Обоснование диагноза в стоматологии. Проблема стоматологического диагноза

Обновлено: 30.09.2022

ФГБУ «Центральный научно-исследователь­ский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва, Россия

Принципы доказательной медицины в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Журнал: Стоматология. 2016;95(1): 4‑8

ФГБУ «Центральный научно-исследователь­ский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва, Россия

Доказательная медицина является добросовестным, четким и разумным использованием современных научных данных в принятии решения о лечении пациента. Sackett et al1.

ФГБУ «Центральный научно-исследователь­ский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, Москва, Россия

Мы сочли полезным начать эту статью с понятия или определения, что представляет собой доказательная медицина: "Медицина, основанная на доказательствах (Evidence-based medicine), - это совокупность методологических подходов к проведению клинических исследований, оценке и применению их результатов".

В узком смысле слова "доказательная медицина" - способ (разновидность) медицинской практики, когда врач применяет при ведении пациента только те методы, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях" (В.В. Власов, 2001).

Цель представленной статьи - изложение принципов доказательной медицины в применении к стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) и в определении задач их дальнейшего развития в нашей стране.

Необходимо учитывать, что клинические дисциплины, связанные с диагностикой и лечением заболеваний челюстно-лицевой области, органов и тканей ротовой полости, претерпели по мере их развития жесткую дифференциацию на соответствующие разделы (хирургическая стоматология, терапевтическая стоматология, имплантология и стоматологическая ортопедия, детская стоматология и т.д.), и каждый из них требует методичного систематического и системного исследования; при этом следует сказать, что работы этого направления находятся преимущественно в самом начале пути. Отчасти в связи с этим литературы по применению методов доказательной медицины в стоматологии как у нас в стране, так и за рубежом в целом все-таки не столь много.

Тем не менее сделаем попутку на основании уже имеющихся данных оценить состояние проблемы на сегодняшний день и наметить пути ее дальнейшего развития.

Анализ публикаций по проблемам стоматологии и ЧЛХ свидетельствует о том, что многие из них грешат примерно однотипными ошибками и несовершенством изложения материала. По понятным причинам нам не хотелось бы публиковать адресные примеры. Назовем лишь наиболее типичные недостатки:

- недостаточный для обоснования выводов объем материала (недостаточная его репрезентативность);

- нарушение единства используемых метрических систем, например часть измерений дается в % площади, другая - в мкм;

- неаккуратное или неточное использование терминологии, что подчас сильно затрудняет восприятие результатов исследования, их интерпретацию (В.В. Фадеев и др., 2002).

Сказанное служит серьезным основанием для того, чтобы специально обратиться к методологии и базовым идеям доказательной медицины, имея в виду их острую актуальность как для стоматологии в целом, так и для всех ее разделов.

В Википедии и других многочисленных изданиях можно почерпнуть информацию о том, что в последние десятилетия доказательная медицина приобрела черты международного движения типа некоммерческой организации (Кохрановская организация). Название организации связано с именем эпидемиолога Арчибальда Кокрана (англ. - Archibald Leman Cochrane). Датой создания этой организации, вобравшей в себя все ответвления и формы движения, можно считать 1993 г. Тогда группа ученых-энтузиастов начала работу в Оксфордском университете над концепцией, направленной на повышение достоверности научных исследований (главным образом - клинических) путем накопления и анализа клинических данных, а также создания протоколов клинических исследований, обеспечивающих достоверность их результатов.

Со временем кохрановское движение превратилось в мощное социальное явление, в которое были вовлечены люди самых разных категорий и специальностей - не только врачи, но и экономисты, социальные работники, представители технических специальностей, учителя, специалисты по общественным связям и даже по рекламе. Все они стремились внести свой вклад в развитие новой бурно развивающейся концепции - медицина, основанная на доказательствах, или доказательная медицина (англ. - evidente based medicine).

Важную роль в развитии движения сыграли такие исследователи, как Jeremy Grimshaw [2] , Jonathan Craig [3] .

В России также было создано отделение Кохрановского сотрудничества, входящее в состав группы The Nordic Cochrane Centre.

Ниже приводится далеко не полный и постоянно пополняющийся перечень вопросов и объектов рассмотрения, относящихся к сфере доказательной медицины:

- организационные формы медицинских служб и органов здравоохранения;

- подготовка медицинских кадров;

- доучивание врачебного персонала;

- развитие теоретических исследований;

- анализ процессов, происходящих в здравоохранении;

- количественная оценка аналитического материала исследований;

- оценка достоверности анализа на основе формализированных показателей;

- создание протоколов исследований и оценка эффективности их выполнения;

- оценка эффективности диагностических методов;

- оценка эффективности лечебных методов;

- оценка эффективности средств профилактики;

- эпидемиология заболеваний, в частности заболеваний челюстно-лицевой области;

- вопросы взаимодействия в системе врач-пациент;

- вопросы компетенции врача;

- создание соответствующих протоколов [SIGN 50: 2004].

Итак, в основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях. Это - методология и субстратное содержание концепции.

Под практикой доказательной медицины понимают использование данных, накопленных и анализируемых в процессе клинических исследований при повседневной клинической работе врача.

Обобщение этих данных с использованием методов их формализации - необходимый элемент принципов доказательной медицины.

Важное значение придается также методам оценки достоверности полученных данных, в том числе - с применением методов статистической математики, обеспечивающих их достоверность (M. Miller, 2013).

Цитированное выше определение доказательной медицины как будто бы обращено исключительно к представителям клинической медицины, в чем можно усмотреть определенную однобокость и неприемлемую, на наш взгляд, возможность исключения важной области исследований, к которой, в частности, относятся патоморфология и физиология с их мощным аппаратом количественных методов исследований, в том числе - на молекулярном уровне (Г.Г. Автандилов, 2002).

В начале 1990-х годов была предложена рейтинговая система оценки клинических исследований: с возрастанием порядкового номера доказательности качество клинических исследований снижается. Уровни принято обозначать римскими цифрами (I, IIA, IIB, III) или буквами латинского алфавита (А, В, С).

- класс (уровень) I (A) - большие двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, а также данные, полученные при метаанализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований;

- класс (уровень) II (B) - небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, в которых статистические данные построены на небольшом числе больных;

- класс (уровень) III (C) - нерандомизированные клинические исследования на ограниченном числе пациентов;

- класс (уровень) IV (D) - выработка группой экспертов консенсуса по определенной проблеме (Г.П. Котельников и А.С. Шпигель, 2009).

Поскольку стоматология и ЧЛХ представляют собой области широко распространенных заболеваний, вторжение в них методов доказательной медицины и методов решения вопросов клинического характера было неизбежным, необходимым и, как засвидетельствовал опыт развития исследований, базирующихся на методологии доказательной медицины, плодотворным.

Доказательная медицина в ее стоматологических аспектах получила мощный инструмент, каковым явился специализированный журнал "Evidence-Based Dental Practice" (издается с 2011 г.); в его задачи входит изучение методов, путей развития и мультиплицирования принципов доказательной медицины в применении к стоматологической проблематике. Примером актуальных публикаций в этом журнале может служить статья Y. Junro, McCauley L. Kay (2012).

Ниже рассматриваются некоторые аспекты доказательной медицины, которые играют важную роль в повышении эффективности диагностической и лечебной деятельности врачей, работающих в стоматологии и ЧЛХ:

- проведение контролируемых клинических испытаний (Controlled Clinical Trials, ССТ);

- использование методов контроля, позволяющих получать объективные данные: сравнительные исследования (Comparative Study);

- применение метода рандомизации (Randomization);

- применение метода слепого исследования (Blinding Masking).

Следует подчеркнуть, что принципы доказательной медицины, которые, как будет показано ниже, главным образом сфокусированы на количественных оценках, вовсе не исключают значение качественных оценок, в частности симптомов заболеваний, поскольку они (симптомы) выступают как одна из сторон единых явлений, каковыми являются патологические процессы и их проявления - симптомы (И.В. Давыдовский, 1962; A. Machevsky и M. Wick, 2004).

Термин "доказательная медицина" впервые был использован David M. Eddy [4] (Дэвид М. Эдди) в 1987 г. в руководстве, написанном по заказу Совета медицинских обществ, в задачи которого входила разработка формальных методов, используемых для планирования руководств по клинической практике. Eddy в этой работе, имеющей клиническую направленность, в частности рассмотрел проблему страхового покрытия рисков новых технологий. Руководство было широко доступно в неопубликованном виде в 1980-е годы и в конце концов было опубликовано Американским медицинским колледжем (D.M. Eddy, 1984; M.J. Field, K. Lohr, 1990).

Огромный вклад в дело развития доказательной медицины сделал Archibald Leman Cochrane (1909-1988). Ему мир обязан созданием разветвленной сети исследовательских групп и учреждений, посвятивших себя исследованию самых разных аспектов здравоохранения, анализу, сбору информации, вовлечению в это движение в разных уголках света людей разных специальностей и интересов и культурно-этнической принадлежности.

На наш взгляд, можно говорить о формировании доказательной медицины как концепции, охватывающей широкий спектр практических проблем медицины: профилактика, диагностика, лечение заболеваний, подготовка специалистов, вопросы доучивания, создание протоколов обследования, проблемы популяционной медицины и эпидемиология заболеваний, экономика здравоохранения, социальные вопросы, в частности отношения в системе врач-пациент и многое другое, что связано так или иначе с проблемами организации здравоохранения.

Особое место занимают вопросы обмена информацией, которые пронизывают все аспекты доказательной медицины.

Вместе с тем наблюдается естественная тенденция к разработке общих принципов этой концепции, применимых непосредственно в повседневной практической деятельности врачей (причем классические работы этого направления почему-то адресуются исключительно к практикующим клиницистам). Возможно, это связано с тем, что практика является конечным результирующим пунктом всей цепочки социально значимых событий, которые сопровождают деятельность, направленную на охрану здоровья населения.

Наглядным примером эффективности применения принципов доказательной медицины может служить работа А.С. Шпигель и З.А. Грешновой (2010). В процессе рандомизированного открытого контролируемого сравнительного исследования в параллельных группах авторами производилась оценка целесообразности дополнительного назначения препарата Траумель С при лечении келоидных рубцов. Был обследован 51 пациент: 26 пациентов группы сравнения, получавших общепринятое лечение, и 25 пациентов основной группы, которым дополнительно к общепринятому лечению (кеналог 40 в рубец, 2-3 инъекции 1 раз в месяц) назначали препарат Траумель С в инъекциях. При анализе результатов исследования авторы произвели расчет количественных показателей эффекта вмешательства. Данные клинической оценки сопоставлялись с результатами исследований in vitro, выполненных на первичных культурах дермальных фибробластов человека (количественные показатели). Результаты комплексного исследования свидетельствовали о целесообразности дополнительного назначения препарата Траумель С при лечении келоидных рубцов

(А.С. Шпигель, З.А. Грешнова, 2010). Мы не случайно привели работы с участием А.С. Шпигель - по ним можно судить о развитии мышления автора, опирающегося на концептуальные подходы доказательной медицины.

Особо следует остановиться на развитии концепций доказательной медицины в стоматологии. Применение на практике принципов доказательной медицины в стоматологии решает прежде всего проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний органов и тканей ротовой полости, когда в процессе обследования, установления диагноза и в конечном счете - на пути к принятию решений требуется привлекать соответствующие научные данные.

Наряду с профессиональным врачебным мастерством и опытом концепция доказательной медицины позволяет врачам-стоматологам быть в курсе новейших методов диагностики и лечения, а пациентам - получать наиболее эффективное и экономически выгодное лечение.

Примером активной деятельности в этом направлении может служить серия публикаций канадской исследовательницы S. Sutherland (S. Sutherland, 2001).

Новый модельный ряд доказательной медицины использует системный подход к внедрению современных научных данных в практику. Процесс доказательной медицины требует от практических врачей наличия 5 ключевых умений:

- проведение интенсивного компьютерного поиска литературы соответствующего типа и уровня доказательности;

- необходимость критической оценки доказательств при условии понимания методов исследования;

- применение доказанных результатов при лечении пациентов и оценка его эффективности через самооценку (D. Sackett и соавт., 2000; ADA, 2010).

По поводу подготовки и уровней компетенций специалистов в области стоматологии довольно пространный материал можно найти в инструктивном руководстве "Competences for the New General Dentist" (2010).

Методы количественной оценки

Сегодня применение методов математического анализа и статистики стало обязательным способом проверки достоверности результатов экспериментальных и клинико-морфологических исследований. Адаптация математических методов к применению в области медицины, математическое моделирование процессов на основе данных медицинских исследований - специальная проблема, требующая углубленной разработки в соответствии с выбранными объектами исследования и специфическими его задачами.

Основные опасности, которым подвергается исследователь при недостаточном уровне владения данными математического анализа:

- упрощение предметной области; объекты медицинских исследований - сложные взаимосвязанные системы, свойства которых нельзя исследовать без исследования их влияния друг на друга;

- ошибки, связанные с человеческим фактором, влияющие на правильность фиксации данных (например, при подсознательном тяготении исследователя к получению определенного результата);

- неверное использование методов интерполяции и экстраполяции: исследователь получает дискретные данные на определенном отрезке и строит закономерность, необоснованно экстраполируя ее за пределы исследуемой области;

- чрезмерное и нерациональное усложнение методики, своеобразный способ украшательства путем применения математических методов, потому что "это красиво и так принято";

- использование спорных или недостаточно обоснованных теорий и математических моделей (А.И. Орлов, 2004).

Количественная оценка достоверности полученных данных в соответствии с концепцией доказательной медицины (EBM) - обязательный элемент научного исследования, целью которого является получение достоверной информации о процессах, происходящих в организме человека в условиях нормы и патологии.

Несомненно, весомым вкладом в развитие методов доказательной медицины в стоматологии является работа О.А. Фроловой (2006). В этом исследовании на основе обширного материала клинических сопоставлений с показателями цитологического исследования отпечатков с области зубодесневого соединения установлены статистически достоверные корреляции между цитопатологическими изменениями в эпителиальных клетках (индекс деструкции - ИД), количественными соотношениями соединительнотканных клеток (воспалительно-деструктивный индекс - ВДИ) и выраженностью воспалительного процесса в пародонте (гингивит, пародонтит в разных их формах и при разной степени тяжести). Анализировались данные статистически репрезентативных групп пациентов, получавших разное лечение (общее число пациентов более 500). Данные приведенного исследования характеризовались высокой степенью достоверности. Оно послужило полигоном, на котором отрабатывались модели мерного/количественного изучения показателей, а также графического способа математического моделирования. Это исследование - убедительный пример эффективного использования принципов доказательной медицины и плодотворности их практического применения.

Пути дальнейшего развития доказательной медицины в стоматологии и ЧЛХ

В целях динамичного и эффективного развития концепции и методов доказательной медицины в стоматологии и ЧЛХ в РФ считаем целесообразным:

- широко пропагандировать принципы доказательной медицины на основе специфического опыта клиники стоматологии и ЧЛХ (по разделам специальности) в среде клиницистов врачей-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов через журналы и газеты;

- рассмотреть вопрос о введении в программу обучения студентов-стоматологов (в институтах и на стоматологических факультетах), а также в систему постдипломного образования лекционных часов, посвященных концепции и методам доказательной медицины;

- усилить контроль и экспертную оценку средств и методов диагностики и лечения, применяемых в стоматологии и ЧЛХ, с позиций доказательной медицины.

Эта статья адресована специалистам-стоматологам и челюстно-лицевым хирургам, а также специалистам, обеспечивающим лабораторно-диагностические исследования: биохимикам, микробиологам, морфологам, рентгенологам и т.д.

В статье подчеркивается системный характер принципов доказательной медицины и комплексность охвата проблем оказания помощи больным, что требует тесного и постоянного позитивного и эффективного взаимодействия специалистов разных профилей.

[2] Jeremy Grimshaw — руководитель Программы эпидемиологических исследований в Канаде с базой в Оттаве (Канада) — Клинический исследовательский институт (Ottawa Hospital Research Institute).

[3] Jonathan Craig, профессор клинической эпидемиологии, декан по исследовательской работе Колледжа в Сиднее (Австралия), руководитель программы исследований по детской нефрологии.

Обоснование диагноза в стоматологии. Проблема стоматологического диагноза

Для выяснения причин возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий после оказания стоматологической помощи немаловажное значение имеет изучение и анализ медицинской документации. Оформление медицинской документации необходимо для решения ряда медицинских и юридических вопросов. Юридическое значение медицинской документации состоит в том, что при производстве следственного или судебного разбирательства МКАСБ может стать основным источником для получения необходимой информации. Анализ медицинских карт амбулаторных больных может позволить подробно и достоверно судить об объективных факторах, повлиявших на вероятность наступления неблагоприятного исхода при оказании медицинской помощи, разработать объективные критерии оценки качества оказания медицинской помощи, которые дают возможность определить источники их возникновения на всех этапах лечебно-диагностического процесса.


1. Пашина И.В., Симонян Р.З. Право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 4. – С. 414.

2. Понкина А.А. Врачебная ошибка в контексте защиты прав пациентов / Кафедра правового обеспечения государственной и муниципальной службы МИГСУ РАНХиГС. – М.: Консорциум специалистов по защите прав пациентов, 2012. – 200 с.

3. Попова Т.Г. Экспертиза профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в стоматологии / Т.Г. Попова // Судебно-медицинская экспертиза – 2008. – № 3. – С. 35-37.

5. Симонян Р.З., Зеленова И.В. Правовое регулирование в медицине: страхование профессиональных ошибок врачей-стоматологов. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 2-1. – С. 187-189.

Охрана здоровья граждан является одной из социальных ценностей современного цивилизованного общества, одной из основ национальной безопасности страны. Право на медицинскую помощь означает, что при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает в себя профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь [1]. К сожалению, врачебные ошибки встречаются в работе врачей всех специальностей. В амбулаторной стоматологической практике допускаются самые разнообразные врачебные ошибки, ведущие к развитию серьезных осложнений у пациентов. Практика показывает, что диагностические ошибки допускают не только молодые, но и опытные врачи, имеющие высокую профессиональную подготовку и большой стаж работы. Но ошибаются они по-разному. Молодые врачи ошибаются чаще и в довольно простых, с точки зрения диагностики, случаях, в то время как опытные врачи ошибаются в сложных и запутанных случаях. Для выяснения причин возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий после оказания стоматологической помощи немаловажное значение имеет изучение и анализ медицинской документации стоматологических учреждений.

Это особенно важно в настоящее время, так как в Российской Федерации не проводится мониторинг профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий в медицине вообще, и в стоматологии в частности [2]. Для исследований, а именно, для выяснения причин возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий после оказания стоматологической помощи проводили подробный анализ 250 медицинских карт амбулаторных больных и 75 заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз.

Были изучены профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы при оказании стоматологической эндодонтической, имплантологической и ортопедической помощи [3].

Наиболее часто выявлены следующие недостатки оформления медицинских карт амбулаторных больных:

– небрежное или неполное заполнение паспортной части;

– полное отсутствие сведений о перенесенных и сопутствующих заболеваниях пациента;

– отсутствие или неполное оформление диагноза;

– краткость записей о результатах обследования пациента, использование непонятных сокращений слов и предложений;

– полное или частичное несоответствие описаний данных обследования, клиники заболевания к поставленному диагнозу;

– отсутствие описания выполненных медицинских процедур;

– отсутствие плана лечения;

– отсутствие данных рентгенологического исследования;

– отсутствие данных о завершении эндодонтического лечения;

– полное отсутствие сведений об осложнениях или побочных явлениях, возникших при проведении тех или иных методов лечения и т.д.

Отсутствие сведений о перенесенных и сопутствующих заболеваниях пациентов составили 72 %.

В медицинской карте амбулаторного больного (МКАСБ) диагноз вообще отсутствовал в 22 % случаев, а в 8 % он был указан неполно или неточно. В 6 % МКАСБ выявлено несоответствие описания клиники, результатов обследования к поставленному диагнозу.

В 24 % случаев в МКАСБ отсутствовал план лечения, а в 50 % – этот план был заменен простым перечислением некоторых процедур. Отсутствие обоснованного плана лечения свидетельствует о низком качестве оказания эндодонтической помощи или неуверенности стоматолога в правильности поставленного диагноза.

Во всех МКАСБ отсутствовало обоснование применяемых методов эндодонтического лечения, указаний об их завершении, а также каких-либо сведений о случаях осложнений или возникших побочных явлениях.

При оценке качества оказания медицинской помощи немаловажное значение имеет наличие объективной, точной и достоверной информации, основным источником которой является медицинская карта амбулаторного стоматологического больного (МКАСБ) [4].

Оформление медицинской документации необходимо не только для решения ряда медицинских (лечебно-диагностических, научно-практических, воспитательных), но и юридических вопросов.

Юридическое значение медицинской документации состоит в том, что при производстве следственного или судебного разбирательства МКАСБ может стать основным источником для получения необходимой информации, поэтому записи в них должны полностью отражать состояние больного, объем и методы его лечения, наличие осложнений или побочных явлений [5].

Анализ результатов эндодонтического лечения (по данным записей в МКАСБ) показал, что в 38 % случаев выявлена неполная и неоднородная обтурация корневых каналов, а в 18 % случаев не были выявлены корневые каналы. В 16 % случаев имело место выведение пломбировочного материала за верхушку зубов. Перфорация в областях корневой части зуба выявлена в 6 % случаев, а в области корня зуба – в 8 % случаев.

Приведенные данные помогут стоматологам разработать комплекс мер по предупреждению, а судебно-медицинским экспертам – при оценке неблагоприятных последствий по гражданским искам пациентов на некачественное оказание эндодонтической помощи.

Результаты исследования покали, что в МКАСБ имеются многочисленные неточности, небрежности, сокращения.

В 85 МКАСБ из 150 (51 %) отсутствовали сведения о предоперационном планировании стоматологической имплантологической помощи, что является существенным недостатком.

В 28 % случаев в МКАСБ отсутствовали какие-либо сведения о назначении медикаментозной терапии, о результатах рентгенологических исследований, или об их результатах имелись сведения только в конце имплантологического лечения.

По непонятным причинам, в 22 % МКАСБ диагноз вообще отсутствовал, а в 16 % случаев описание клиники не соответствовало поставленному диагнозу.

Анализ медицинских карт амбулаторных стоматологических больных выявил и ряд допущенных профессиональных ошибок и осложнений – как в процессе планирования операции, так и во время операции в послеоперационном периоде. Следует, прежде всего, выделить:

– перфорацию верхнечелюстных синусов и нижнечелюстного канала соответственно в 22 % и 18 % (33 и 27 случаев);

– частичное обнажение имплантата в 12 % (18 случаев);

– отторжение имплантата (10 случаев) – 6,6 %;

– перелом винта фиксирующего головку имплантата – 6,6 % (10 случаев);

– перелом шейки имплантата и некроз костной ткани – 10 % (15 случаев);

– воспалительный инфильтрат и нагноение послеоперационной раны – 6,6 % (10 случаев);

– несостоятельность швов – 3,3 % (5 случаев);

– другие осложнения – 6,6 % (10 случаев).

Приведенные данные свидетельствуют о частоте тех или иных ошибок и осложнений после стоматологической имплантологической помощи, которые помогут специалистам-стоматологам наметить пути их устранения или уменьшения, а экспертным комиссиям анализировать причины их возникновения и дать оценку с точки зрения медико-юридической ответственности.

При экспертной оценке неблагоприятных последствий оказания стоматологической ортопедической помощи необходимо учитывать современные представления о том, что указанная помощь является важной лечебно-профилактической процедурой, направленной на сохранение и восстановление функций зубочелюстной системы, на улучшение качества жизни пациентов.

С целью выяснения состояния медицинской документации стоматологических учреждений, занимающихся ортопедическим лечением, были проанализированы 250 медицинских карт амбулаторных больных в государственных и частных стоматологических клиниках.

Результаты исследований показали, что в 48 % случаев даже в титульном листе МКАСБ отсутствовали те или иные сведения.

В 78 МКАСБ (31,5 %) диагноз заболевания вообще отсутствовал, а в 48 (19,2 %) – был сформулирован неточно. В 38 случаях (16 %) поставленный диагноз не соответствовал описанию клинической картины заболевания.

Такой большой процент (суммарно 66,7 %) недостатков, связанных с установлением точного диагноза, является серьезным упущением и свидетельствует о недооценке важности точного диагноза при экспертизе качества оказания ортопедической стоматологической помощи.

В 64 % случаев в МКАСБ отсутствовали сведения о направлении пациентов на рентгенологическое исследование, а в 48 % – сведений о результатах рентгенологических исследований.

Значительные сокращения в записях МКАСБ обнаружены в 38 % случаев.

Выявленные при анализе МКАСБ диагностические ошибки можно охарактеризовать следующим образом:

– недостаточное использование диагностических методов исследования;

– установление диагноза без учета клинической картины.

Анализ МКАСБ позволил выделить лечебно-тактические ошибки и, прежде всего, рациональность составленного плана лечения.

В каждой пятой МКАСБ (20 % случаев) отсутствовали записи о проведенном терапевтическом, хирургическом лечении, предшествующем ортопедическому этапу.

В 38 % в МКАСБ случаев отсутствовало добровольное информированное согласие пациентов на проводимый план лечения.

Следует подчеркнуть, что в медицинских картах амбулаторных больных обнаружены многочисленные недостатки, упущения и неточности, часть которых имеет принципиальное значение и может в значительной степени повлиять при оценке причин некачественного оказания стоматологической помощи. Практически никто в МКАСБ не указывает допущенные профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы оказания стоматологической помощи, считая, что это может привести только к нежелательным последствиям.

Анализ медицинской документации стоматологических учреждений позволил выявить и изучить наиболее часто встречающиеся профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы оказания медицинской помощи, допущенные врачами-стоматологами на всех этапах лечебно-диагностического процесса, выяснить причины неудовлетворенности пациентов качеством оказания стоматологической помощи и судебных исков и разработать комплекс мер по их предупреждению.

Анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи свидетельствует, что одним из основных источников, позволяющих проанализировать причины возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов, является медицинская документация. При изучении 650 медицинских карт амбулаторных больных (МКАСБ) выявлено, что подавляющее большинство из них имеют существенные дефекты оформления: в них отсутствовали сведения о диагнозе, о результатах обследования пациента, лабораторных анализов, рентгенологического исследования, перенесенных и сопутствующих заболеваниях, плане и назначении лечения, об осложнениях и побочных явлениях.

Анализ медицинских карт амбулаторных больных позволил выделить наиболее частые и характерные ошибки и разработать научно-обоснованные и объективные критерии оценки качества оказания медицинской помощи, которые дают возможность определить источники их возникновения на всех этапах лечебно-диагностического процесса.

План обоснования клинического диагноза

По дисциплине « Внутренние болезни» - модуль «Внутренние болезни» студент обязан обосновать клинический диагноз. Установление клинического диагноза происходит поэтапно:

  • предварительный диагноз формируется на основании жалоб, анамнеза, физикального обследования и данных дополнительного и инструментального исследований, которые уже выполнены.

В формулировке предварительного заболевания должны быть выделены:

  • Диагноз основного заболевания (нозология активность, стадия, течение, степень функциональных расстройств);
  • Осложнения основного заболевания
  • Сопутствующие заболевания.

План обследования больного составляется исходя из предварительного диагноза с целью постановки окончательного клинического диагноза.

План обследования записывается в историю болезни в день первого осмотра больного.

Полученные данные обследования отмечаются в истории болезни и дается их интерпретация.

Окончательный клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в истории болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов.

Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включает:

1. Развернутый диагноз основного заболевания:

  • Название заболевания;
  • Клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма;
  • Характер течения заболевания;
  • Стадии, фазы, степени активности процесса;
  • Степень (стадию) функциональных расстройств или тяжести заболевания.

2. Диагноз осложнений основного заболевания

3. Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

Далее приводится обоснование клинического диагноза по следующему примерному плану:

  • Провести ссылку на обоснование предварительного диагноза, не повторяя его подробно;
  • Отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, заключения специалистов-консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины заболевания на протяжении 1-3 дней наблюдений за больным в стационаре
  • Указать, подтверждают ли эти новые данные ранее выставленный предварительный диагноз;
  • Указать, какие изменения, дополнения и уточнения были внесены в диагноз в соответствии с новыми клиническими, лабораторными и инструментальными данными;
  • Если возникает необходимость отказаться от ранее выставленного предварительного диагноза, следует аргументировать эти изменения;
  • Следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесенные при постановке клинического диагноза, осложнений и сопутствующих заболеваний.
  • При написании учебной истории болезни в заключительном разделе после назначения лечения рассматривается
МГМСУ в соцсетях









© 2016-2022, МГМСУ
(Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет имени А.И. Евдокимова)

Обоснование диагноза в стоматологии. Проблема стоматологического диагноза

Литературный обзор посвящен роли дополнительных методов диагностики. Он представляет собой основную информацию о научных исследованиях и разработках в этой области. Определены основные критерии их информативности, возможности использования врачами таких методов. Уделяется внимание специфичности при проведении диагностики различных тканей, их возможности при индивидуальных течениях болезней, а также предпочтений пациентов. Особая роль отводится дополнительным методам диагностики при проведении ряда научных исследований, причем благодаря таким методам появляется возможность ранней диагностики различных нозологических форм, а также увидеть динамику заболевания, что позволяет проведение дифференциальной диагностики и создание различных классификаций заболеваний. Приведены современные дополнительные методы диагностики. Выделена особая роль лучевых методов диагностики. Рассмотрены не инвазивные методы диагностики.


1. Данилина Т. Ф., Жидовинов А. В. Гальваноз как фактор возникновения и развития предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта. Волгоградский научно-медицинский журнал. -2012. -№3. -С. 37-39.

2. Данилина Т.Ф., Жидовинов А.В., Порошин А.В., Хвостов С.Н. Профилактика гальваноза полости рта у пациентов с металлическими зубными протезами//Вестник новых медицинских технологий. -2012. -Т. 19,№ 3. -С. 121-122.

3. Данилина Т.Ф., Жидовинов А.В., Порошин А.В., Хвостов С.Н., Майборода А.Ю. Диагностические возможности гальваноза полости рта у пациентов с металлическими ортопедическими конструкциями//Современные наукоемкие технологии. -2012. -№ 2. -С. 49-51.

4. Данилина Т.Ф., Михальченко Д.В., Жидовинов А.В., Порошин А.В., Хвостов С.Н., Вирабян В. А. Способ диагностики непереносимости ортопедических конструкций в полости рта Современные наукоемкие технологии. -2013. -№ 1. -С. 46-48.

5. Данилина Т.Ф., Михальченко Д.В., Жидовинов А.В., Порошин А.В., Хвостов С.Н., Вирабян В.А.Расширение функциональных возможностей потенциалометров при диагностике гальваноза полости рта//Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. -2013. -№ 1. -С. 260.

6. Данилина Т.Ф., Михальченко Д.В., Порошин А.В., Жидовинов А.В., Хвостов С.Н. Коронка для дифференциальной диагностики гальваноза//Патент на полезную модель РФ № 119601, заявл. 23.12.2011, опубл. 27.08.2012. -Бюл. 24. -2012.

7. Данилина Т.Ф., Сафронов В.Е., Жидовинов А.В., Гумилевский Б.Ю. Клинико-лабораторная оценка эффективности комплексного лечения пациентов с дефектами зубных рядов//Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. -2008. -Т. 10, № 4. -С. 607-609.

8. Данилина, Т.Ф. Литьё в ортопедической стоматологии/Т.Ф. Данилина, В.Н. Наумова, А.В. Жидовинов. - Волгоград, 2011. -С. 89-95.

9. Жидовинов А.В. Обоснование применения клинико-лабораторных методов диагностики и профилактики гальваноза полости рта у пациентов с металлическими зубными протезами/Жидовинов А.В.//Диссертация. - ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет». -Волгоград, 2013.

10. Шемонаев В.И., Михальченко Д.В., Порошин А.В., Жидовинов А.В., Величко А.С., Майборода А.Ю.Способ временного протезирования на период остеоинтеграции дентального имплантата//Современные наукоемкие технологии. -2013. -№ 1. -С. 55-58.

Введение

Каждый врач в повседневной практике сталкивается с проблемой постановки верного диагноза, который будет определять успех лечения. Для этого необходимо оценить состояние стоматологического здоровья пациента в целом, а не отдельно взятой болезни. Высокая распространённость стоматологических заболеваний, их прогрессивность, индивидуальность анатомического строения, многообразие течения различных нозологических форм затрудняют их диагностику. Как известно вначале применяются основные методы, затем дополнительные. Однако, необходимость и умение их использования в повседневной практике, у стоматолога вызывают затруднение.[3,4,7]

На сегодняшний день в стоматологической службе: стали широко использоваться новые технологии, материалы и оборудование, улучшилась материальная база бюджетных и внебюджетных ЛПУ. Что существенно увеличило количество дополнительных методов диагностики.[1,2,4]

Кроме того, информационные потоки медицинских данных и знаний, обычно, слабо структурированы, а значит всегда подвержены личностным оценкам. Поэтому врач всегда стоит перед выбором объективного метода, прежде всего, для выявления заболевания и постановки окончательного диагноза.[8,10]

Цель нашего обзора стало определение значения дополнительных методов диагностики в стоматологии, и их роль для постановки верной нозологической формы.

Обзор литературы по выбранной теме

Каждый дополнительный метод имеет различную степень объективности, воспроизводимости, чувствительности (Se, sensitivity), специфичности (Sp, specificity), точности (Ac, accuracy).[8,9,10] Причем необходимо учитывать и особенности исследуемой ткани.[5,6,8]

В последние годы количество стоматологических услуг существенно увеличилось, поэтому независимо от специализации стоматологу нужно уделить особое внимание диагностики, проводимой или проводимых операций.[2,3,5]

В зависимости многих факторов, начиная от финансовой возможности ЛПУ, до выбора метода диагностики для конкретного заболевания и предпочтений пациента, требуется выбрать наиболее подходящие методы.[4,8,9]

Благодаря дополнительным методам диагностики, появляется возможность проводить ряд научных исследований каждой патологии в динамике, и их влияние на организм в целом.[6] Что увеличивает процент постановки верных диагнозов.

Исходя из обзора литературы, можно сделать вывод, что дополнительные методы диагностики постоянно используются при распознавании большинства заболеваний зубочелюстной системы у лиц разных возрастных групп в любом разделе амбулаторной стоматологической практики, обеспечивая стандарт качества лечения, причем методы лучевой диагностики применяются чаще всего.[3] Среди них большое значение имеет рентгенография. Но и она бывает недостаточной. Не следует забывать и о большой лучевой нагрузке на пациента, которое оказывает неблагоприятное влияние на весь организм.[4] Однако эта проблема решается благодаря внедрению новых технологии, такой как компьютерная томография. Дальнейшее усовершенствование этой технологии, даёт возможность создания 3D изображения, которое вносит существенный вклад в ортодонтическом, хирургическом лечениях.[2,4,5]

Особое внимание заслуживает роль дополнительных методов в дифференциальной диагностики.[7,9]

В настоящее время накоплено достаточно сведений о самых распространённых заболеваниях полости рта. Несмотря на это, отсутствует снижение встречаемости. Например, по данным ВОЗ, в настоящее время кариес является самым распространённым заболеванием, им страдает примерно 97% населения земного шара. Поэтому для ранней диагностики заболеваний полости рта и оценки, проведенных лечебно-профилактических мероприятий требуются дополнительные методы диагностики, такие как: методы витального окрашивания, трансиллюминесцентный, метод определения электрического сопротивления тканей зуба, электроодонтометрия, бактериальная диагностика.[3,6,9]

В последнее время одним из приоритетных направлений является использование не инвазивных бесконтактных методов, то есть оптических систем. На данный момент в стоматологии используются следующие оптические методы исследования: стоматоскопия и фотоскопия; метод капилляроскопии; ультразвуковая доплерография; лазерная флюресцентная диагностика; лазерная доплеровская флоуметрия; оптическая тканевая оксиметрия; многофункциональный лазерный диагностический комплекс ЛАКК-02. Такие методы называются прорывными технологиями. По информативности, визуализации не уступают лучевым методам, однако недостаточно изучены оптические свойства при различных органических и функциональных изменениях в тканях и органах для конкретной нозологической формы. Мало изучен медико-биологический аспект полученных результатов.[5,6]

Возможности дополнительных методов диагностики обширны. Они позволяют выявить особенности действия этиологических факторов, уточнить различные аспекты патогенеза, изучить эффект применяемых лекарственных препаратов. провести раннюю диагностику.[9]

Разрабатывается тактика диагностических методов при различных случаях, с целью оптимизации. При которых проводиться исследование эффективности лечения с использованием различных методов.[9,10]

Дополнительные методы диагностики позволяют совершенствовать критерии судебно-стоматологической идентификации личности по комплексному анатомо-морфологическому и клиническому изучению особенностей аномалий зубов.[3,7]

Результаты и их обсуждения

Как выяснилось в ходе обзорного исследования – дополнительные методы диагностики используются повсеместно в практике врача-стоматолога. Проанализировав современную литературу по данному вопросу, можно сделать вывод, что наиболее важными аспектами использования дополнительных методов диагностики является их объективность, информативность, визуализация, не инвазивность и цена.

При таких критериях, возрастает потребность в более современных методах, которые помогут сокращать время от начала обследования до постановки верного диагноза велика, однако полученные результаты могут быть недостаточно изучены и не давать значимую информацию.

Как выяснилось многочисленные методы диагностики требуют оптимизации, комплексный подход, их использования. Для этого разрабатываются медицинские методики исследования и диагностики эффективные для каждой нозологической формы.

Вывод

Таким образом, проанализировав большое количество литературы по данному вопросу, можно с уверенностью сказать, что дополнительные методы диагностики в стоматологии помогают исследовать различные нарушения, направлены на обследование пациента в целом и помогают индивидуализировать лечение конкретного больного. Однако идеального метода диагностики на сегодняшний день не существует, что усложняет их применение.

Эрозия зубов

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: стоматолог.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной


13-15 октября, Алматы, "Атакент"

600 брендов, более 150 компаний-участников из 20 стран.
Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Классификация


Клиническая классификация 4:
а) начальная степень – поражение поверхностных слоев эмали;
б) средняя степень – поражение всей толщи эмалевого покрова до эмалево-дентинного соединения;
в) глубокая степень – когда поражаются поверхностные слои дентина. Клинические стадии эрозии – активная и стабилизированная.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 3

Диагностические критерии 3:
Жалобы: множественный косметический дефект, связанный с нарушением структуры коронок зубов. При активной форме отмечается повышенная чувствительность к раздражителям.
Анамнез: Заболевание возникает после прорезывание зубов. Медленная убыль твердых тканей зуба в течение десятка ряда лет.

Физикальное обследование:
· при начальной и средней степени поражения – при визуальном осмотре на эмали вестибулярной поверхности двух и более зубов, чаще резцов верхней челюсти, клыков и реже премоляров, выявляются овальной или округлой формы дефекты эмали, вытянутые в поперечном направлении. Поверхность дефектов гладкая, блестящая и твердая.
· при глубокой степени поражения – при визуальном осмотре на эмали вестибулярной поверхности двух и более зубов, чаще резцов верхней челюсти, клыков и реже премоляров, выявляются желобовато-долотообразной формы дефекты в пределах дентина, вытянутые в поперечном направлении. Поверхность дефектов светло-желтая или коричневая, гладкая и твердая.
· активная стадия эрозии – убыль твердых тканей зубов быстро прогрессирует, трудно устранимый налет на поверхности эрозии, повышенная чувствительность к различным раздражителям.
· стабилизированная стадия эрозии – медленная убыль твердых тканей зубов, поверхность эрозии блестящая и гладкая, чувствительность к различного рода раздражителям отсутствует.
Лабораторные исследования: не требуются.

Инструментальные исследования: при зондировании зонд скользит по гладким поверхностям дефекта. Перкуссия зубов безболезненная.

Диагностический алгоритм:
· Сбор жалоб и анамнеза заболевания;
· Визуальный осмотр;
· Зондирование;
· Перкуссия;
· Пальпация.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований*(четко прописывать с каким диагнозом дифференциальная диагностика и какие критерии):

Читайте также: