Методы обследования при болезни Кароли

Обновлено: 30.09.2022

В организме, пожалуй, не осталось органа, куда бы не заглянул пытливый глаз доктора. И непрерывно совершенствующиеся технологии позволяют делать это всё успешнее.

Однако и сегодня есть места, осмотреть которые не так легко. Среди них - тонкий кишечник.

Об одном из современных методов его исследования - КТ-энтерографии - рассказывает исполняющий обязанности заведующего отделением лучевой диагностики «Клиника Эксперт» Курск Роман Александрович Строков.

- Роман Александрович, учитывая анатомическое расположение тонкого кишечника в нашем организме, становится понятно, что исследовать его не так просто. Какие методы диагностики позволяют к нему «добраться»?

Из вошедших в клиническую практику можно назвать:

- эзофагогастродуоденофиброскопию. Она позволяет осмотреть начальные отделы двенадцатиперстной кишки;

Подробнее об эзофагогастродуоденофиброскопии можно узнать здесь

- капсульную эндоскопию. Пациент проглатывает миниатюрную капсулу с видеокамерой, которая делает снимки на своём пути своего следования по кишечнику. Из недостатков: камерой нельзя управлять, линза может запачкаться слизью, в связи с чем может страдать качество получаемых снимков и снижаться информативность;

- рентгенологическое исследование с барием. У этого метода невысокая информативность.

- Недавно в вашей клинике появилась новая услуга – КТ-энтерография. Что это за метод?

Это современный метод диагностики тонкого кишечника с помощью компьютерной томографии. При этом получаются послойные изображения этого органа на фоне его наполнения специальным раствором, который пациент выпивает уже в клинике, перед процедурой. Вещество, входящее в состав препарата, удерживает воду из раствора в просвете тонкого кишечника, не давая ей всасываться.

Метод позволяет оценить состояние стенки кишечника, внутрипросветные изменения, ответить на большинство диагностических вопросов.

- Метод колоноскопии, несмотря на его эффективность, вызывает у пациентов определённую тревожность и это объяснимо – процедура хотя и необходима, но малоприятна. Проведение КТ-энтерографии обходится без болезненных ощущений?

Может быть небольшой дискомфорт, спазмы в животе (при их появлении доктор даст пациенту спазмолитик). Это связано с приёмом препарата.

В целом процедура безболезненна и неинвазивна (в организм не вводится трубок и т.п.).

Будучи применённой по показаниям, КТ-энтерография
является ценным методом диагностики и даёт доктору
полезную информацию о состоянии тонкого кишечника

- Подозрения на какие состояния или заболевания являются поводом для назначения данного вида диагностики?

Прежде всего она выполняется при подозрении на наличие опухоли тонкого кишечника, болезни Крона. Также она может проводиться для диагностики целиакии.

- Для того, чтобы у наших читателей не возникло иллюзии о непогрешимости данного метода диагностики, расскажите, когда КТ-энтерография малоинформативна?

Сказать, что она малоинформативна, нельзя. Будучи применённой по показаниям, она даёт доктору полезную информацию о состоянии тонкого кишечника. Однако, например, взять биопсию (в данном случае - фрагмент слизистой оболочки тонкой кишки) невозможно. Т.е. мы можем увидеть опухоль, но сказать конкретнее, какая она, без биопсии не получится.

- Помимо КТ-исследования тонкого кишечника существует ещё и МРТ кишечника. Чем отличаются эти два метода диагностики?

На самом деле они очень схожи. В целом можно сказать, что МРТ показывает те же изменения, что и КТ.

Хотите узнать подробнее об МРТ кишечника? Читайте нашу статью

Вместе с тем при магнитно-резонансной томографии процедура гораздо продолжительнее (35-40 минут против, в среднем, 5-ти минут при КТ). Кроме того, при МРТ несколько ниже информативная ценность (в частности, это связано с тем, что кишечник в норме сокращается).

Так как при КТ внутривенно вводится контрастное вещество, мы получаем дополнительную информацию о паренхиматозных органах, сосудах кишечника (последние не получится оценить при МРТ - например, их изменения при атеросклерозе). Контраст в стандартный протокол МРТ кишечника не входит - его используют, в частности, если есть непонятные моменты.

- В чём вы, как врач, видите пользу КТ-энтерографии для пациента?

В том, что этот метод позволяет ответить на большинство вопросов, связанных с тонким кишечником.

За 1-2 суток до КТ-энтерографии нужно
придерживаться безшлаковой диеты

- У любого метода есть ограничения. Наверняка и КТ-энтерография не является исключением. Расскажите, пожалуйста, когда это исследование проводить нельзя?

Оно не выполняется пациентам с тонкокишечной непроходимостью, с почечной недостаточностью, больным в тяжёлом состоянии, беременным.

- Как правильно подготовиться к диагностике тонкого кишечника методом КТ-энтерографии?

За 1, в идеале 2 суток до исследования нужно придерживаться безшлаковой диеты.

Если человек записан на исследование утром, то один из вариантов подготовки за сутки до процедуры может быть таким:

- завтрак - как обычно;

- обед - прозрачный бульон;

- ужин - стакан киселя. Последний приём - за 5-6 (лучше 10-12) часов перед процедурой. Воду пить можно, в том числе и с утра перед поездкой на исследование.

Уже находясь в клинике, пациент выпивает раствор с препаратом по схеме согласно указаниям доктора, проводящего исследование, и проходит процедуру.

- Врач какой специальности направляет пациента на прохождение КТ-энтерографии?

Чаще всего это хирурги и гастроэнтерологи, а также терапевты. Изредка - гематологи (в частности, для поиска возможной причины анемии).

Строков Роман Александрович

Выпускник Ташкентской государственной медицинской академии 2011 года, специальность «Лечебное дело».

С 2011 по 2012 год проходил интернатуру по специальности «Рентгенология» на базе Курского государственного медицинского университета.

В настоящее время - исполняющий обязанности заместителя главного врача по лучевой диагностике в «Клиника Эксперт» Курск. Принимает по адресу: ул. Карла Либкнехта, д. 7.

Другие статьи по теме

Компьютерная томография костей черепа – исследование довольно распространённое. Однако при некоторых болезнях. КТ височных костей: когда бывает нужно это исследование?

Когда необходима КТ головного мозга? Как её проводят? Насколько безопасно такое исследование? Не только МРТ. Что покажет КТ головного мозга?

Доктор направил вас на МСКТ для определения количества кальция в артериях сердца. МСКТ для определения коронарного кальция: что это за исследование?

Болезнь Кароли ( Кавернозная эктазия желчевыводящих путей )

Болезнь Кароли — это редкое генетически обусловленное заболевание, при котором происходит расширение внутрипеченочных желчных протоков. Патология проявляется интенсивными болями в области правого подреберья, желтухой, изменениями цвета мочи и кала. Для болезни Кароли также характерны сильный кожный зуд, лихорадка, слабость. Диагностика заболевания предполагает биохимический анализ крови, инструментальную визуализацию (УЗИ, КТ, холангиографию). Для верификации диагноза проводится генетическое обследование. Используется симптоматическое медикаментозное лечение, а также радикальные хирургические вмешательства.

МКБ-10

Болезнь Кароли
РХПГ. Дилатация внутрипеченочных протоков, а также множественные дефекты наполнения протоков (желчные камни), характерные для болезни Кароли.

Общие сведения

Болезнь описана французским врачом Дж. Кароли в 1958 году. В современной гастроэнтерологии принято синонимичное название — кавернозная эктазия желчевыводящих путей. Если помимо дилатации протоков наблюдается врожденный печеночный фиброз, такая форма заболевания называется синдромом Кароли. Патология относится к категории орфанных: частота встречаемости составляет 1 случай на 1 млн. населения. Кавернозная эктазия ЖВП чаще диагностируется у мужчин. Средний возраст клинической манифестации болезни — 40-50 лет.


Причины

Поражение гепатобилиарной системы обусловлено мутацией гена PKHD1, локализованного на коротком плече 6-й хромосомы. Этот ген отвечает за синтез белка фиброцистина, который формирует первичные реснички эпителиальных клеток, выстилающих желчные ходы. Фиброцистин также содержится в почечном эпителии, поэтому при аномалиях гена PKHD1 болезнь Кароли нередко сопровождается поликистозом почек. Тип наследования − аутосомно-рецессивный.

Патогенез

Морфологическую основу болезни составляют фиброзно-кистозные мешотчатые расширения внутрипеченочных желчных ходов. При этом области поражения чередуются с участками нормального анатомического строения. Такие патологические изменения происходят в периоде внутриутробного развития ребенка и заканчиваются к моменту рождения. В результате формирования эктазий происходит застой желчи в протоках, образуются желчные камни.

Для синдрома Кароли характерно поражение печени на уровне мельчайших портальных протоков. Одновременно с дилатацией протоков начинается разрастание соединительной ткани в печеночной паренхиме, что приводит к портальному фиброзу. Помимо нарушений выделения желчи у таких больных формируются коллатерали для шунтирования венозной крови в обход печени. Типично венозное переполнение брюшных органов.

Симптомы болезни Кароли

Хотя анатомические дефекты присутствуют у человека с рождения, появление клинической симптоматики болезни более характерно для взрослых людей. Наиболее частая жалоба — возникновение острых спастических болей в правом подреберье. Боли развиваются без видимых причин. Типична иррадиация болевого синдрома в область поясницы, правой лопатки. Иногда боли настолько сильные, что напоминают приступ желчной колики.

Реже первым проявлением болезни Кароли является желтуха. Важный признак — кожа приобретает желто-зеленый оттенок, обусловленный накоплением пигмента биливердина. Одновременно начинается мучительный кожный зуд, из-за которого больные не могут заснуть, расчесывают кожу до крови. Пациенты замечают потемнение мочи. Кал приобретает светло-серый цвет, содержит большое количество непереваренного жира (стеаторея).

Зачастую вышеописанные симптомы болезни сопровождаются повышением температуры тела и ознобом. Наблюдается резкая слабость, снижение аппетита. Больных беспокоит горечь во рту и несвежее дыхание. На высоте боли возможна рвота желудочным содержимым, иногда с примесью желчи. У страдающих синдромом Кароли в рвотных массах может появляться кровь, что указывает на разрывы варикозно расширенных вен пищевода.

Осложнения

Заболевание отличается неуклонным прогрессированием и циклическим характером обострений. Без лечения каждое последующее обострение протекает тяжелее, провоцирует серьезные нарушения работы гепатобилиарной системы. Частыми осложнениями болезни Кароли являются гнойные холангиты. Скопление желчи и гноя в протоках под высоким давлением создает риск развития множественных внутрипеченочных абсцессов, при разрыве которых начинается гнойный перитонит.

Более высокая вероятность осложнений для тяжелого варианта болезни — синдрома Кароли. У больных наблюдается прогрессирующий фиброз печени с переходом в цирроз. Возникает тяжелая печеночно-клеточная недостаточность, печеночная энцефалопатия. Опасным состоянием является кровотечение из пищеводных вен, которое без должной медицинской помощи заканчивается смертью. При наличии болезни Кароли риск появления холангиокарциномы в 100 раз выше, чем средний показатель в популяции.

Диагностика

Физикальное обследование при болезни Кароли неинформативно, поэтому врач-гастроэнтеролог использует ряд лабораторно-инструментальных методик. Учитывая наследственный характер патологии, после проведения классической диагностики, пациента направляют на консультацию генетика. Для исследования анатомических и функциональных особенностей гепатобилиарной системы назначаются:

  • Биохимические исследования. В анализе крови определяют синдром цитолиза — повышение уровня печеночных трансаминаз и ГГТП. На характерный для болезни застой желчи указывает увеличение показателя щелочной фосфатазы и общего холестерина в крови. Билирубин в норме или незначительно повышен.
  • УЗИ органов брюшной полости. Сонография — основной неинвазивный метод диагностики, с помощью которого визуализируется дилатация крупных внутрипеченочных протоков. Часто наблюдается увеличение размеров печени, фиброзные изменения ее паренхимы. Обязательно обследуют почки, чтобы исключить поликистоз.
  • КТ брюшной полости. Компьютерная томография используется как альтернативный метод визуализации, если выполнение УЗИ затруднено в связи с большим весом пациента или наличием газов в кишечнике. КТ обладает большей чувствительностью для диагностики болезни Кароли, помогает выявить расширения даже небольших протоков.
  • Холангиография. Эксперты EASL называют магнитно-резонансную холангиопанкреатографию золотым стандартом диагностики. Исследование высокоинформативно, не вызывает осложнений и побочных реакций. При отсутствии технических возможностей рекомендована классическая ЭРХПГ или чрескожная чреспеченочная холангиография.

РХПГ. Дилатация внутрипеченочных протоков, а также множественные дефекты наполнения протоков (желчные камни), характерные для болезни Кароли.

РХПГ. Дилатация внутрипеченочных протоков, а также множественные дефекты наполнения протоков (желчные камни), характерные для болезни Кароли.

Лечение болезни Кароли

Консервативная терапия

Общепринятых рекомендаций по лекарственной терапии не существует. Лечение пациентов в основном направлено на купирование клинических проявлений при обострении и предотвращение серьезных осложнений. Чтобы уменьшить вероятность образования камней в просвете желчных протоков, назначают курсы уродезоксихолевой кислоты. При холангитах показана антибактериальная и противовоспалительная терапия.

Хирургическое лечение

Оперативные вмешательства являются наиболее оптимальными методами при болезни и синдрома Кароли. Они улучшают долговременный прогноз выживаемости. При обнаружении конкрементов в желчных протоках прибегают к эндоскопической папиллосфинктеротомии с последующим удалением камней. Метод отличается минимальной травматичностью, не требует длительного реабилитационного периода.

При запущенном процессе и локализации патологических изменений в ограниченном участке печени операцией выбора является сегментэктомия или резекция пораженной доли органа. При синдроме Кароли с диффузным поражением печеночной паренхимы наилучшие результаты показывает трансплантация печени. Иногда для улучшения оттока желчи проводят наложение гепатикоеюноанастомозов.

Экспериментальное лечение

Ученые активно изучают патогенетические механизмы болезни Кароли в лабораторных условиях. В ходе исследований установлена способность специфических хемокинов останавливать прогрессирование печеночного фиброза и уменьшать воспалительный процесс. Существуют перспективы разработки генно-модифицированных лекарств, которые будут разрешены к применению, начиная с детского возраста.

Прогноз и профилактика

При использовании современных хирургических методов лечения прогноз болезни относительно благоприятный, наблюдается длительная ремиссия (10 и более лет). Вызывают опасения осложненные формы синдрома Кароли, при которых возникает билиарный цирроз печени. Меры первичной профилактики патологии не разработаны. Учитывая высокую вероятность развития холангиокарциномы, пациенты с болезнью Кароли подлежат регулярным рентгенологическим и биохимическим скринингам.

1. Болезнь Кароли (клиническое наблюдение)/ И.Г. Никитин, А.А. Карабиненко, А.Э. Никитин, Е.И. Дедов и др.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и проктологии. — 2018.

2. Болезнь Кароли: трудности диагностики и возможности лечения/ Е.В. Лузина, Н.А. Митин, В.Ю. Погребняков, Л.В. Федорова// Клиническая медицина. - 2013.

3. Выбор методов лечения болезни Кароли. К.М. Курбонов, Н.М. Даминова // Анналы хирургической гепатологии. — 2019.

Внутрипеченочная холангиокарцинома на фоне множественного холангиолитиаза как плохо диагностируемая проблема в клинической практике

Для цитирования: Сутягин А.А., Щелоченков С.В., Щелоченкова Т.Д. и др. Внутрипеченочная холангиокарцинома на фоне множественного холангиолитиаза как плохо диагностируемая проблема в клинической практике // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. № 39. С. 88–93.

  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант

Внутрипеченочная холангиокарцинома (ВПХ) является одним из наиболее агрессивных злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, на долю которого приходится 10–15% всех первичных опухолей печени. Среди факторов риска ВПХ в странах Европы и России основное значение имеют заболевания, сопровождающиеся образованием конкрементов во внутрипеченочных желчных протоках, к числу которых относят болезнь Кароли (БК). В статье представлено клиническое наблюдение ВПХ, развившейся на фоне БК, проведен обзор литературы.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: внутрипеченочная холангиокарцинома, холангиолитиаз, желчнокаменная болезнь, болезнь Кароли, холангит, урсодезоксихолевая кислота

Внутрипеченочная холангиокарцинома (ВПХ) является одним из наиболее агрессивных злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, на долю которого приходится 10–15% всех первичных опухолей печени. Среди факторов риска ВПХ в странах Европы и России основное значение имеют заболевания, сопровождающиеся образованием конкрементов во внутрипеченочных желчных протоках, к числу которых относят болезнь Кароли (БК). В статье представлено клиническое наблюдение ВПХ, развившейся на фоне БК, проведен обзор литературы.

Рис. 1. МРТ брюшной полости, фазы контрастирования (аксиальная плоскость): А – преконтраст; Б – артериальная фаза; В – венозная фаза; Г – отсроченная фаза

Рис. 2. МРТ брюшной полости (аксиальная плоскость): А – Т1-взвешенное изображение; В – Т2-взвешенное изображение

Рис. 3. Магнитно-резонансная томография брюшной полости, Т2-взвешенные изображения: А – фронтальная плоскость; Б – сагиттальная плоскость. Определяется расширение внутрипеченочных желчных протоков печени с наличием мелких гипоинтенсивных включений в про

Рис. 4. Чрескатетерная фистулохолангиограмма после установки саморасширяющихся стентов в области конфлюенса

Рис. 5. Множественные конкременты размером 3–5 мм, извлеченные из желчных протоков при удалении холангиостом

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является распространенным заболеванием органов пищеварения по всему миру, с частотой встречаемости в разных странах от 10 до 15%, в России – 3–12%, с существенными возрастными и гендерными различиями [1]. ЖКБ протекает преимущественно в виде острого или хронического холецистита. Холангиолитиаз является редким проявлением ЖКБ, характеризующимся наличием конкрементов в долевых и сегментарных желчных протоках. В европейских странах и в России встречается достаточно редко (не превышает 1%) и в подавляющем большинстве случаев (95–97%) является вторичным – связан с миграцией конкрементов из желчного пузыря [2]. В странах Восточной Азии частота холангиолитиаза достигает 45% вследствие хронического холестаза, вызванного трематодами Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini. Первичное образование конкрементов во внутрипеченочных желчных протоках связано с общими нарушениями пигментного обмена и замедлением оттока желчи вследствие паразитарной инвазии (C. sinensis), стриктур внутрипеченочных протоков, склерозирующего холангита и холангиоэктазии при болезни Кароли [3].

Холангиоцеллюлярный рак, или холангиокарцинома (ХК), по частоте развития является второй после гепатоцеллюлярного рака первичной злокачественной опухолью печени. Около 50–70% от всех ХК развивается в области ворот печени, 20–30% – в дистальных отделах общего желчного протока и 5–15% – внутрипеченочно [4]. В настоящее время установлена этиопатогенетическая связь внутрипеченочной холангиокарциномы (ВПХ) с холангиолитиазом: частота холангиоцеллюлярного рака достигает 85 случаев на 100 тыс. населения в азиатских странах, в то же время в Европе она не превышает один случай на 100 тыс. населения [5].

Развитие аденокарциномы из эпителия желчных протоков – многоступенчатый процесс, включающий гиперплазию эпителия, дисплазию, аденокарциному in situ и инвазивную аденокарциному. Первичная ВПХ развивается из холангиоцитов каналов Геринга, гепатоцитов, междольковых желчных протоков, стволовых клеток печени, незрелых и зрелых междольковых холангиоцитов [6]. В канцерогенезе ВПХ ведущую роль играют хронический рецидивирующий холангит и пролиферация перибилиарных желез. По морфологическому критерию ВПХ наиболее часто представлена тубулярной аденокарциномой, более редкие варианты могут иметь плоскоклеточную, аденосквамозную, перстневидноклеточную дифференцировку и др. [7, 8].

Диагностика и лечение холангиолитиаза и холангиокарциномы

Холангиолитиаз и ВПХ выявляются преимущественно с помощью визуализирующих методов диагностики и часто являются случайной находкой при полном отсутствии клинических проявлений заболевания. В случаях клинически манифестного холангиолитиаза у пациентов наблюдаются гипертермия, немотивированная утомляемость, болевой синдром в правом верхнем квадранте живота, развитие желтухи. При лабораторном обследовании могут выявляться нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов, холестатический и цитолитический синдромы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) позволяют визуализировать дилатацию желчных протоков, наличие внутрипротоковых конкрементов и образований печени, а также паренхиматозные изменения. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография позволяет получить достоверное изображение внутри- и внепеченочных желчных протоков, оценить наличие стриктур, а также выявить изменения перидуктальных тканей и паренхимы печени [9]. Позитронно-эмиссионная томография может быть полезна в диагностике ВПХ, но чувствительность метода варьирует в зависимости от морфологической структуры опухоли, при узловом типе ВПХ чувствительность может достигать 85%, тогда как при инфильтративном – не более 18% [10]. Биомаркер СА 19-9 при наличии ВПХ может быть как в пределах референтных значений, так и повышенным, при этом высокие значения СА 19-9 встречаются и при некоторых неопухолевых заболеваниях, например бактериальном холангите [11]. К инвазивным методам диагностики относятся ретроградная и чреспеченочная холангиография и холангиоскопия.

Стратегия лечения холангиолитиаза в целом основана на достижении максимально полного удаления конкрементов желчных протоков и профилактике холангита и развития билиарных стриктур, предупреждении прогрессирования заболевания с переходом в цирроз либо развития ХК. К нехирургическим методам относят методы эндоскопического и чрескожного удаления конкрементов, литотрипсию, а к хирургическим – резекцию печени и гепатэктомию. Развитие билиарных стриктур во время лечения всегда требует внимательного скрининга в отношении ХК. В сравнительном исследовании H.J. Kim и соавт. (2015) установили, что ВПХ должна быть заподозрена у пациентов с длительным анамнезом холангиолитиаза (более 10 лет), снижением на этом фоне массы тела, высокими уровнями щелочной фосфатазы, ракового эмбрионального антигена (РЭА), СА 19-9, наличием конкрементов в протоках обеих долей печени и/или выявлением билиарных стриктур [9].

В случае выявленной ВПХ на первой-второй стадиях хирургическое лечение должно рассматриваться как основное. Операция остается единственным радикальным методом, способным излечить пациента с опухолью билиарного тракта. Цель хирургического лечения – достижение R0‑резекции, что ассоциируется с наилучшими отдаленными результатами (пятилетняя выживаемость – 20–43%, медиана выживаемости – 27–36 месяцев). При ВПХ рутинно не выполняется трансплантация печени из‑за часто возникающего раннего рецидива опухоли, однако опыт отдельных центров трансплантации показывает хорошие результаты у небольших групп пациентов. В среднем не более 15% пациентов подлежат радикальному лечению на момент выявления заболевания. При более поздних стадиях ВПХ возможными вариантами лечения являются системная химиотерапия (ХТ), химиолучевая терапия (ХЛТ), а также методы локального контроля опухоли, такие как абляция, эмболизация, локорегионарная химиотерапия и фотодинамическая терапия. При погранично-резектабельном процессе начало лечения возможно с системной ХТ с повторной оценкой резектабельности после 4–6 курсов и принятием решения о хирургическом лечении, однако надо учитывать, что существующая системная химиотерапия приводит к уменьшению размеров первичной опухоли и переходу в резектабельное состояние в достаточно редких случаях. При однозначной нерезектабельности локализованного поражения после завершения системной ХТ первой линии (гемцитабин + цисплатин или гемцитабин + оксалиплатин) может проводиться ХЛТ со фторпиримидинами либо самостоятельная стереотаксическая лучевая терапия. Эффект локального контроля над опухолью может достигаться при подключении локорегионарных методов лечения – трансартериальной химио(радио)эмболизации опухоли, радиочастотной или микроволновой абляции. Комбинация гемцитабина c цисплатином определена стандартной схемой лечения в первой линии терапии нерезектабельного, рецидивирующего или метастатического рака желчевыводящих путей с медианой продолжительности 11,7 месяца по сравнению с 8,1 месяца при применении гемцитабина в монорежиме. В качестве терапии второй линии могут применяться также фторпиримидины в монорежиме, комбинация оксалиплатина с капецитабином или иринотекана с фторурацилом. При длительном периоде (более 6 месяцев) без прогрессирования после эффективной первой линии лечения возможно повторное использование гемцитабина с препаратом платины. Для пациентов, у которых по данным молекулярно-генетического исследования выявляется MSI-H / dMMR, есть вероятность получения эффекта от применения пембролизумаба [12].

Холангиокарцинома и болезнь Кароли

Болезнь Кароли (БК) – это генетически детерминированное заболевание, характеризующееся сегментарной необструктивной фиброзно-кистозной дилатацией внутрипеченочных желчных протоков с частым формированием внутрипеченочных конкрементов. Синдром Кароли (СК) – это сочетание дилатации внутрипеченочных желчных протоков и врожденного фиброза печени [13]. В основе заболевания – внутриутробная аномалия развития желчных протоков с их мешотчатым расширением, которая приводит к развитию хронического очагового воспаления, повторяющимся эпизодам холангита, образованию желчных конкрементов и в ряде случаев (до 14% больных) злокачественной трансформации [14]. Клиническая картина складывается из проявлений холестаза, гепатомегалии, рецидивирующей лихорадки, абдоминальной боли, обусловленных периодическими эпизодами билиарной обструкции внутрипеченочными конкрементами и холангитом, у части больных выявляются абсцессы печени. В большинстве случаев патологические изменения внутрипеченочных желчных протоков при БК или СК обнаруживают при УЗИ и МСКТ. Для верификации диагноза используют методы холангиографии: магнитно-резонансная, ретроградная или транспеченочная [15].

Установлено, что среди больных БК или СК риск развития ВПХ увеличивается в 100 раз по сравнению со здоровыми людьми [16]. Точные механизмы формирования ВПХ при БК и СК не установлены, существует несколько теорий: канцерогенный эффект воздействия желчных кислот на желчные протоки, обусловленный стойким стазом желчи [8]; постоянное повреждение протоков конкрементами, рецидивирующий холангит [10] и клеточная предрасположенность к неопластическим изменениям кистозно измененных внутрипеченочных желчевыводящих путей [14]. Предполагается, что злокачественные новообразования при БК или СК более вероятны у пожилых пациентов из-за большой продолжительности заболевания и прогрессирующей билиарной обструкции [17]. По другим данным, злокачественная трансформация не зависит от продолжительности заболевания, так как описаны случаи развития ВПХ от двух месяцев до двух десятилетий с момента появления симптомов БК и СК. По-видимому, существуют подтипы заболевания с более выраженными генетическими поломками и повышенным потенциалом развития ВПХ [18]. По некоторым данным, ВПХ, развившаяся на фоне БК или СК, характеризуется более агрессивным течением и худшим ответом на лечение по сравнению с когортой больных ХК, не ассоциированной с БК и СК [19, 20].

Клиническое наблюдение

Женщина 32 лет с жалобами на боли в правом подреберье и иктеричность склер по направлению гастроэнтеролога обратилась на прием к онкологу в июне 2020 г. При амбулаторном УЗИ выявлено узловое образование в паренхиме седьмого сегмента печени размерами около 3,5 см, холангиоэктазия в правой доле печени, гиперэхогенные включения с акустической тенью в проекции желчных протоков левой доли печени без заметной их дилатации. Из анамнеза известно: наследственность отягощена по ЖКБ, у пациентки с 12 лет установлен диагноз ЖКБ: хронический калькулезный холецистит. В 2013 г. в связи с холедохолитиазом по экстренным показаниям выполнено оперативное вмешательство в объеме эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией и последующей лапароскопической холецистэктомией. В дальнейшем наблюдалась у гастроэнтеролога, получала курсовое лечение препаратами урсодезоксихолевой кислоты. Ежегодно на УЗИ регистрировалось наличие в проекции долевых и сегментарных желчных протоков эхопозитивных включений, расцениваемых как пневмобилия после перенесенного оперативного лечения и кальцинаты печени. При первичном амбулаторном обследовании установлено повышение уровня СА 19-9 до 453 Ме/мл, повышение уровня трансаминаз до пяти норм. По результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастным усилением (на постконтрастных томограммах) выявлено объемное образование полицентрической формы в правой доле печени (SVII) размерами около 4,8 × 5,3 × 4,0 см, характеризующееся негомогенным медленным накоплением контраста солидным компонентом, продолжающимся в отсроченной фазе, за счет большого количества фиброза в зоне образования. Псевдоконтрастирование по контуру было обусловлено гипоперфузией в бассейне воротной вены, за счет чего паренхима кровоснабжалась из печеночной артерии (рис. 1).

Внутрипеченочные желчные протоки печени, преимущественно левой доли, расширены, скучены и деформированы. В просвете желчных протоков обеих долей печени (преимущественно в левом печеночном) отмечены множественные дефекты контрастирования размерами от 0,2 до 0,6 см (рис. 2, 3).

Пациентке выполнена трепанобиопсия солидной опухолевой массы правой доли печени под ультразвуковой навигацией. Гистологическое заключение: картина опухоли соответствует умеренно дифференцированной аденокарциноме панкреатобилиарной зоны. В связи с нарастанием билиарной гипертензии и явлений холестаза выполнена чрескожная холангиография с установкой наружновнутреннего транспапиллярного билиарного дренажа. При холангиографии отмечено наличие в протоках правой и левой долей печени дефектов контрастирования, подозрительных на конкременты, до 3–4 мм в диаметре, билиарных опухолевых стриктур протяженностью до 20–30 мм в зоне слияния переднего и заднего секторальных протоков правой доли печени и протяженного поражения протоков седьмого сегмента печени. Просвет внепеченочных желчных протоков свободен от конкрементов, не расширен, эвакуация контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку не нарушена (рис. 4).

Таким образом, на основании данных МРТ и холангиографии установлен диагноз: «C22.1 Холангиокарцинома внутрипеченочных желчных протоков cТ2N0M0 второй стадии, смешанный масс-образующий и внутрипротоковый папиллярный тип опухоли, состояние после наружновнутреннего билиарного дренирования. Болезнь Кароли: множественные кистозные расширения внутрипеченочных желчных протоков, холангиолитиаз». В связи с погранично резектабельным процессом назначено шесть курсов ХТ по схеме гемцитабин/цисплатин с интервалом 21 день с октября 2020 по февраль 2021 г. ХТ пациентка перенесла с явлениями гематологической токсичности до третьей степени, тошнотой до второй степени. Замена холангиостомических дренажей выполнена в октябре 2020 и январе 2021 г. в связи с развитием холангита. При удалении холангиостом из желчных протоков извлечены конкременты минеральной плотности серого цвета размером от 3 до 5 мм (рис. 5).

По данным МСКТ от июня 2021 г. выявлено увеличение размеров первичной опухоли с распространением на седьмой и восьмой сегменты печени (7,8 × 6,4 см), появление асцита и очаговых изменений на брюшине, расцененных как признаки карциноматоза. Оценка степени печеночной дисфункции по MELD – 23 балла. Рост уровня онкомаркеров: СА 19-9 – 1890 Ме/мл, альфа-фетопротеин – 15,6 ед/мл, РЭА – 0,5 нг/мл. Для оценки возможности проведения таргетной терапии проведено молекулярно-генетическое исследование биоптатов: PD-L1, KRAS, ERBB3, ARID1A – отрицательный статус. В связи с прогрессированием заболевания и плохим соматическим статусом проведение дальнейшей химиотерапии признано невозможным. С паллиативной целью проведено удаление холангиостом и стентирование желчных протоков правой и левой долей печени нитиноловыми непокрытыми стентами.

В связи с резистентным асцитом и персистирующей печеночной недостаточностью в дальнейшем получала симптоматическое лечение. Срок жизни от момента установления диагноза ВПХ составил 14 месяцев и два месяца после установки стентов.

Представлена история болезни пациентки 32 лет с развившейся ВПХ на фоне БК, множественного холангиолитиаза. Несмотря на раннюю клиническую манифестацию (в 12 лет) и тяжелое течение ЖКБ в виде острого калькулезного холецистита, осложненного холангиолитиазом, после хирургического лечения пациентке не было выполнено дообследование, которое позволило бы установить диагноз БК. В течение последующих семи лет после лапароскопической холецистэктомии пациентке неоднократно проводили УЗИ органов брюшной полости, при котором визуальные изменения интерпретировали как пневмобилию и кальцинаты печени. Диагноз БК был установлен только на поздней стадии ВПХ, характеризовавшейся агрессивным течением и отсутствием ответа на стандартную ХТ, а также типом опухоли, при котором невозможна таргетная терапия. Как показывает представленное клиническое наблюдение, исключительно важно своевременно диагностировать БК и проводить систематический скрининг осложнений заболевания, включая наиболее тяжелое – развитие злокачественных новообразований, поскольку в течение 20 лет частота ВПХ при БК достигает 20%, то есть развивается у каждого пятого пациента [14].

Бунова С.С., Рыбкина Л.Б., Усачева Е.В. Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта: учебное пособие для студентов // Омск: Изд-во ОмГМА. - 2014. 57 с.

Соавторы: к.м.н. доцент Михайлова Л.В., к.м.н. доцент Живилова Л.А., к.м.н. доцент Нелидова А.В., ассистент Аглиуллина Э.Г., ассистент Билевич О.А.

Утверждено на заседании ЦКМС № 3 «18» марта 2014 г.

В настоящем учебном пособии представлены лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, изложены их диагностические возможности. Материал представлен в простой доступной форме. Учебное пособие содержит 39 рисунков, 3 таблицы, что облегчит усвоение материала при самостоятельной работе. Предлагаемое учебное пособие дополняет учебник по пропедевтике внутренних болезней. Представленные тестовые задания преследуют цель закрепить усвоение изложенного материала.

Данное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям: 060101 – Лечебное дело, 060103 – Педиатрия, 060105 – Медико-профилактическое дело.

© Авторский коллектив, 2014

Предисловие
Список сокращений

Глава 1. Данные лабораторных методов исследования при заболеваниях ЖКТ
1. Скрининговые методы исследования
1.1. Общий анализ крови
1.2. Общий анализ мочи
1.3. Биохимический анализ крови
1.4. Исследование кала на яйца глистов и цисты простейших
2. Специальные методы исследования
2.1. Методы исследование кала:
2.1.1. Копрологическое исследование (копрограмма) и копрологические синдромы
2.1.2. Бактериологическое исследование кала
2.1.3.Маркеры повреждения слизистой оболочки кишечника:
А. исследование кала на скрытую кровь
Б. определение трансферрина и гемоглобина в кале
2.1.4. Определение маркера воспаления слизистой оболочки кишечника – фекального кальпротектина
2.1.5. Определение в кале антигена Clostridium difficile
2.2. Исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели»
2.3. Методы исследования всасывательной функции тонкой кишки
2.4. Методы диагностики паразитарной инвазии с помощью иммуноферментного анализа сыворотки крови
2.5. Метод диагностики рака желудка с помощью онкомаркера сыворотки крови
2.6. Определение активности пищеварительных ферментов в кишечном соке и биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки
2.7. Методы диагностики целиакии
2.8. Методы диагностики инфекции Нelicobacter pylori

Глава 2. Данные инструментальных методов исследования при заболеваниях ЖКТ
1. Эндоскопические методы исследования
1.1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия
1.2. Ректороманоскопия
1.3. Колоноскопия
1.4. Энтероскопия
1.5. Капсульная эндоскопия
1.6. Хромоскопия (хромоэндоскопия)
1.7. Диагностическая лапароскопия
2. Рентгенологические методы исследования
2.1. Рентгеноскопия (рентгенография) пищевода и желудка
2.2. Компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости
2.3. Обзорная рентгенография органов брюшной полости и исследование пассажа бария по кишечнику
2.4. Ирригоскопия
3. Ультразвуковые методы исследования
3.1. УЗИ желудка
3.2. УЗИ кишечника (эндоректальная ультрасонография)
4. Методы функциональной диагностики
4.1. Исследование кислотообразующей функции желудка (внутрижелудочная рН-метрия)
4.2. Исследование желудочной секреции – аспирационно-титрационный метод (фракционное исследование желудочной секреции с помощью тонкого зонда)

Тестовые задания для самоподготовки
Список литературы

Предисловие

Заболевания желудочно-кишечного тракта занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости, особенно среди лиц молодого, трудоспособного возраста, число больных с патологией органов пищеварения продолжает увеличиваться. Это связано со многими факторами: распространенность инфекции Нelicobacter pylori в России, курение, употребление алкоголя, стрессовые факторы, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, антибактериальных и гормональных препаратов, цитостатиков и др. Лабораторные и инструментальные методы исследования является чрезвычайно важным моментом в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта, так как нередко они протекают латентно, без явных клинических признаков. Кроме того, лабораторные и инструментальные методы при заболеваниях пищевода, желудка и кишечника являются основными методами контроля динамики течения заболевания, контроля за эффективностью лечения и прогноза.

В настоящем учебном пособии приведены диагностические возможности лабораторных и инструментальных методов диагностики заболеваний пищевода, желудка и кишечника, в том числе общеклинические и специальные лабораторные методы исследования, эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые методы и методы функциональной диагностики.

Наряду с традиционными, прочно вошедшими в практику исследованиями, были рассмотрены новые современные методы диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта: количественное определение трансферрина и гемоглобина в кале, определение маркера воспаления слизистой оболочки кишечника – фекального кальпротектина, исследование сыворотки крови с помощью «ГастроПанели», метод диагностики рака желудка с помощью онкомаркера сыворотки крови, современные методы диагностики инфекции Нelicobacter pylori, капсульная эндоскопия, компьютерная томография и мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование желудка и кишечника (эндоректальная ультрасонография) и многие другие.

В настоящее время значительно повысился потенциал лабораторной службы в результате внедрения новых лабораторных технологий: полимеразной цепной реакции, иммунохимического и иммуноферментного анализа, которые заняли прочное место на диагностической платформе и позволяют проводить скрининг, мониторинг определенной патологии и решать сложные клинические задачи.

Копрологическое исследование до сих пор не утратило своего значения в оценке переваривающей способности органов пищеварительной системы, для подбора адекватной заместительной ферментной терапии. Этот метод прост в выполнении, не требует больших материальных затрат и специального оснащения лаборатории, доступен в каждом лечебном учреждении. Кроме того, в настоящем пособии подробно изложены основные копрологические синдромы.

Для лучшего понимания диагностических возможностей лабораторных и инструментальных методов исследования и трактовки полученных результатов в учебном пособии представлены 39 рисунков и 3 таблицы. В заключительной части пособия приводятся тестовые задания для самоподготовки.

Список сокращений

БАК – биохимический анализ крови
БДС – большой дуоденальный сосочек
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ЖВП – желчевыводящие пути
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
OAK – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОБП – органы брюшной полости
п/з – поле зрения
ПЦР – полимеразная цепная реакция
сож – слизистая оболочка желудка
соэ – скорость оседания эритроцитов
Tf – трансферрин в кале
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия
HP – Helicobacter pylori
Hb – гемоглобин в кале
НС1 – соляная кислота

Глава 1. Данные лабораторных методов исследования при заболеваниях

Кому поможет КТ-коронарография?

Чтобы детально рассмотреть состояние сосудов сердца, оценить кровообращение в них и определить места закупорки, применяется КТ-коронарография.

Подробно об этом исследовании нам рассказал врач-рентгенолог консультативно-диагностического отделения «Института Эксперт» Владислав Васильевич Бабенко.

– Владислав Васильевич, что такое КТ-коронарография?

– Это неинвазивный и эффективный скрининговый метод обследования сосудов сердца с использованием компьютерной томографии (КТ). Более корректное с медицинской точки зрения название коронарографии - коронароангиография или коронарная ангиография.

Подробнее о методе компьютерной томографии читайте в нашей статье

В процессе КТ-коронароангиографии определяется индекс коронарного кальция и риск возникновения острых коронарных событий. Данная методика проводится с применением йодсодержащего контрастного препарата и является лучевым методом исследования.

Процедура рекомендована пациентам с низким и промежуточным риском предтестовой вероятности стабильной ишемической болезни сердца.

– Когда назначают коронарографию?

– Пациента направляют на коронароангиографию в следующих случаях:

- для проведения дифференциальной диагностики при наличии неясного болевого синдрома в грудной клетке (при сомнительном или отрицательном нагрузочном тесте);

- при неинформативных нагрузочных тестах или как альтернатива нагрузочным тестам при наличии противопоказаний к ним;

- для решения вопроса о необходимости проведения дальнейшего углублённого обследования и лечения (например, выполнения инвазивной коронарной ангиографии, стентирования или шунтирования коронарных сосудов);

- для профилактических осмотров (скрининга) людей без симптомов ишемической болезни сердца с целью определения пациентов с атеросклерозом коронарных артерий;

- для контроля прогрессирования атеросклероза сосудов сердца;

- для определения эффективности проводимого лечения.

Читайте материалы по теме:

– Что показывает КТ-коронарография?

– Данный метод позволяет визуализировать сосуды сердца, оценить состояние атеросклеротических бляшек, определить вариантную анатомию (особенности строения) сосудистого русла и исключить аномалии развития.

«Нужно помнить, что атеросклероз, развивающийся на фоне повышенной концентрации холестерина - это хроническая патология, требующая длительного, многолетнего сотрудничества врача и пациента». Цитата из материала «Как отличить хороший и плохой холестерин?»

– Нужна ли специальная подготовка к обследованию?

– Да. Пациент должен принести результаты анализа креатинина крови недельной давности и результаты ЭКГ с расшифровкой. Для того, чтобы добиться стабилизации частоты сердечных сокращений (ЧСС) перед обследованием, назначаются специальные препараты. ЧСС должна быть в диапазоне 50-65 ударов в минуту. При ЧСС больше допустимого значения проведение КТ-коронароангиографии нецелесообразно, так как исследование будет неинформативным.

Перед процедурой все пациенты проходят консультацию у терапевта или кардиолога.

– Как проводится КТ-коронарография?

– На первом этапе (до введения контрастного вещества) проводится подсчёт индекса коронарного кальция и ознакомление пациента с предстоящим обследованием, даются инструкции. Далее выполняется предварительная медикаментозная подготовка пациента и стабилизация ЧСС. Третий этап – введение внутривенного катетера в правую локтевую вену. Четвёртый – само исследование. Пациент укладывается в аппарат и проводится контрастное сканирование. И последний, пятый этап – наблюдение за пациентом для исключения побочных эффектов от введения контрастного вещества и оказание помощи в случае их возникновения.

– Какие существуют противопоказания к КТ-коронарографии?

– К относительным противопоказаниям относятся:

- аллергические реакции на введение йодсодержащего контрастного вещества;

- невозможность пациента длительное время лежать неподвижно;

- невозможность пациента выполнять инструкции оператора и врача;

- неподдающаяся коррекции частота сердечных сокращений (ЧСС);

- снижение функций почек (скорости клубочковой фильтрации);

- тиреотоксикоз (повышение уровня гормонов щитовидной железы) и тиреотоксический криз;

- масса тела пациента более 120 кг;

- беременность независимо от срока (в том числе потенциальная беременность);

- детский возраст, необходимо чёткое обоснование (жизненные показания) для проведения исследования.

«Существуют два понятия: гипертиреоз и тиреотоксикоз. Иногда их объединяют, в частности, в иностранных источниках. Но разница есть». Цитата из материала «Если щитовидная железа «разбушевалась»: что такое гипертиреоз?»

Следует добавить, что в случае жизненной необходимости проведения данного исследования оно выполняется при наличии противопоказаний в условиях стационара.

– Расскажите о других видах коронарографии. В чём между ними разница?

– Помимо КТ-коронароангиографии используется инвазивная коронарная ангиография (иногда её называют традиционной коронарной ангиографией). Данная процедура проводится в условиях стационара. Оперативный доступ осуществляется через бедренную артерию, в отличие от КТ-коронароангиографии, при которой применяется внутривенный доступ. Контрастный препарат вводится в большем объёме, чем при КТ-коронароангиографии.

– А что лучше: КТ-коронарография или традиционная коронарография?

У каждого метода есть свои преимущества и недостатки. У традиционной инвазивной коронарной ангиографии более высокая разрешающая способность и более высокий процент специфичности в оценке стеноза (сужения) сосудов, но чаще возникают побочные реакции. При инвазивной коронарной ангиографии можно измерить фракцию резервного кровотока (это является «золотым стандартом» в оценке стенозов сосудов сердца), а также сразу установить стент в случае необходимости. Но эта процедура обычно проводится в рамках ОМС только по жизненным показаниям. Если у пациента нет жизненных показаний, то данное исследование обойдётся очень дорого: по сравнению с ней КТ-коронароангиография приблизительно в 10 раз дешевле. Преимущество КТ-коронароангиографии в быстроте и возможности выполнить исследование амбулаторно.

– Владислав Васильевич, отличается ли КТ-коронарография от КТ сердца, и если да, то чем?

– Отличается методикой проведения, а также тем, что у КТ сердца иные цели исследования и пациенты с другой патологией.

Интересуют другие статьи по компьютерной томографии? Читайте больше материалов в нашей рубрике

Для справки:

Бабенко Владислав Васильевич

В 2015 году окончил лечебный факультет Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко.

2015 – 2017 гг. – ординатура по специальности «Рентгенология».

В настоящее время – врач-рентгенолог консультативно-диагностического отделения «Института Эксперт».

Другие статьи по теме

Компьютерная томография костей черепа – исследование довольно распространённое. Однако при некоторых болезнях. КТ височных костей: когда бывает нужно это исследование?

Когда необходима КТ головного мозга? Как её проводят? Насколько безопасно такое исследование? Не только МРТ. Что покажет КТ головного мозга?

Доктор направил вас на МСКТ для определения количества кальция в артериях сердца. МСКТ для определения коронарного кальция: что это за исследование?

Читайте также: