Обзор аноректальных заболеваний

Обновлено: 30.09.2022

Несмотря на то, что аноректальная патология издавна привлекала к себе внимание исследователей, до настоящего времени ей уделяется недостаточно внимания

Известно, что в структуре хронических поражений печени доля вирусного гепатита С достигает 40% и более, при котором в среднем через 21 год у 20% больных развивается цирроз печени, а у 8% формируется гепатоклеточная карцинома [24].

Клинические исследования

Бронхиальная астма (БА)-наиболее распространенное хроническое заболевание нижних дыхательных путей неинфекционного воспалительного характера. Отсутствие контроля симптомов БА требует от врача увеличения объема существующей терапии и поиска новых терапевти

За последние годы частота распространения заболеваний носа и околоносовых пазух у детей составляет 28–30% среди всех заболеваний верхнего отдела дыхательных путей [1]. Причем 50% детей, став взрослыми, продолжают болеть этими болезнями.

Лекарственная форма, способ применения, режим дозировок: Фенистил капли 1 мг/мл: 10–20 капель 3 раза в сутки; Фенистил гель: аппликации по 10 мг (контактный дерматит, укусы насекомых).

Последняя четверть XX века убедительно показала, что болезни костей и суставов занимают все больший удельный вес в патологии детей. Во всех странах мира происходит неуклонный рост распространенности ревматических болезней в детской популяции. Ревматически

Эндотоксин - биологически активное соединение, составной частью которого является липополисахарид, состоящий из липида А, ядра и О-антигена. Эндотоксин выделяется грамотрицательными бактериями в кишечнике человека, откуда он проникает в портальную кровь и

В двойном слепом, рандомизированном исследовании приняли участие в общей сложности 120 пациентов с умеренной или сильной болью, вызванной локализованными формами ревматических или травматических состояний.

Страничка педиатра

Пищевая аллергия — это неблагоприятный иммунный ответ на пищевые продукты. В качестве аллергена чаще всего выступают белки. На данный момент нет точных сведений о распространенности и географии пищевой аллергии у взрослых и детей.

Распространенность аллергических заболеваний у детей остается высокой. Это подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями и результатами эпидемиологических исследований.

Из практики

Вегетативная дистония — состояние, определяемое нарушением вегетативной регуляции сердца, сосудов, внутренних органов, желез внутренней секреции, связанное с отклонениями в структуре и функции центральной и периферической нервных систем [1].

Клиническая фармакология

Боль — наиболее частая причина обращения пациентов за медицинской помощью. По оценке большинства исследователей, распространенность боли в общей популяции составляет от 7% до 64%, а распространенность хронической боли — от 7,6% до 45%.

Ревматология

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) - тяжелое инвалидизирующее заболевание у детей до 18 лет, характеризующееся поражением суставов с развитием в них деструктивных изменений, а также рядом внесуставных проявлений.

Ревматическая полимиалгия (РП) — системное воспалительное заболевание неясной этиологии, встречающееся у людей пожилого возраста, характеризующееся болями и скованностью мышц плечевого и/или тазового пояса, часто сочетающееся с височным артериитом

От болей в суставах и позвоночнике при различных ревматических заболеваниях страдают миллионы людей, боли в периартикулярных тканях и мышцах сопровождают многие заболевания либо возникают как самостоятельное страдание. Наиболее распространенными заболеван

Аллергология

Интерфероны (ИФН) относятся к классу индуцибельных белков позвоночных и представляют собой гликопротеиды с молекулярной массой 20-30 кД. ИФН были открыты в 1957 г. Айзексом и Линдеманом [3] как факторы, определяющие феномен интерференции, т.?е. распростра

В последнее время аллергические заболевания занимают одну из лидирующих позиций среди заболеваний детского возраста и представляют собой чрезвычайно важную медико-социальную проблему.

В обзоре представлены основные положения, касающиеся применения антигистаминных препаратов 1-го и 2-го поколения в клинической практике.

При применении любых лекарственных препаратов могут развиваться неблагоприятные события, способные повлиять на течение заболевания и состояние пациента.

Иммунология

Известно, что в структуре хронических поражений печени доля вирусного гепатита С достигает 40% и более, при котором в среднем через 21 год у 20% больных развивается цирроз печени, а у 8% формируется гепатоклеточная карцинома [24].

Архив номеров

Актуальные проблемы

Специализации

  • Premium
  • Аллергология
  • Бронхопульмонология
  • Вакцинопрофилактика
  • Гастроэнтерология
  • Гепатология
  • Гинекология
  • Дерматовенерология
  • Иммунология
  • Инфекции
  • Кардиология
  • ЛОР-патология
  • Медтехника
  • Неотложная помощь
  • Нутрициология
  • Онкология
  • Педиатрия
  • Психоневрология
  • Ревматология
  • Сезонная аллергия
  • Терапия
  • Уронефрология
  • Фармакология
  • Эндокринология
  • ИТ в здравоохранении

Календарь событий:

Четвертый Байкало-Енисейский онкологический форум дата окончания: 09 Сентября 2022 Место проведения: Красноярск, ул. 1-я Смоленская 16к2, конференц-зал Онкодиспансера

IV Всероссийская научно-практическая конференция «Осенние Филатовские чтения — важные вопросы детского здоровья» дата окончания: 09 Сентября 2022 Место проведения: Смоленск, ул. Пржевальского, 4, Смоленский Государственный университет

XIII международный форум «Росмедобр-2022. Инновационные обучающие технологии в медицине» дата окончания: 17 Сентября 2022 Место проведения: Москва, Рэдиссон Славянская Отель и Бизнес-центр

Заболевания заднего прохода


При увеличении геморроидальных узлов, вены выпирают вокруг ануса и нижней части прямой кишки. Вены вокруг ануса имеют тенденцию растягиваться при повышенном давлении в геморроидальных артериях. В зависимости от локализации геморрой может развиваться внутри анального канала, известного как внутренний геморрой, или в анальном отверстии, называемого наружним геморроем. Факторами, способствующими возникновению геморроя, являются чрезмерное напряжение при движениях, хронические запоры и длительное сидение в туалете, а также малое потребление клетчатки. Геморрой (внутренний) можно классифицировать по степени тяжести в зависимости от степени выпадения, от 1 до 4 степени, что означает, что выпадение может прогрессировать и требовать вправления этих узлов в анальный проход.

Если эти симптомы не лечить, пролапс может оставаться за пределами заднего прохода в течение нескольких дней и ночей. Более того, для внешнего геморроя чрезмерное натуживание может привести к внутреннему кровотечению и тромбированию (в геморрое образовался сгусток крови). Пациент может почувствовать твердую болезненную шишку за пределами заднего прохода. Если в тромбированном геморрое создается слишком большое давление, он может лопнуть.

Лазерная геморроидопластика

Лазерная геморроидопластика - относительно новая процедура лечения геморроя, при которой геморроидальный кровоток коагулируется лазером. Перед процедурой пациенты проводится региональная анестезия. Затем лазерный зонд будет вставлен в геморроидальные узлы. Из-за сильного нагрева лазерный луч прижигает и закрывает кровеносные сосуды, поэтому геморрой просто сжимается, снижая риск чрезмерного кровотечения во время и после процедуры. Поскольку лазерная геморроидопластика является точной процедурой, она не оказывает никакого воздействия на окружающие ткани, а также на анальные сфинктеры.

Преимущества

  • Меньше потенциальных рисков и осложнений
  • Меньше боли
  • Быстрое выздоровление и возвращение к повседневной жизни

Рецидивирующий геморрой довольно распространен. Однако степень тяжести может быть разной. Среди нескольких вариантов лечения наиболее подходящий подход для каждого пациента будет подробно обсуждаться с хирургом, который обязательно учтет клиническую ситуацию, тяжесть заболевания и общее состояние здоровья пациента и проблемы.

Лазерная геморроидопластика считается малоинвазивной процедурой лечения геморроя. Процедура позволяет пациенту добиться наилучшего результата с минимальным дискомфортом, быстрым выздоровлением. Пациент быстрее вернется к повседневной жизни с хорошим качеством жизни.

Эндоваскулярная редукция кровотока в геморроидальном узле

В последние 20 лет в практику лечения хронического геморроя стали внедряться и другие современные малоинвазивные технологии (склеротерапия, латексное лигирование, метод Лонго, трансанальная дезартеризация с мукопексией по технологии HALRAR), целью которых являются: минимальная инвазивность, максимально возможный эффект, сокращение сроков госпитализации и нетрудоспособности, снижение количества осложнений и рецидивов.

К настоящему времени, исходя из представлений о патогенезе геморроидальной болезни, в основе которого, на ранних стадиях, лежит дисбаланс между артериальным притоком и венозным оттоком крови, наибольший интерес представляют два метода дезартеризации внутренних геморроидальных узлов (ВГУ): эндоваскулярная дезартеризация (ЭДЗА, Emborroid technique) и трансанальная дезартеризация (HALRAR).

Указанные методики направлены на снижение интенсивности артериального притока к геморроидальным узлам вплоть до его прекращения. Операция emborrhoid выполняется в рентгеноперационной под местной анестезией через пункцию правой бедренной или правой лучевой артерии . Наибольшей эффективностью операция обладает в тех случаях, когда выполняется больным с хроническим геморроем 1-2 стадии, а также больным с кровотечениями различной интенсивности из геморроидальных узлов.

Операция также может проводиться при неэффективности ранее проведенного лечения геморроидэктомии и других трансанальных вмешательств Основным преимуществом эндоваскулярной эмболизации геморроидальных узлов является отсутствие травмы и негативных явлений в перианальной области, которые свойствены традиционным трансанальным вмешательствам: анальный болевой синдром, мажущие геморрагии из анального канала, серозно-гнойные выделения, отек наружных геморроидальных узлов, нарушение анальной чувствительности, рефлекторная задержка мочи, стеноз анального канала, анальное недержание .

Никаких разрезов не проводится. Доктор через прокол на руке вводит специальный катетер к артериям, кровоснабжающим геморроидальный узел и блокирует их специальной спиралью. Эта операция проводится под рентгеновским контролем. После такой процедуры пациент в этот же день может идти домой. Болевые ощущения не выражены.

К дополнительным преимуществам можно отнести минимальную инвазивность при более чем 95% эффективности, комфорт для больного во время и после процедуры, минимальная предоперационная подготовка. Метод не требует общего обезболивания и послеоперационного медикаментозного сопровождения, значительно снижает сроки нетрудоспособности.

Все эти операции возможно выполнить в Инновационном сосудистом центре.


Обзор

Аноректальное заболевание относится к заболеваниям заднего прохода и / или прямой кишки. Наиболее распространенные патологии включают геморрой, анальные бородавки, анальные трещины, аноректальные абсцессы и анальные свищи.

Геморрой

Геморрой развивается, когда ткани прямой кишки и ануса опухают и воспаляются. Геморрой может располагаться внутри заднего прохода (внутренний геморрой) или в области, окружающей задний проход (внешний). Общие причины геморроя включают:

  • Возраст
  • Беременность
  • Ожирение
  • Напряжение при использовании туалета
  • Подъем тяжелых предметов
  • Хроническая диарея
  • Хронический запор

Симптомы включают боль, воспаление и зуд.

Лечение легких случаев геморроя может включать сидячие ванны, прохладные компрессы, обезболивающие и лекарства для местного применения. Для хронического геморроя существует несколько вариантов, таких как геморроидальные узлы, инъекции и инфракрасная коагуляция. Хирургические варианты, такие как геморроидэктомия и сшивание скоб, предназначены только для самых серьезных случаев.


Анальные бородавки

Кондиломы, или анальные бородавки, вызываются вирусом папилломы человека (ВПЧ) и образуются на коже вокруг заднего прохода. Есть много типов вируса папилломы. У некоторых типов появляются бородавки на руках и ногах, у других - генитальные и анальные бородавки. Многие люди не жалуются на какие-либо осложнения от анальных кондилом. Другие жалуются на зуд, кровотечение или влажность в области анального отверстия.

Лечение анальных бородавок включает прижигание, мази или специальный вид кислоты (подофиллин или бихлоруксусная кислота). Чтобы вылечить анальные бородавки, необходимо несколько процедур. Даже если бородавки «удалили», вирус может оставаться в тканях кожи. Контрольные визиты необходимы в течение нескольких месяцев.

Анальные трещины

Анальные трещины - это небольшие разрывы в слизистой оболочке заднего прохода. Эти слезы могут быть вызваны твердым сухим испражнениями, диареей или воспалением. Симптомы включают зуд, боль и кровотечение.

Поверхностные трещины заживают сами по себе, но более глубокие трещины могут вовлекать нижележащую мышцу сфинктера в анальный канал и не заживают должным образом. В случае хронических трещин ваш врач попытается определить причину трещин и вылечит любое основное заболевание. Лечение может включать сидячие ванны, местные анестетики или диету с высоким содержанием клетчатки.

Аноректальный абсцесс

При инфицировании анальных желез бактерии или фекалии могут проникать в окружающие ткани и создавать аноректальный абсцесс. Эта инфекция вокруг заднего прохода или прямой кишки заполнена гноем и вызывает боль, отек, раздражение кожи и жар.

Если у вас болезнь Крона, колит или другое воспалительное заболевание кишечника, у вас повышенный риск развития аноректальных абсцессов. Абсцессы обычно лечат в кабинете врача с использованием местного анестетика. Врач делает отверстие в коже возле заднего прохода и сливает гной, который является причиной боли. Осушение абсцесса снимает боль и давление, и большинство людей находят облегчение после процедуры. Более крупные или глубокие абсцессы могут потребовать операции.


Анальный свищ

Примерно половина всех аноректальных абсцессов перерастает в свищ, аномальный канал, который связывает инфицированные анальные железы с открытием кожи вокруг ануса. После дренирования абсцесса проход между анальной железой и отверстием в коже не всегда может зажить. Повторяющийся дренаж через канал может вызвать образование свищей. Симптомы анального свища аналогичны симптомам аноректального абсцесса:

  • Припухлость
  • Раздражение кожи
  • Отток гноя
  • Высокая температура

В отличие от аноректальных абсцессов, свищи обычно не вызывают боли, но могут вызывать отток каловых масс.

Лечение свища - хирургическое вмешательство. Это включает в себя разрезание небольшой части мышцы анального сфинктера, чтобы открыть проход, и соединение внешнего и внутреннего отверстия. Тогда исцеление может происходить изнутри. При правильном заживлении свищ не должен возвращаться.

Если у вас есть какие-либо из перечисленных выше симптомов, запишитесь на прием к врачу. Об этом может быть неприятно говорить, но большинство аноректальных заболеваний поддаются лечению.

Анальный зуд

Ощущение зуда кожи перианальной области, причины которого различны ( Некоторые причины анального зуда Некоторые причины анального зуда ). Данное состояние также обозначают как рruritus аni. В ряде случаев раздражение воспринимается пациентом как ощущение боли, так что необходимо исключать другие причины болезненных ощущений в перианальной области (в частности, абсцесс или рак).

Этиология анального зуда

Как правило, анальный зуд:

является идиопатическим (основная часть случаев),

связан с неадекватной гигиеной

При недостаточном очищении следы каловых масс и влаги вызывают раздражение кожи перианальной области. Чрезмерное очищение, особенно с применением гигиенических салфеток и агрессивного мыла, может вызывать высушивание, раздражение либо местную реакцию гиперчувствительности. Наружные геморроидальные узлы Геморрой Геморрой представляет собой расширение сосудов геморроидального сплетения анального канала. Характерны симптомы раздражения и кровотечения. Тромбированные узлы обычно болезненные. Диагноз устанавливают. Прочитайте дополнительные сведения

Другие причины анального зуда определяются редко, хотя в его возникновении могут участвовать многие факторы ( Некоторые причины анального зуда Некоторые причины анального зуда ).

В детском или пожилом возрасте недержание мочи и кала предрасполагает к местному раздражению и развитию вторичного кандидоза.

При появлении зуда, независимо от причины, может возникать цикл «зуд – расчесывание – зуд», при котором расчесывание порождает или усиливает зуд. Нередко возникает травмирование и вторичное инфицирование кожи, еще больше усиливающее зуд. Применение местных средств для лечения зуда и инфекции может оказывать сенситизирующее действие, способствуя продолжению зуда.

Обследование при анальном зуде

Анамнез

В анамнезе настоящего заболевания необходимо определить, носят изменения острый или хронический характер. Следует расспросить пациента о применяемых средствах, оказывающих местное средствие на перианальную область, в т.ч. туалетной бумаге, мазях (даже тех, которые назначают с целью лечения зуда), спреях, мыле. Следует проанализировать лекарственные назначения, характер питания с целью выявить возможный раздражающий фактор ( Некоторые причины анального зуда Некоторые причины анального зуда ), в особенности употребление кислой пищи и специй. Общее представление о соблюдении гигиены можно получить, расспросив пациента о частоте приема душа и ванны.

Оценка состояния различных систем направлена на выявление признаков основной патологии, в т.ч. недержания мочи или кала (местное раздражение), боли или инородного тела в анусе, крови на туалетной бумаге (при геморрое), геморрагической диареи и схваткообразной боли в животе (при воспалительных болезнях кишечника) и бляшек на коже (псориаз).

Анамнез перенесенных заболеваний направлен на выявление уже известных заболеваний, которые могут сопровождаться анальным зудом, в особенности предшествующих операций в аноректальной зоне, геморроя, сахарного диабета.

Объективное обследование

Общий осмотр дает представление о соблюдении индивидуальной гигиены и позволяет обнаружить признаки тревоги или обсессивно-компульсивного расстройства (невроза навязчивых состояний).

При физикальном исследовании перианальной области особое внимание уделяют наличию кожной сыпи, следов кала или загрязнений белья (может указывать на недостаточную гигиену), геморроя. При внешнем осмотре следует отметить целостность кожи перианальной области, признаки ее уплотнения или утолщения (указывают на хронический характер процесса), наличие других изменений, фистул, расчесов, признаков местного инфицирования. Во время пальцевого исследования прямой кишки оценивают тонус сфинктера, попросив пациента сжать его. Пациента просят натужиться, имитируя дефекацию, при этом могут определяться пролабирующие внутренние геморроидальные узлы. Для более подробного осмотра ануса и прямой кишки и оценки геморроидальных вен может потребоваться аноскопия.

Для выявления чесоточных ходов в интердигитирующем слое и признаков других кожных заболеваний проводится дерматологическое обследование.

Другие уточненные болезни заднего прохода и прямой кишки (K62.8)


Проктит - острое или хроническое воспаление слизистой оболочки прямой кишки, распространяющееся не более, чем на 15 см (6 дюймов) от зубчатой линии. Выделяют острый и хронический проктит.
При остром проктите наиболее частым местным признаком считаются мучительные безрезультатные позывы на дефекацию, больных также беспокоят жжение и (или) боль в прямой кишке, отмечается выделение слизи из прямой кишки.

Хронический проктит проявляется умеренными ощущениями зуда или жжения в прямой кишке, отмечаются слизистые или гнойные (в зависимости от особенностей поражения слизистой) выделения из заднепроходного отверстия.


Примечание. Из данной подрубрики исключены все формы проктита с указанием на этиологию заболевания (см. раздел "Этиология и патогенез").


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной


13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация

Проктит, воспаление прямой кишки, разделяют в первую очередь на острый и хронический (по длительности заболевания и морфологическим изменениям слизистой).

Острый проктит по характеру изменений слизистой оболочки прямой кишки разделяют на:
- катарально-геморрагический (слизистая отечная, с кровоизлияниями);
- катарально-гнойный (слизистая покрыта гнойным налетом);
- полипозный (характеризуется разрастанием слизистой оболочки по типу множественных полипов);
- эрозивный (на слизистой обнаруживают язвочки разных размеров).

Хронический проктит по состоянию слизистой разделяют на:
- атрофический (характеризуется сглаживанием и истончением складок слизистой оболочки);
- гипертрофический (характеризуется утолщением складок слизистой оболочки, при этом они приобретают рыхлый вид).

Этиология и патогенез

Примечания:
1. В послеоперационном периоде, при вмешательствах по поводу геморроя или выпадения прямой кишки, часто наблюдаются симптомы проктита, особенно если не в полной мере соблюдаются врачебные рекомендации.
2. Инфекции, передающиеся половым путем, или механические травмы, как причину проктита, следует предполагать у мужчин с гомосексуальными наклонностями в анамнезе.
3. Ишемический колит следует предполагать у пациентов пожилого возраста с эпизодами артериальной гипотензии или при операциях по поводу аневризмы брюшной аорты.
4. Радиационный проктит следует предполагать у лиц, получивших лучевую терапию по поводу опухолей малого таза в дозе свыше 45 Грей.
5. Воспаление в отключенной прямой кишке следует предполагать у лиц, перенесших колостомию, в том числе - по поводу болезни Крона.
6. Химические и термические травмы прямой кишки характерны для ятрогенных вмешательств и, в большей степени, для народной медицины (самолечение клизмами с различными настоями и отварами).
7. Инфекционные причины могут включать: N.gonorrhoeae, C.trachomatis, Herpes simplex virus HSV1 (10%) и HSV2 (90%), T.pallidum, Entamoeba histolytica, Cytomegalovirus (CMV), Clostridium difficile, Campylobacter species.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно взрослый

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 1.2

Наиболее часто встречающиеся причины проктита:
- идиопатический язвенный проктит;
- болезнь Крона;
- болезни, передающиеся половым путем.

Пол. По некоторым данным, отмечено небольшое преобладание мужчин.

Возраст. Проктит встречается преимущественно у взрослых. У женщин пик заболеваемости приходится на 20-40 лет. У мужчин - на 40-60 лет.

Раса. Отмечено повышение заболеваемости в еврейских общинах, что коррелирует с повышенной заболеваемостью болезнью Крона в той же этнической группе.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в области прямой кишки; диарея малыми порциями; тенезмы; гематохезия; слизь в стуле; боль при дефекации; спазмы при дефекации; запор

Cимптомы, течение

Анамнез
Тщательный сбор анамнеза позволяет отличить инфекционные проктиты от неинфекционных. Подозрения на заболевания, передающиеся половым путем, позволяют экономить время и назначить эмпирическую терапию (см. раздел "Лечение"). Прочие причины проктита обычно требуют эндоскопического подтверждения (см. раздел "Диагностика").
Сбор анамнеза должен выявить общие симптомы проктита, включающие диарею, императивные позывы на дефекацию, ректальные кровотечения или выделения, боли в нижней части живота, спазмы, тенезмы Тенезмы - ложные болезненные позывы к дефекации, например при проктите, дизентерии
и болезненную дефекацию. Системные симптомы, такие как лихорадка, недомогание, потеря веса и рвота, могут указывать на более диффузный патологический процесс. Диарея не является обязательным условием, так как некоторые пациенты с проктитом имеют запор.

3. При остром проктите больной может предъявлять жалобы как на запоры, так и на диарею. Последняя встречается чаще. Стул частый, небольшими порциями.
4. Если слизистая прямой кишки поражена по типу эрозивного проктита, больной отмечает появление кровянистых выделений во время дефекации.
5. Выделение слизи из прямой кишки.


Хронический проктит
Манифестирует обычно постепенно, не бурно. Характерные проявления:
- зуд или жжение в прямой кишке (как правило, не слишком выраженные);
- слизистые или гнойные (в зависимости от особенностей поражения слизистой) выделения из заднепроходного отверстия;
- достаточно редко отмечается боль в прямой кишке;
- температура тела не повышается или повышается до субфебрильных цифр;
- общее состояние больного при хроническом проктите практически не нарушается.

Хронический проктит, особенно при наличии неблагоприятных факторов, может обостряться. В таком случае клиническая картина болезни напоминает острый проктит.

При наличии у больных стойкой лихорадки, выраженной боли и напряжения в левой половине живота, сильного кровотечения предполагают развитие осложнений (см. раздел "Осложнения").


Пальцевое ректальное исследование может быть ограничено из-за тяжелой боли. В таких случаях рекомендуется обследование под наркозом. Наличие лихорадки, абдоминальных болей и симптомов раздражения брюшины, в условиях подозреваемого проктита, является "красным флагом" и указывает на обширное воспаление или инфаркт толстой кишки. Обильное свежее ректальное кровотечение также является "красным флагом" и повышает возможность нахождения глубокой ректальной язвы на фоне проктита, которая может потребовать срочного гемостаза и экстренного лечения основной причины.

Диагностика

3. Компьютерная томография органов брюшной полости с контрастированием показана пациентам с подозрением на ишемический проктит или болезнь Крона. Также может рассматриваться в качестве метода неотложной диагностики, если у пациента имеется значительная боль в животе, симптомы раздражения брюшины, напряжение брюшных мышц или лихорадка.

5. Магнитно-резонансная томография.

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови. Возможны лейкоцитоз (как маркер инфекции и/или септических осложнений) или тяжелая анемия в результате кровопотери.

2. Биохимия. Для оценки водно-электролитного дисбаланса или почечной недостаточности, до начала медикаментозной терапии стандартно выполняется биохимическое исследование по семи показателям (так называемая "базовая метаболическая панель" (BMP, химическая панель SMA-7). Панель включает в себя определение в крови натрия, калия, хлоридов, бикарбоната, азота мочевины, креатинина, глюкозы. Это особенно показано пожилым, лихорадящим и истощенным пациентам.

Повышение С-реактивного белка возможно у пациентов с обширными колитами, но у пациентов с проктитами показатель почти всегда в норме.
Выявление специфических маркеров болезни Крона возможно при соответствующей этиологии проктита (см. рубрику "Болезнь Крона"- K50).
Показано проведение тестов на целиакию.

3. Анализ кала:
- определение клостридиального токсина (при положительно клостридиальной инфекции);

- определение уровня кальпротектина (как правило повышен);
- обнаружение эритроцитов в кале (как правило, тест положителен при любой этиологии);
- исследование на паразитозы (для исключения лямблиоза).

4. Выделение культур из мазков, соскобов показано при подозрении на соответствующую инфекцию или при ВИЧ-позитивном статусе.

7. Тесты на ВИЧ-инфекцию проводятся в обязательном порядке, особенно если ВИЧ-статус неизвестен.

8. Микроскопия с окраской мазков из прямой кишки и перианальной области по Грамму (при подозрении на некоторые инфекции или при ВИЧ-позитивном статусе) или в темном поле (при подозрении на сифилис).

9. Биопсия. Используются различные методы исследования биоптата. Одним из показаний является ВИЧ-позитивный статус пациента. Биопсия также позволяет различить острый и хронический проктиты.

Дифференциальный диагноз


Первый этап должен включать в себя дифференциальную диагностику проктита со следующими заболеваниями:
- ректальные (анальные, аноректальные) трещины и свищи;
- колоректальный рак;
- псевдомембранозный колит;
- дивертикулит толстого кишечника и прямой кишки;
- инородное тело прямой кишки;
- гонорея;
- герпес;
- ВИЧ-инфекция и СПИД;
- неспецифические проктоколиты;
- венерическая лимфогранулёма;
- сифилис;
- вульвовагинит.

Осложнения

Лечение

После исключения опасных для жизни ситуаций лечение проктита проводится в зависимости от выявленной (предполагаемой) этиологии.

Основные положения терапии

1. Сидячие ванны, спазмолитические препараты, смягчители стула, диета для уменьшения частоты и объема стула при продлении времени кишечного транзита (син. высокоусвояемая диета).
2. Топическое применение стероидов (суппозитории или ректальная пена) при язвенном проктите.
3. Цефтриаксон и доксициклин для лечения гонорейного проктита.
4. Ацикловир для лечения герпетического проктита.
5. Тетрациклин или доксициклин для лечения хламидийного проктита.
6. Проктит, вызванный микроорганизмами рода Shigella, может потребовать, при определенных обстоятельствах, длительного (2-4 недели) лечения антибиотиками (ампициллин, тетрациклин, ципрофлоксацин или триметоприм и сульфаметоксазол (ТМП-СМЗ).

7. Проктит, вызванный микроорганизмами рода Yersinia, при наличии бактериемии требует лечения внутривенными антибиотиками (тетрациклин, цефтриаксон).

8. Проктит, вызванный Campylobacter, является самокупирующимся заболеванием и лечение должно быть направлено на облегчение симптомов.
9. При амёбиазе показан метронидазол или йодокинол.
10. При псевдомембранозном проктите показан метронидазол или оральный ванкомицин.
11. Лечение радиационного проктита может включать: сукральфат отдельно или вместе с ректальным введением преднизолона, короткоцепочечные жирные кислоты в клизмах или пентозанполисульфат (элмирон). Кроме того, применение гипербарической оксигенации теоретически подавляет рост бактерий, предохраняет ткани от ишемии и ингибирует токсины.
12. Склеротерапия формальдегидом, эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция и биполярная электрокоагуляции (BICAP) могут быть использованы для лечения упорных кровотечений, возникающих при геморрагическом проктите.
13. При упорных проктитах следует рассмотреть возможность наложения колостомы .

Синдром солитарной язвы прямой кишки

You are currently viewing Синдром солитарной язвы прямой кишки

Врач проктолог-хирург. Высшая квалификационная категория. Стаж 28 лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 2000 руб.

  • Запись опубликована: 18.11.2021
  • Reading time: 6 минут чтения

Синдром солитарной язвы прямой кишки – редкая патология, вызванная локальным ишемическим повреждением или выпадением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки.

Диагноз ставится клинически, подтверждается ректороманоскопией и биопсией. В легких случаях лечение заключается в нормализации работы кишечника. Иногда требуется хирургическое вмешательство, если патология развивается по причине выпадения прямой кишки.

Основные сведения о патологии

Синдром солитарной язвы прямой кишки (ССЯПК) – редкое доброкачественное заболевание, характеризующееся сочетанием симптомов, эндоскопических данных и гистологических аномалий. Проявляется напряжением во время дефекации, ощущением неполного опорожнения кишечника, иногда и прохождением крови и слизи через прямую кишку. Впервые был описан Крувейером в 1829 году, когда доктор сообщил о четырех необычных случаях язв прямой кишки.

Термин “одиночные язвы прямой кишки” использован Ллойдом-Дэвисом в конце 1930-х годов, а в 1969 году заболевание получило широкое признание после обзора 68 случаев.

Термин «синдром солитарной язвы прямой кишки» не совсем правильный. Согласно данным эндоскопических исследований:

  • язвы обнаруживаются только у 40% пациентов;
  • у 20% имеется одиночная язва;
  • остальные поражения различаются по форме и размеру, от гиперемированной слизистой оболочки до обширных полипоидных поражений;
  • в процесс может быть вовлечена и сигмовидная кишка.

В отношении наиболее эффективного лечения этого неприятного состояния, мнения расходятся. Есть сторонники консервативного лечения и местных препаратов, другие специалисты рекомендуют более инвазивные хирургические процедур, например, ректопексию.

Предполагаемая ежегодная распространенность – 1 случай на 100000 человек. Это расстройство развивается преимущественно у взрослых молодого возраста, чаще всего на третьем десятилетии у мужчин, после 40 у женщин. Мужчины и женщины страдают в равной степени, с небольшим преобладанием в сторону женского пола. Есть случаи у детей и в пожилом возрасте.

Причины и механизм развития

Лежащие в основе причины и патогенез до конца не изучены, в развитии болезни задействованы несколько факторов.

Наиболее распространенные теории связывают ССЯПК с прямой травмой или локальной ишемией. Предполагается, что опущение промежности и аномальное сокращение лобковой мышцы во время напряжения при дефекации или дефекации в положении на корточках, приводят:

  • к травме и сдавливанию передней стенки прямой кишки в верхнем участке анального канала;
  • к внутренним инвагинациям;
  • или выпадению прямой кишки.

Выпадение слизистой оболочки, явное или скрытое, считается наиболее распространенным патогенетическим механизмом, лежащим в основе патологии. Это приводит к венозному застою, плохому кровотоку, отеку слизистой оболочки прямой кишки и ишемическим изменениям с последующим изъязвлением.

Причина ишемии может быть связана с фибробластами, замещающими кровеносные сосуды, и давлением со стороны анального сфинктера. Кроме того, было обнаружено, что кровоток слизистой оболочки прямой кишки снижается. Он падает до уровня, аналогичного показателям при транзитных запорах. Этот факт свидетельствует о сходном механизме нарушения автономной холинергической активности кишечного нерва.

Маневр инвагинации для уменьшения выпадения прямой кишки или для эвакуации стула тоже может привести к прямой травме слизистой оболочки и изъязвлению. Эта гипотеза кажется правдоподобной, но остается недоказанной, поскольку инвагинация слизистой оболочки прямой кишки распространена даже у здоровых людей, но выпадение и ССЯПК встречаются редко. Кроме того, не у всех пациентов с пролапсом наблюдается синдром и наоборот. Язвы обычно возникают в средней части прямой кишки, недоступной для пальцевого исследования. Следовательно, считается, что выпадение прямой кишки и ССЯПК – два различных состояния.

Позже ученые более детально изучили болезнь. Исследования физиологии аноректальной области показали, что у 25-82% пациентов с синдромом солитарной язвы наблюдается диссинергия с парадоксальным анальным сокращением. Они подтвердили, что несогласованная дефекация с чрезмерным напряжением с течением времени играет ключевую роль в развитии. Кроме того, у пациентов с ССЯПК наблюдалась гиперчувствительность прямой кишки. Она может привести к постоянному желанию испражняться и/или ощущению неполной эвакуации и чрезмерного напряжения.

Симптомы солитарной язвы прямой кишки

Среднее время от появления симптомов до постановки диагноза у взрослых составляет 5 лет (от 3 месяцев до 30 лет), у детей 1,2–5,5 года. Симптомы:

  • ректальное кровотечение;
  • обильные выделения слизи;
  • длительное чрезмерное натуживание;
  • боли в промежности и животе;
  • ощущение неполной дефекации;
  • запор;
  • в редких случаях, выпадение прямой кишки.

Объем кровотечения варьирует от небольшого количества свежей крови до сильного кровотечения, требующего переливания.

В детском возрасте у некоторых наблюдается экссудативная диарея, связанное с ней кровотечение, боль в животе и тенезмы. По этим проявлениям можно ошибочно предположить наличие воспалительного заболевания кишечника.

Нужно отметить, что отхождение крови во время дефекации – отличительная черта ССЯПК, однако у до 26% пациентов он протекает бессимптомно, случайно обнаруживается при обследовании по поводу других заболеваний.

Диагностика солитарной язвы прямой кишки

Диагностика синдрома основана на:

  • клинических особенностях;
  • результатах ректороманоскопии;
  • данных гистологического исследования;
  • исследованиях изображений, включая проктографию, МРТ (с динамическим контрастированием);
  • данных функциональных исследований аноректальной области, включая манометрию и электромиографию.

Полный и тщательный анамнез наиболее важен при первоначальном диагнозе ССЯПК.

  • болезнь Крона;
  • язвенный колит;
  • ишемический колит;
  • злокачественные новообразования.

Обструктивные симптомы у детей могут быть истолкованы родителями как запор.

У четверти пациентов задержка в диагностике или неверное определение могут возникнуть из-за отсутствия/неправильной биопсии прямой кишки и неспособности распознать гистопатологические особенности заболевания. Сопутствующая гематохезия может быть неправильно истолкована, например, возникающая из анальной трещины, из-за запора, или ювенильного полипа.

Обязательно следует провести:

  • ректоскопию, колоноскопию;
  • биопсию нормальной и ненормальной на вид слизистой прямой и толстой кишки.

Особенности синдрома солитарной язвы прямой кишки при эндоскопическом исследовании:

  • Язва обычно располагается на передней стенке, расстояние язвы от анального края колеблется от 3 до 10 см. Размер поражений варьирует от 0,5 до 4 см в диаметре, но обычно 1-1, 5 см.
  • Внешний вид при эндоскопии различен: от предъязвенных гиперемических изменений слизистой оболочки прямой кишки до образовавшихся язв.
  • Характер язв – покрыты белым, серым или желтоватым налетом.
  • Изъязвление неглубокое, и прилегающая слизистая оболочка может казаться узловатой, бугристой или зернистой.
  • 25% случаев проявляются в виде полиповидного поражения;
  • 18% проявляются в виде пятнистой эритемы слизистой оболочки;
  • 30% – в виде множественных поражений.

Дефекография. Полезный метод для определения наличия инвагинации, внутреннего или наружного выпадения слизистой оболочки. Результаты показывают скрытое выпадение, дисфункцию пуборектальной мышцу и неполное или замедленное опорожнение прямой кишки. Однако из-за доступности и большей информативности эндоскопии и биопсии, дефекография выполняется реже, в основном, для предоперационной оценки.

Бариевая клизма. Обнаруживаются:

  • зернистость слизистой оболочки;
  • полипоидное поражение;
  • стриктура и изъязвление прямой кишки;
  • утолщение складок прямой кишки.

Правда, все это – неспецифические показатели.

Было рекомендовано, чтобы дефекография и аноректальная манометрия выполнялись у всех детей с SRUS для определения первичной патофизиологической аномалии и выбора наиболее подходящего протокола лечения[34].

Аноректальная манометрия и электромиография предоставляют полезную информацию об аноректальном тормозном рефлексе, профилях давления, динамике дефекации, о порогах ректальной чувствительности. При аноректальной манометрии в состоянии бодрствования у 42-55% детей с хроническим запором обнаруживается диссинергия и аномальное сокращение мышц тазового дна и наружных анальных сфинктеров. У взрослых чрезмерное напряжение и несогласованная дефекация, вызванные диссинергией мышц тазового дна, объясняют развитие ССЯПК.

ТрУЗИ. Недавно исследования показали полезность трансректального ультразвука для оценки толщины внутреннего анального сфинктера. При данном синдроме она увеличивается. Считается, что сонографические данные о внутреннем анальном сфинктере в высокой степени предсказывают выпадение прямой кишки и инвагинацию.

КТ и МРТ для постановки точного диагноза ССЯПК не используют. Например, КТ часто выявляет участок утолщения стенки прямой кишки с параректальной жировой инфильтрацией и небольшим увеличением множества мезентериальных лимфатических узлов, что соответствует раку прямой кишки.

МРТ может показать аналогичный результат – неравномерное утолщение стенки средней части прямой кишки с параректальной инфильтрацией. При получении таких результатов, биопсия обязательна.

Лабораторная диагностика. Назначают анализы крови для определения количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобина, функциональные тесты печени, тесты на свертываемость крови, С-реактивный белок и СОЭ. В случаях с рецидивирующими кровотечениями в анамнезе определяется микроцитарная анемия с низкими значениями гемоглобина, гематокрита. Остальные показатели близки к норме.

Биопсия. Эндоскопия показывает широкий спектр результатов. Кроме того, состояние может остаться нераспознанным или, чаще всего, неправильно диагностированным. Поэтому крайне важно собрать образцы биопсии из пораженной области, чтобы подтвердить диагноз и исключить другие, включая рак.

Гистологические особенности синдрома солитарной язвы прямой кишки

Ключевые гистологические особенности включают:

  • фибромышечную облитерацию собственной пластинки;
  • гипертрофированную слизистую оболочку muscularis с расширением мышечных волокон вверх между криптами.

Другие изменения не очень показательны и могут привести к ошибочной диагностике. Например, искажение эпителиальных и железистых структур, реактивное изменение эпителия встречаются и при ВЗК, и при солитарной язве.

Чувствительные маркеры для дифференциации ССЯПК от других состояний – диффузное отложение коллагена в собственной пластинке и аномальное расширение гладкомышечных волокон.

Лечение солитарной язвы прямой кишки

Для лечения синдрома солитарной язвы прямой кишки используют несколько вариантов:

  • модификация поведения и улучшение состояния кишечника;
  • медикаментозная терапия;
  • биологическая обратная связь;
  • хирургия.

Выбор лечения зависит от тяжести симптомов и наличия выпадения прямой кишки.

Первые шаги в лечении ССЯПК — обучение пациентов и модификация поведения. В частности, пациентам без симптомов может не потребоваться никакого лечения, кроме изменений в поведении.

Нужно заверить пациента в том, что повреждение доброкачественное. Поощряется диета с высоким содержанием клетчатки, предотвращение напряжения, регулирование привычек дефекации. Диета комбинируется со смягчителями стула и слабительными, увеличивающими объем массы кишечника. Эти методы особенно эффективны у лиц с легкими/умеренными симптомами и при отсутствии значительного выпадения слизистой оболочки.

БОС — биологически активная связь

Консервативные подходы менее полезны, когда синдром связан с продвинутой степенью инвагинации прямой кишки, обширным воспалением, установленным фиброзом и/или выпадением. В таких случаях используется биологическая обратная связь.

БОС включает уменьшение чрезмерного напряжения при дефекации путем коррекции аномального поведения тазового дна, прекращение приема слабительных, суппозиториев и клизм. Она облегчает симптомы за счет изменения эфферентных автономных путей в кишечнике. Происходит также улучшение иннервации, как следствие – увеличение кровотока слизистой оболочки прямой кишки. Сопутствующее заживление наблюдается примерно у 54% пациентов.

Местные методы лечения

Используют препараты: сукральфат, салицилат, кортикостероиды, месалазин (торговое наименование Салофальк, суппозитории, пена ректальная, суспензия ректальная). Эффективны при повреждениях слизистой и хорошо снимают симптомы Сукральфатная клизма содержит соли комплекса алюминия. Эти соединения покрывают язву прямой кишки и образуют барьер против раздражителей, позволяя ей заживать.

Кортикостероиды и месалазин тоже способствуют заживлению язв, уменьшая воспалительные реакции. Однако это эмпирические методы терапии, требуют дальнейшего изучения.

Другие методы лечения – эндоскопическое нанесение герметика из фибрина человека (фибриновый клей), лазерная терапия, коагуляция аргоновой плазмой.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство остается вариантом для пациентов, не реагирующих на консервативные меры и биологическую обратную связь. Оправдано почти у трети взрослых с сопутствующим выпадением прямой кишки, у детей описано несколько случаев. Хирургическое лечение включает:

  • иссечение язвы;
  • лечение внутреннего или открытого выпадения прямой кишки;
  • колостому в тяжелых случаях.

Показание к операции – неспособность консервативного лечения контролировать тяжелые симптомы, рефрактерные симптомы, пролапс. Цель – избежать колостому в качестве основной операции.

Терапевтическая роль инъекции ботулинического токсина во внешний анальный сфинктер для лечения ССЯПК и запоров, связанных с диссинергией, подтверждена. Действие ботулотоксина А длится примерно 3 месяца, что более полезно, чем терапия БОС.

При пролапсе рекомендуется ректопексия, резекция слизистой оболочки (процедура Делорма) или операция Альтмейера. Ректопексия изменяет конфигурацию прямой кишки и имеет длительный эффект.

Если вышеперечисленные меры не помогают, следует рассмотреть возможность резекции слизистой оболочки с помощью формирования анастомоза или отводящей колостомы. Мнения о том, какой подход лучше, разнятся. Однако, открытая ректопексия и резекция слизистой оболочки имеют показатели успеха 42% -100%.

Независимо от метода лечения, при обнаружении синдрома солитарной язвы прямой кишки, в дальнейшем обязательны функциональные и эндоскопические исследования прямой кишки. Периодичность устанавливается проктологом индивидуально.

Читайте также: