодых женщин, но и в другом возрасте появление данного состояния не исключено [15] . Апоплексия правого яичника случается в несколько раз чаще, чем левого, что объясняется его более обильным кровоснабжением — артерия, питающая правый яичник, отходит непосредственно от брюшной аорты (одного из крупнейших сосудов организма человека), а питающая левый яичник — от почечной артерии (сосуда гораздо меньшего диаметра).

Апоплексия, как правило, возникает в середине менструального цикла в период овуляции, но также может наступить и во вторую фазу, особенно при наличии кисты (например фолликулярной кисты или кисты жёлтого тела).

Причины апоплексии яичника

Небольшое кровоизлияние в яичник в процессе овуляции — обычное явление. Но чтобы наступило острое состояние в виде апоплексии, должны подействовать определённые факторы: например, бурный половой акт, тупая травма живота или сильные физические нагрузки, т. е. любое действие, вызывающее выраженное повышение внутрибрюшного давления.

Разрыв происходит при наличии застойных явлений в варикозно расширенных венах яичника или в склерозированных сосудах. Предрасполагающими факторами могут быть воспалительные заболевания органов малого таза. Также свою роль играют нарушения гормонального профиля — значительное увеличение и изменение гонадотропных гормонов: лютеинезирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона и пролактина. Это приводит к избыточному кровенаполнению овариальной ткани. Нарушения функции вегетативной нервной системы в результате стрессов и психоэмоционального напряжения ведут к неправильному формированию жёлтого тела и образованию кист [3] .

К остальным факторам возникновения апоплексии яичника можно отнести:

  • неправильное положение матки (смещение в какую-либо сторону), например, из-за спаечного процесса в малом тазу;
  • сдавление сосудов, которое приводит к нарушению кровотока в яичнике;
  • давление на яичник опухоли;
  • стимуляция овуляции — увеличивает риск апоплексии яичника, так как влечёт за собой сбои развития жёлтого тела;
  • заболевания крови или приём лекарственных препаратов, ведущих к нарушению её свертывающей способности могут быть факторами длительного и обильного кровотечения.

Также существуют данные о том, что к апоплексии яичника может быть генетическая предрасположенность (по гену GPIIIa, который ассоциируется с тромбозами различной локализации), которая чаще всего реализуется при ожирении, частых стрессовых ситуациях и сопутствующих заболеваниях, а также у курящих женщин [2] [4] .

Апоплексия яичника и беременность

Данное состояние может развиться во время беременности — при разрыве кисты жёлтого тела (которая в первом триместре беременности встречается достаточно часто). Преобладание больных именно в эти периоды обусловлено физиологическим притоком крови к яичнику и повышенной проницаемостью сосудов [16] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы апоплексии яичника

Апоплексии яичника всегда сопутствует боль. Возникает внезапно и остро, часто сразу после воздействия провоцирующего фактора. Боль может быть чрезмерно выражена, локализуется внизу живота на стороне поражения и может "отдавать" в бедро, поясницу, наружные половые органы и задний проход, а также усиливаться при движении. Боль при надавливании на переднюю брюшную стенку сначала односторонняя, затем распространяется на всю нижнюю часть живота.

Боль на стороне поражённого яичника

В редких случаях развитию острого болевого приступа предшествуют тупые незначительно выраженные боли, что может быть вызвано усиленным кровенаполнением яичника или нарастанием внутрияичникового давления.

К болевой симптоматике может присоединяться невыраженное повышение температуры тела, напряжение мышц живота и тошнота, а также симптомы, обусловленные кровотечением в брюшную полость — нарастающая слабость, головокружение, бледность кожи, холодный липкий пот и спутанность сознания вплоть до его потери [5] .

Патогенез апоплексии яичника

Возникновение апоплексии яичника связано со спецификой ткани, из которой он состоит. В течение менструального цикла постепенно формируются условия для развития этой патологии — нарастающее кровоснабжение ткани яичника, овуляция, обильная васкуляризация жёлтого тела (разрастание кровеносных сосудов) и предменструальное кровенаполнение яичника.

На фоне этих физиологических особенностей и при наличии способствующих и провоцирующих факторов может развиться острое состояние. Механизм разрыва яичника заключён в особенностях коркового и мозгового слоёв яичника, строма (ткань) которого более рыхлая. При пропитывании кровью она резко увеличивается в объёме и растягивается. Лишённая эластичности белковая оболочка при нарастании давления разрывается.

Мозговые и корковые слои яичника

Основой нарушения целостности ткани являются дистрофические и склеротические изменения яичника (ткань замещается на более плотную и менее растяжимую — соединительную). Это может произойти вследствие варикозного расширения вен, воспаления органов малого таза, поликистоза яичников и как отдалённое последствие проведённых абортов.

При развитии картины апоплексии кровотечению предшествует образование гематомы, появление которой проявляется сильными и резкими болями внизу живота на стороне поражённого яичника, возникающими за счёт повышения внутрияичникового давления. Процесс может остановиться на фазе образования гематомы с последующим её рассасыванием. Но при воздействии провоцирующего фактора (бурный половой акт, тупая травма живота или сильные физические нагрузки) происходит разрыв гематомы или ткани стромы с последующим кровотечением в брюшную полость [6] .

Классификация и стадии развития апоплексии яичника

Условно выделяют две формы апоплексии яичника: болевую и геморрагическую.

При болевой (псевдоаппендикулярной) форме преобладает боль, кровотечение выражено незначительно и быстро самостоятельно останавливается. Эта форма возникает, если в плоскость разрыва попал сосуд малого калибра.

При геморрагической (анемической)форме преобладают симптомы нарастающей кровопотери — бледность кожи, слабость, вялость, головокружение, снижение артериального давления вплоть до потери сознания. Имеется выраженное или не очень обильное, но длительное кровотечение в брюшную полость, которое самостоятельно не купируется.

Описана также смешанная форма, при которой сочетаются оба признака.

В зависимости от выраженности кровопотери и симптомов заболевания принято выделять три степени тяжести:

  • Лёгкая — незначительная кровопотеря (до 150 мл), отмечается лёгкая бледность кожных покровов; слабость и головокружение при перемене положения тела выражены незначительно; артериальное давление в пределах нормы.
  • Средней степени — кровопотеря составляет от 150 мл до 500 мл, наблюдается бледность кожи, слабость, вялость, головокружение, снижение артериального давления.
  • Тяжёлая — при большом объёме кровопотери (более 500 мл) резкая бледность кожи и слизистых, выраженное снижение артериального давления, нитевидный пульс, потеря сознания.

В зависимости от степени тяжести лечащий врач выбирает тактику дальнейшего лечения апоплексии яичника [7] .

Осложнения апоплексии яичника

При несвоевременно оказанной медицинской помощи и большой кровопотери возможно резкое развитие геморрагического шока, основными клиническими симптомами которого являются резкая бледность кожи, слизистых оболочек, тахикардия и резкое падение артериального давления. Это крайне опасное для жизни острое состояние, при котором нарушается кровоснабжение тканей, ухудшается сердечный выброс, развивается полиорганная и полисистемная недостаточность.

Если не лечить апоплексию яичника, то главным отдалённым последствием может стать спаечный процесс органов малого таза. Спайки — это сращения и тонкие тяжи из соединительной ткани, возникающие в брюшной полости между соседними органами. В основе возникновения спаечного процесса лежит раздражение брюшины (оболочки, покрывающей внутренние органы со стороны брюшной полости). Спайки формируются для защиты организма — они создают препятствие на пути изливающейся крови или воспаления и локализуют процесс. Однако образовавшиеся тяжи соединительной ткани сами становятся проблемой, поскольку мешают правильной работе внутренних органов и даже могут быть причиной бесплодия и внематочной беременности [7] .

Спайки

Диагностика апоплексии яичника

При диагностике апоплексии яичника важны анамнестические данные (связь с предшествующим половым актом или физическим напряжением; середина или вторая половина менструального цикла), а также характер начала болей.

Болевая форма заболевания характеризуется приступом болей, как правило, никуда не "отдающих", иногда они могут сопровождаться тошнотой или рвотой. Признаков кровотечения в брюшную полость нет. В случае этой формы необходима дифференциальная диагностика с острым аппендицитом.

При осмотре на гинекологическом кресле живот болезнен при пальпации в подвздошной области, симптомов перитонита нет. Матка обычного размера, безболезненна, определяется несколько увеличенный яичник на стороне поражения. Своды влагалища глубокие, свободные.

Необходимо проведение УЗИ органов малого таза. При его выполнении редко можно увидеть изменения в яичнике, но иногда обнаруживаются косвенные признаки патологии — небольшое скопление жидкости позади матки.

В общем анализе крови при болевой форме можно выявить лишь небольшое повышение лейкоцитов.

При геморрагической форме основными симптомами выступают признаки внутрибрюшного кровотечения (головокружение, слабость, обмороки). Боль часто иррадиирует в наружные половые органы, задний проход, крестец и ноги. При осмотре кожа бледная с холодным липким потом. Артериальное давление снижено, определяется частый пульс.

При осмотре на гинекологическом кресле отмечается резкая болезненность в нижних отделах живота при пальпации, перитонеальные симптомы положительны в нижних отделах живота. Матка не увеличена, может отмечаться её болезненность, покачивания за шейку матки также вызывают резкую боль. На стороне поражения определяется болезненный яичник. Своды влагалища нависают.

Такую форму апоплексии нужно дифференцировать с внематочной беременностью, при которой может быть задержка менструаций, прочие признаки беременности и, как правило, мажущие кровянистые выделения из половых путей.

При этой форме апоплексии яичника обязательно проведение УЗИ, при котором определяется большое количество свободной жидкости в брюшной полости со структурами неправильной формы (кровяными сгустками).

УЗ-признаки апоплексии яичника

В общем анализе крови отмечается снижение уровня гемоглобина, а также незначительное увеличение лейкоцитов.

При диагностике данной формы (при выявлении свободной жидкости в брюшной полости по УЗИ) необходимо проведение пункции брюшной полости через задний свод влагалища. Такая манипуляция позволяет подтвердить или исключить наличие крови в брюшной полости. Под общим обезболиванием или местной анестезией проводится прокол заднего свода влагалища иглой и набирается жидкость. Её характер оценивается врачом и позволяет определить тактику дальнейшего ведения пациентки.

Одним из методов диагностики апоплексии яичника может быть диагностическая лапароскопия. Это малоинвазивная хирургическая операция, позволяющая получить более полную информацию о состоянии внутренних органов и разглядеть интересующий участок в мельчайших деталях. При необходимости сразу проводятся необходимые лечебные манипуляции, например коагуляция кровоточащего сосуда.

Лапароскопия

Апоплексия яичника при лапароскопическом обследовании выглядит как приподнятое небольшое пятно до 0,5 см в диаметре с признаками кровотечения или прикрытое сгустком крови, либо же в виде жёлтого тела с разрывом, признаки кровотечения могут отсутствовать [8] .

Лечение апоплексии яичника

Если есть подозрения на апоплексию яичника, то нужно незамедлительно вызвать скорую помощь и отправляться в гинекологический стационар. Рекомендовано принять горизонтальное положение и поместить холод на низ живота.

До прибытия в стационар возможно введение кровоостанавливающих препаратов внутримышечно или внутривенно, таких как этамзилат. При геморрагической форме во время транспортировки также проводится внутривенное введение инфузионных растворов.

Необходимое лечение апоплексии яичника зависит от формы и тяжести состояния. Основной его целью является остановка кровотечения и восстановление целостности яичника (если есть такая необходимость). Существуют консервативные и хирургические методы лечения.

Консервативное лечение возможно при болевой формы апоплексии яичника. Представляет собой назначение кровоостанавливающих и обезболивающих препаратов, а также витаминотерапии. Пациентке требуется наблюдение и покой. Также рекомендовано охлаждение нижних отделов живота и проведение УЗИ органов малого таза в динамике (через 12 часов). Наблюдение и лечение проводят в условиях стационара. В случае ухудшения состояния и появления признаков внутреннего кровотечения проводят хирургическое лечение.

Хирургическое лечение показано пациенткам с геморрагической или смешанной формой апоплексии яичника. Оно может производиться лапаротомным (путём разреза) или лапароскопическим (эндоскопическим) доступом, в зависимости от обильности кровотечения, состояния пациентки и возможностей стационара. Приоритетно проведение операции лапароскопическим доступом, так как она не приводит к косметическим дефектам и позволяет достичь быстрой реабилитации.

В ходе операции проводят коагуляцию или ушивание повреждённого сосуда. Если обнаруживается разрыв кисты яичника, то киста удаляется и ушивается яичник. К удалению яичника, как правило, не прибегают.

Удаление яичника

Если в ходе операции в брюшной полости обнаруживают большое количество крови, то можно прибегнуть к аутогемотрансфузии. Это метод восполнения объёма циркулирующей крови своей же кровью, забранной из брюшной полости. В стерильных условиях кровь удаляют из живота, после чего её фильтруют и вводят внутривенно. Такой метод является наиболее физиологичным и позволяет быстрее восстановить показатели крови, чем при введении кровезамещающих растворов [9] .

В послеоперационном периоде проводят комплексное лечение, включающее лекарственные препараты и физиотерапию. Главной задачей является восстановление гормональных и обменных процессов, устранение причин, вызвавших патологию, проведение профилактики спайкообразования в брюшной полости.

В раннем послеоперационном периоде используются: озонотерапия, магнитотерапия, электрофорез с лонгидазой и цинком [10] .

Электрофорез

В отдалённом послеоперационном периоде рекомендовано назначение комбинированных оральных контрацептивов для временного подавления овуляции и профилактики рецидива апоплексии или использование циклической витаминотерапии в сочетании с гестагенами [11] .

Так как существует связь апоплексии яичника и наличия воспалительных заболеваний органов малого таза, в некоторых случаях необходимо назначение курса антибиотикотерапии с последующей коррекцией биоценоза влагалища [12] [13] .

Прогноз. Профилактика

В большинстве случаев прогноз для восстановления репродуктивной функции благоприятный, но имеются некоторые особенности, которые стоит учитывать при планировании и ведении последующей беременности.

Женщины, перенёсшие апоплексию яичника, имеют более высокие риски по угрозе прерывания беременности и преэклампсии. Преэклампсия — это грозное осложнение беременности, характеризующееся выраженным повышенным артериальным давлением, отёками и появлением белка в моче. Также есть риск развития анемии беременных, преждевременного отхода околоплодных вод, бурной родовой деятельности и послеродового кровотечения.

Повторная апоплексия яичника случается у 21-69 % пациенток, не получавших необходимое лечение на этапе реабилитации [14] .

Для предупреждения и минимизации описанных последствий рекомендовано пройти полный курс реабилитации, состоящий из двух этапов — в раннем послеоперационном периоде и в отдалённом периоде.

Женщинам, перенёсшим апоплексию яичника с массивной кровопотерей, особенно если ранее были потери беременности или есть информация о случаях тромбофилии у ближайших родственников, показано исследование системы свёртывания крови, в том числе на тромбогенные ДНК — полиморфизмы.

Беременных, у которых в прошлом были апоплексии яичника, относят к группе риска. Женщинам, у которых была массивная кровопотеря, необходимо исследование свёртывающей системы крови раз в триместр [13] .

Читайте также: