Лучевая анатомия (КТ анатомия) дыхательных путей

Обновлено: 30.09.2022


Для цитирования: Кирасирова Е.А., Горбан Д.Г., Мамедов Р.Ф. Значение компьютерной томографии в диагностике стеноза гортани и трахеи различной этиологии. РМЖ. 2012;9:467.

Компьютерная томография (КТ) является современным методом лучевой диагностики, позволяющим получить послойное изображение органов и тканей человеческого организма (толщина среза – от 0,5 до 10 мм), оценить их состояние, локализацию и распространенность патологического процесса.

Преимуществами КТ по сравнению с традиционной рентгенографией являются:
• отсутствие теневых наложений на изображении;
• более высокая точность измерения геометрических соотношений;
• более высокая чувствительность, чем при обычной рентгенографии.
Краткая история развития КТ
Впервые задача реконструкции изображения была рассмотрена в 1917 г. австрийским математиком И. Радоном, который вывел зависимость поглощения рентгеновского излучения от плотности вещества на некотором луче зрения. Данная задача не находила своего решения в течение многих лет. В 1963 г. американский физик А. Кормак повторно (но отличным от Радона способом) разработал математический метод реконструкции головного мозга с помощью рентгеновского излучения. В 1969 г. английский инженер–физик Г. Хаунсфилд из компании EMI сконструировал «ЭМИ–сканер» (EMI–scanner) – первый компьютерный рентгеновский томограф. Первая вполне качественная томограмма головного мозга человека получена в 1972 г. В 1979 г. за разработку компьютерной томографии Кормак и Хаунсфилд были удостоены Нобелевской премии в области медицины.
Убедительные результаты, полученные при применении КТ в диагностике поражений головного мозга, послужили стимулом для создания КТ с целью исследования всего тела человека, и в 1974 г. Р.С. Ледлей разработал новый вариант компьютерного томографа, названного АСТА–сканером, для исследования всего организма.
С 1988 г. в клинической практике используется спиральная КТ. Исследование заключается в одновременном непрерывном вращении рентгеновской трубки вокруг тела пациента и непрерывном поступательном движении стола с пациентом вдоль продольной оси сканирования. Траектория движения рентгеновской трубки имеет форму спирали. Технология спирального сканирования позволила повысить разрешающую способность, улучшить качество изображения, значительно сократить время исследования и уменьшить лучевую нагрузку на пациента.
В настоящее время широко применяется мультиспиральная КТ (МСКТ), принципиальным отличием которой от спиральной томографии является то, что по окружности расположены не один, а два и более ряда детекторов. Было увеличено количество оборотов рентгеновской трубки с одного до двух в секунду. Таким образом, появились двух– и четырехспиральные компьютерные томографы пятого поколения. Для улучшения дифференцировки органов друг от друга, а также нормальных и патологических структур используются различные методики контрастного усиления (чаще всего с применением йодсодержащих контрастных препаратов).
Возможности КТ–исследования
КТ дает изображения в трех плоскостях: аксиальной, сагиттальной и фронтальной. Существенно повысить информативность полученных при КТ данных позволяет использование различных методов трехмерной реконструкции, что дает возможность рассмотреть интересующие участки исследуемого объекта под произвольным углом. Благодаря различной плотности тканей можно получить объемные изображения внутренних структур исследуемого объекта. Трехмерные реконструкции дают наглядную картину пространственного расположения структур, повышают распознавание диагностически значимых деталей, полезны при планировании операций.
В томографии используются следующие основные алгоритмы построения объемных реконструкций:
• проекция максимальной интенсивности;
• реконструкция с затененной наружной поверхностью;
• объемное представление;
• виртуальная эндоскопия.
Метод проекции максимальной интенсивности позволяет показать положение в трехмерном пространстве наиболее ярких участков трехмерного объекта – такого, как опухоль.
Эффект затенения усиливает ощущение глубины, однако теряется исходная информация о плотности.
Метод объемного представления позволяет реконструировать 3D–модель из набора срезов. Благодаря трехмерному моделированию имеется возможность детально исследовать зону поражения полых органов.
Виртуальная эндоскопия используется для получения изображений полых органов. В этом режиме интересующие полости отображаются с помощью объемного представления в перспективе, что дает ощущение «полета» через отображаемую область. В отличие от традиционной эндоскопии виртуальная эндоскопия позволяет видеть на экране монитора как внутреннюю, так и наружную поверхность полых органов, а иногда области, не доступные обычной эндоскопии (например, цистерны мозга). С помощью виртуальной эндоскопии можно исследовать желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкий и толстый кишечник, гортань, трахею, бронхи, а также крупные сосуды.
Использование различных методов реконструкции позволяет существенно повысить информативность полученных данных, в том числе за счет наглядности пространственного расположения исследуемых тканей.
Компьютерная томография в диагностике
заболеваний гортани и трахеи
До 1980–х гг. изображения гортани и трахеи получали с помощью рентгенографии и томографии. Рентгенотомография и эндоскопическое исследование являются основными методами диагностики патологии гортани и трахеи. Однако эти методы имеют ограничения:
• при стенозе гортани или трахеи II–III степени во время введения эндоскопа через суженный участок у больных может развиться асфиксия;
• рентгенография и томография неинформативны при интрамуральном патологическом процессе;
• рентгенография не позволяет точно определить границу, локализацию и степень рубцового стеноза гортани, особенно при локализации патологического процесса в области задней стенки и грудном отделе трахеи.
Этими обстоятельствами обусловлена значимость развития КТ в диагностике патологии гортани и трахеи.
КТ гортани получила наиболее широкое применение после появления спиральной КТ, позволяющей избежать благодаря короткому времени сканирования возникновения двигательных артефактов при проведении исследования во время одной задержки дыхания и с подавлением глотательного рефлекса.
Методика компьютерного
исследования верхних дыхательных путей
КТ дает информацию о степени и протяженности сужения, позволяет оценить диаметр просвета гортани и трахеи выше и ниже стеноза, утолщение, уплотнение и деформацию стенок, выявить изменения паратрахеальной клетчатки, органов переднего и заднего средостения.
КТ гортани проводится в трех основных режимах: во время небольшого вдоха, при фонации звука «и» и в условиях пробы Вальсальвы. Вдох дает КТ–изображение голосовых складок в положении наибольшего их расхождения, выявляет степень и равномерность их подвижности, а также ширину голосовой щели. Фонация звука «и» приводит голосовые складки в положение наибольшего их сближения. Проба Вальсальвы наилучшим образом позволяет оценить состояние грушевидных синусов и их стенок.
Исследование гортани выполняется с толщиной среза 3–5 мм от подъязычной кости до нижнего края пластины щитовидного хряща. Время исследования занимает до 5 сек. На серии срезов хорошо дифференцируются все структурные элементы гортани. Более детально, чем при традиционном рентгенологическом исследовании, отображаются хрящи гортани. Возможна детальная оценка мягких тканей шеи, сосудов, лимфатических узлов и позвонков на исследованных уровнях.
Компьютерные томограммы гортани в норме
На уровне подъязычной кости визуализируется вход в гортань, ограниченный по бокам просветами грушевидных синусов. Латеральнее тела позвонка с двух сторон располагаются внутренняя яремная вена и общая сонная артерия. Кпереди от воздушного столба гортани определяются надгортанник, преднадгортанниковое пространство, тело подъязычной кости (рис. 1).
Ниже отображаются желудочковые и голосовые складки, передняя комиссура, пластины щитовидного хряща и перстневидный хрящ. Голосовые складки имеют однородную структуру, свободные края симметричны (рис. 2).
На томограммах подскладкового пространства с обеих сторон от гортани появляются дуга перстневидного хряща и нижние рога щитовидного хряща (рис. 3).
Трахеальная стенка обычно видна на КТ, как тонкая линия. Передняя и боковые стенки представлены плотными хрящевыми кольцами, задняя (мембранозная) – плотными эластичными волокнами. Наиболее четкое изображение имеет трахея от нижнего края седьмого шейного позвонка до уровня верхнего края пятого грудного позвонка.
Форма нормальной внутригрудной части трахеи на КТ очень вариабельна у различных людей и на разных уровнях. Обычно она либо круглая, либо овальная, может быть подковообразной или квадратной. Диаметр трахеи в норме – 15–18 мм, у взрослых не превышает 22 мм (средний диаметр у женщин – 17,5 мм, у мужчин – 19,5 мм). У детей трахея круглая или почти круглая. Кальцификация трахеальных хрящей заметна на КТ у лиц старше 40 лет. Мягкие ткани стенки трахеи плохо визуализируются (только у 2% лиц).
КТ–диагностика патологических
процессов полых органов шеи
Благодаря высокой диагностической эффективности КТ можно выявить проявления разнообразных патологических состояний гортани и трахеи, недоступные для обычных рентгенологических и эндоскопических методов исследования.
МСКТ обладает наибольшей информативностью в дифференциальной диагностике как гиперпластических, так и неопластических процессов гортани. При обследовании больных с подозрением на злокачественное новообразование гортани выполняется МСКТ с болюсным контрастным усилением, так как без этого невозможно диагностировать опухолевый процесс на фоне воспалительного компонента.
Злокачественные образования гортани представляют собой одну из актуальных и социально значимых проблем в современной клинической онкологии. Рак гортани занимает 7–е место среди всех злокачественных опухолей, составляя 2–5%. Среди злокачественных опухолей ЛОР–органов рак гортани занимает 1–е место и встречается в 50–60% случаев.
КТ имеет еще одно принципиальное отличие от обычной рентгенограммы – с помощью денситометрии определяется плотность тканей, что позволяет дифференцировать, например, рубцы гортани и папилломы. Экзофитная опухоль или экзофитный компонент роста опухоли выглядят как образования, вдающиеся в просвет гортани. Эндофитный рост опухоли диагностируется на основании комплекса симптомов: инфильтрации стенки гортани на фоне ограничения подвижности, а при распространении опухоли за пределы органа – инфильтрации стенки гортаноглотки и ротоглотки (рис. 4).
В случае локализации процесса в грушевидном синусе при фонации синус не расправляется или расправляется в ограниченной степени по сравнению с противоположной стороной.
МСКТ позволяет не только диагностировать повреждения гортанно–трахеальных структур, но и с помощью трехмерного изображения создать модель для реконструкции хрящевого остова гортани и трахеи.
При травмах гортани наибольшую опасность представляют подкожные поперечные разрывы гортани и трахеи, ее отрыв от перстневидного хряща или гортани от подъязычной кости. За счет сокращения мышц дна полости рта и шеи происходит расхождение краев раны, что приводит к образованию обширного дефекта. При заживлении такого дефекта нередко возникает атрезия глотки, гортани и трахеи (рис. 5, 6).
Проведение виртуальной бронхоскопии (и трехмерное изображение трахеобронхиального дерева) у пациентов с рубцовыми стенозами трахеи является необходимым дополнением к эндоскопическим методам обследования в ситуациях, когда прохождение бронхоскопа через зону стеноза затруднено, либо в послеоперационный период с целью уменьшения неприятных ощущений у пациента от фибротрахеоскопии (рис. 7, 8).
При опухолевой обструкции дыхательных путей волоконно–оптическая бронхоскопия дает возможность проведения биопсии, однако оценить состояние просвета ниже уровня обструкции не во всех случаях представляется возможным, тогда как виртуальная эндоскопия позволяет зайти за уровень стеноза (рис. 9).
Рубцовый стеноз трахеи – патологический процесс, в основе которого лежит замещение нормальных структур стенки трахеи соединительной тканью, что приводит к сужению ее просвета с развитием явлений дыхательной недостаточности и, как правило, требует хирургической коррекции.
Посттравматические повреждения гортани и трахеи, сопровождающиеся нарушением дыхательной и голосовой функции, в последнее десятилетие составляют 2–3% среди причин стенозирования этих органов. Причинами рубцового стенозирования воздухопроводных путей в 90% случаев являются длительная искусственная вентиляция воздуха, в 5% – струмэктомия с последующей трахеостомией и в 3% случаев – системные и онкологические заболевания гортани и трахеи.
Рубцовый стеноз гортани или трахеи отдела отображается дополнительной мягкотканной тенью, плотность которой, по показателям денситометрии, превышает плотность ткани слизистой оболочки (рис. 10). Измерение плотности ткани помогает также достоверно установить локализацию патологического очага, его размеры и степень прорастания в окружающие ткани, сужение дыхательных путей.
Основными в диагностике стенозов гортани и трахеи являются рентгенотомографический и эндоскопический методы исследования. Однако при стенозе гортани или трахеи II–III степени во время введения эндоскопа через суженный участок у больных без трахеостомы может развиться асфиксия. Рентгенография не во всех случаях позволяет определить уровень и степень стеноза грудного отдела трахеи (рис. 11).
Проведение виртуальной бронхоскопии у пациентов с рубцовым стенозом трахеи является хорошим дополнением к эндоскопическим методам обследования, особенно в ситуациях, когда прохождение бронхоскопа через зону стеноза затруднено, либо в послеоперационном периоде с целью уменьшения неприятных ощущений у пациента от фибротрахеоскопии (рис. 12).

Выводы
1. КТ дает возможность выявить особенности опухолевых, воспалительных, травматических, объемных образований гортани, трахеи и средостения.
2. С помощью КТ можно установить точную локализацию, распространенность, характер патологического процесса, взаимоотношения с соседними органами, степень стенозирования просвета гортани и трахеи, определить характер и объем хирургического вмешательства.
3. Как щадящий метод исследования КТ может применяться даже у больных с затруднением дыхания.
4. Трехмерная реконструкция и виртуальная бронхоскопия могут использоваться в качестве критерия эффективности проведенного хирургического лечения у больных со стенозом гортани и трахеи.
5. Перспективным является метод моделирования хрящей гортани и трахеи по данным 3D–реконструкции.
Заключение
КТ дает незаменимую информацию о степени и протяженности сужения, позволяет оценить диаметр просвета гортани и трахеи выше и ниже стеноза, утолщение, уплотнение и деформацию стенок, выявить изменения паратрахеальной клетчатки, органов переднего и заднего средостения. Не подлежит сомнению, что проблема диагностики и лечения стенозов гортани и трахеи различной этиологии в настоящее время остается одной из центральных в торакальной хирургии, оториноларингологии и гематологии. Результаты нашей работы подтвердили высокую информативность КТ при диагностике заболеваний гортани, шейного и грудного отделов трахеи различной этиологии. Применение КТ наравне с традиционными эндоскопическими и рентгенотомографическими методами исследования расширяет возможности врачей при постановке диагноза и выработке тактики и методов лечения.


Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

КТ сегменты — схема

Сегмент S1 (апикальный или верхушечный) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности 2 ребра, через верхушку лёгкого до ости лопаточной кости.

Сегмент S2 (задний) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по задней поверхности паравертебрально от верхнего края лопатки до её середины.

Сегмент S3 (передний) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку спереди от 2 до 4 рёбер.

Сегмент S4 (латеральный) правого лёгкого. Относится к средней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в передней подмышечной области между 4 и 6 рёбрами.

Сегмент S5 (медиальный) правого лёгкого. Относится к средней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку жду 4 и 6 рёбрами ближе к грудине.

Сегмент S6 (верхний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в паравертебральной области от середины лопатки до её нижнего угла.

Сегмент S7 правого лёгкого. Топографически локализуется с внутренней поверхности правого легкого, располагается ниже корня правого лёгкого. Проецируется на грудную клетку от 6 ребра до диафрагмы между грудинной и срединноключичной линиями.

Сегмент S8 (передний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически отграничен спереди главной междолевой бороздой, снизу диафрагмой, сзади — задней подмышечной линией.

Сегмент S9 (латеральный базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку между лопаточной и задней подмышечной линиями от середины лопаточной кости до диафрагмы.

Сегмент S10 (задний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку от нижнего угла лопатки до диафрагмы, по бокам отграничен околопозвоночной и лопаточной линиями.

Сегменты левого легкого

Сегмент S1+2 (верхушечно-задний) левого лёгкого. Представляет комбинацию из С1 и С2 сегментов, что обусловлено наличием общего бронха. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 2 ребра и вверх, через верхушку до середины лопаточной кости.
Сегмент S3 (передний) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку спереди от 2 до 4 ребра.Сегмент S4 (верхний язычковый) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 4 до 5 ребра.Сегмент S5 (нижний язычковый) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 5 ребра до диафрагмы.

Сегмент S6 (верхний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в паравертебральной области от середины лопатки до её нижнего угла.

Сегмент S8 (передний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически отграничен спереди главной междолевой бороздой, снизу диафрагмой, сзади — задней подмышечной линией.

Сегмент S9 (латеральный базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку между лопаточной и задней подмышечной линиями от середины лопаточной кости до диафрагмы.

Сегмент S10 (задний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку от нижнего угла лопатки до диафрагмы, по бокам отграничен околопозвоночной и лопаточной линиями.

Анатомия легких: сегменты на рентгенограмме и КТ, ход бронхов.

Сегмент S1 (апикальный или верхушечный) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности 2 ребра, через верхушку лёгкого до ости лопаточной кости.

Сегмент S2 (задний) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по задней поверхности паравертебрально от верхнего края лопатки до её середины.

Сегмент S3 (передний) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку спереди от 2 до 4 рёбер.

Сегмент S4 (латеральный) правого лёгкого. Относится к средней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в передней подмышечной области между 4 и 6 рёбрами.

Сегмент S5 (медиальный) правого лёгкого. Относится к средней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку жду 4 и 6 рёбрами ближе к грудине.

Сегмент S6 (верхний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в паравертебральной области от середины лопатки до её нижнего угла.

Сегмент S7 правого лёгкого. Топографически локализуется с внутренней поверхности правого легкого, располагается ниже корня правого лёгкого. Проецируется на грудную клетку от 6 ребра до диафрагмы между грудинной и срединноключичной линиями.

Сегмент S8 (передний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически отграничен спереди главной междолевой бороздой, снизу диафрагмой, сзади — задней подмышечной линией.

Сегмент S9 (латеральный базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку между лопаточной и задней подмышечной линиями от середины лопаточной кости до диафрагмы.

Сегмент S10 (задний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку от нижнего угла лопатки до диафрагмы, по бокам отграничен околопозвоночной и лопаточной линиями.

Сегмент S1+2 (верхушечно-задний) левого лёгкого. Представляет комбинацию из С1 и С2 сегментов, что обусловлено наличием общего бронха. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 2 ребра и вверх, через верхушку до середины лопаточной кости.

Сегмент S3 (передний) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку спереди от 2 до 4 ребра.

Сегмент S4 (верхний язычковый) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 4 до 5 ребра.

Сегмент S5 (нижний язычковый) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 5 ребра до диафрагмы.

Сегмент S6 (верхний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в паравертебральной области от середины лопатки до её нижнего угла.

Сегмент S8 (передний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически отграничен спереди главной междолевой бороздой, снизу диафрагмой, сзади — задней подмышечной линией.

Сегмент S9 (латеральный базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку между лопаточной и задней подмышечной линиями от середины лопаточной кости до диафрагмы.

Сегмент S10 (задний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку от нижнего угла лопатки до диафрагмы, по бокам отграничен околопозвоночной и лопаточной линиями.

Представлена рентгенограмма правого лёгкого в боковой проекции с указанием топографии междолевых щелей.

Лёгкие располагаются в грудной клетке, занимая большую ее часть, и отделены друг от друга средостением. Размеры лёгких неодинаковые вследствие более высокого положения правого купола диафрагмы и положения сердца, смещенного влево.

В каждом лёгком различают доли, разделенные глубокими щелями. Правое лёгкое состоит из трёх долей, левое — из двух. На правую верхнюю долю приходится 20% лёгочной ткани, на среднюю — 8%, правую нижнюю — 25%, левую верхнюю — 23%, левую нижнюю — 24%.

15

Главные междолевые щели проецируются справа и слева одинаково — от уровня остистого отростка 3 грудного позвонка они направляются косо вниз и вперед и пересекают 6 ребро у места перехода его костной части в хрящевую.

Дополнительная междолевая щель правого лёгкого проецируется на грудную клетку по ходу 4 ребра от средней подмышечной линии до грудины.

На рисунке обозначены: Upper Lobe — верхняя доля, Middle Lobe — средняя доля, Lower Lobe — нижняя доля

Z5nCBUx5gEQ

Y5vKbPvH4zc

Левый бронх
Left main bronchus — левый главный бронх
Left upper lobe bronchus — левый верхнедолевой бронх
Сегмент S1+2 (верхушечно-задний) левого лёгкого. Представляет комбинацию из С1 и С2 сегментов, что обусловлено наличием общего бронха. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 2 ребра и вверх, через верхушку до середины лопаточной кости.
Сегмент S3 (передний) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку спереди от 2 до 4 ребра.
Сегмент S4 (верхний язычковый) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 4 до 5 ребра.
Сегмент S5 (нижний язычковый) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 5 ребра до диафрагмы.Left lower lobar bronchus — левый нижнедолевой бронх
Сегмент S6 (верхний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в паравертебральной области от середины лопатки до её нижнего угла.
Сегмент S8 (передний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически отграничен спереди главной междолевой бороздой, снизу диафрагмой, сзади — задней подмышечной линией.
Сегмент S9 (латеральный базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку между лопаточной и задней подмышечной линиями от середины лопаточной кости до диафрагмы.
Сегмент S10 (задний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку от нижнего угла лопатки до диафрагмы, по бокам отграничен околопозвоночной и лопаточной линиями.

Правый бронх

Right main bronchus — правый главный бронх
Intermediate bronchus — средний бронхRight upper lobar bronchus — правый верхнедолевой бронх
Сегмент S1 (апикальный или верхушечный) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности 2 ребра, через верхушку лёгкого до ости лопаточной кости.
Сегмент S2 (задний) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по задней поверхности паравертебрально от верхнего края лопатки до её середины.
Сегмент S3 (передний) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку спереди от 2 до 4 рёбер.Right middl lobar bronchus — правый среднедолевой бронх
Сегмент S4 (латеральный) правого лёгкого. Относится к средней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в передней подмышечной области между 4 и 6 рёбрами.
Сегмент S5 (медиальный) правого лёгкого. Относится к средней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку жду 4 и 6 рёбрами ближе к грудине.Right lower lobar bronchus — правый нижнедолевой бронх
Сегмент S6 (верхний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в паравертебральной области от середины лопатки до её нижнего угла.
Сегмент S7 правого лёгкого. Топографически локализуется с внутренней поверхности правого легкого, располагается ниже корня правого лёгкого. Проецируется на грудную клетку от 6 ребра до диафрагмы между грудинной и срединноключичной линиями.
Сегмент S8 (передний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически отграничен спереди главной междолевой бороздой, снизу диафрагмой, сзади — задней подмышечной линией.
Сегмент S9 (латеральный базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку между лопаточной и задней подмышечной линиями от середины лопаточной кости до диафрагмы.
Сегмент S10 (задний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку от нижнего угла лопатки до диафрагмы, по бокам отграничен околопозвоночной и лопаточной линиями.

Лучевая анатомия дыхательной системы

Левый верхнедолевой бронх в 75% случаев визуализируется в краниальном направлении. Это ствол для переднего (БЗ) и верхушечно-заднего (Б 1+2) бронхов. В 25% случаев левый верхнедолевой бронх делится на три ветви: передний, верхушечно-задний и язычковый бронхи. Возможность визуализации сегментарных бронхов слева, как и справа зависит исключительно от диаметра и угла наклона бронхов к горизонтальной плоскости. В среднем их размер не превышает 5—7 мм, поэтому бронхи на КТ видны лишь тогда, когда они занимают всю толщину среза и стенка бронха дает отчетливое изображение.

Содержание

1. Рентгенография органов дыхательной системы 3
2. Компьютерная томография органов дыхательной системы 8
3. Приложение 16
4.Литература 21

Вложенные файлы: 1 файл

лучевая анатомия органов дыхательной системы.doc

Трахея определяется на рентгенограммах в передней проекции в срединной плоскости на фоне позвоночного столба в виде полосы просветления с четкими, ровными контурами, шириной 15-18 мм. В норме хрящи трахеи не определяются, но при обызвествлении они могут отображаться на снимке. Бифуркация трахеи располагается на уровне Thv, угол бифуркации составляет 90° или меньше.

Правый главный бронх короткий, широкий, выглядит как продолжение трахеи, в правом трахеобронхиальном углу скиалогически определяется непарная вена. Левый главный бронх длиннее, приблизительно в 1,5 раза уже правого и отходит от трахеи под большим углом. На рентгенограмме в боковой проекции трахея определяется в виде полосы просветления равномерной ширины; изменение формы трахеи в дистальном отделе является местом перехода трахеи в главные бронхи.

На обзорных рентгенограммах могут выявляться долевые и некоторые сегментарные бронхи, а при томографии бронхи прослеживаются вплоть до субсегментарных.

На рентгенограммах иногда выявляемые в норме продольно расположенные бронхи в прикорневых областях и медиально-базальных отделах легких имеют вид светлых полос, ограниченных параллельными линейными тенями стенок бронхов.

Поперечное или косое сечение бронхов образуют кольцевидные или овальные просветления.

Корни легких расположены на медиальной поверхности легких в области их ворот. Они являются сложным образованием, состоящим из различных анатомических элементов. Понятие «корень» включает в себя долевые, зональные и промежуточный бронхи, легочные артерии и их долевые и зональные ветви, вены соответствующего порядка, лимфатические узлы, соединительную ткань и жировую клетчатку. На рентгенограммах в передней проекции корни расположены между передними отрезками II и IV ребер, верхняя граница корня левого легкого расположена примерно на одно межреберье выше верхней границы корня правого легкого. Это связано с тем, что краеобразующей верхнего полюса корня левого легкого является легочная артерия, а правого — верхнедолевой бронх.

Ширина корня легкого у взрослого человека варьирует в пределах 2—3 см, в корне правого легкого по половине из этой величины приходится на правую легочную артерию и промежуточный бронх.

Правая и левая легочные артерии и их долевые разветвления выявляются в корнях легких в виде линейных и очаговых структур, в зависимости от того, расположены они перпендикулярно к ходу рентгеновских лучей (линейная тень) или параллельно по ходу лучей (очаговая тень). Критерием нормального корня, помимо его структуры и размеров, является также характер наружного контура легочной артерии. Он должен быть четким, справа — прямым или вогнутым, слева — вариабельным. Легочные вены и их долевые деления при рентгеноскопии и на обзорных рентгенограммах в корнях легких выявляются недостаточно отчетливо. Верхняя и нижняя ветви легочных вен пересекают легочные артерии в поперечном направлении и скрываются в тени средостения.

Бронхи выявляются в виде полосок просветления или колец с просветлением в центре, также в зависимости от их расположения к направлению рентгеновских лучей. Рядом с кольцевидной структурой бронха обычно определяется очаговая структура артериального сосуда в той же (ортоградной) проекции. В корне правого легкого можно видеть часть просвета правого главного и верхнедолевого бронхов. Между правой легочной артерией и сердцем расположен промежуточный бронх. Критерием нормальной структуры корня правого легкого является четкая визуализация границы между внутренней стенкой легочной артерии и промежуточным бронхом, в корне левого легкого сосуды и бронхи частично перекрываются средостением, в корне этого легкого можно проследить изображение дистального отдела левого главного бронха.

В норме соединительная ткань (строма) корня легкого на рентгенограммах не дифференцируется.

При анализе обзорной рентгенограммы легких всегда следует помнить, что многие анатомические структуры, участвующие в формировании сложного суммационного изображения, при данном исследовании могут неправильно интерпретироваться, если не учитывать особенности их рентгеносемиотики.

Строение легкого обычно сравнивают со строением железы, состоящей из паренхимы и межуточной ткани (стромы). Паренхиму легкого составляют первичные дольки, ацинусы и вторичные дольки, формирующие сегменты легкого. Неизмененные дольки и строма на рентгенограммах не визуализируются.

Сегмент легкого рентгенологически имеет треугольную форму, широким основанием обращенную к поверхности, а вершиной — к корню легкого. Анатомически сегменты напоминают конус или пирамиду. Через вершину сегмента внутрь его входят сегментарный бронх и артерия того же порядка. Коллекторы сегментарных вен располагаются по периферии сегмента, в его строме.

В норме на рентгенограмме границы между сегментами не видны, поэтому более точно положение и размеры сегментов определяются при томографии, бронхографии и ангиопульмонографии.

По международной анатомической номенклатуре в каждом легком выделяют 10 сегментов.

В правом легком:

— верхушечный (верхний) (CVI);

— медиальный (сердечный) базальный (CV|I);

— передний базальный (CVI]I);

— латеральный базальный (С);

— задний базальный (Cv). В левом легком:

— верхний язычковый (CIV);

— верхушечный (верхний) (CVI);

— медиальный (сердечный) базальный (CVI1) — непостоянный;

— передний базальный (CV]II);

Соответственно топографии бронхов в корнях легких Линберг и Нельсон разработали теорию четырехзонального строения легких, согласно которой в каждом легком выделяют 4 зоны: верхнюю, нижнюю, переднюю и заднюю. В правом легком верхняя зона соответствует верхней доле, передняя — средней доле, задняя — верхушечному сегменту нижней доли; нижняя зона включает в себя базальные сегменты нижней доли. В левом легком верхняя зона включает в себя верхушечно-задний и передний сегменты, передняя — верхний и нижний язычковые сегменты верхней доли; задняя — верхушечный и нижняя — базальные сегменты нижней доли.

В каждом легком различают три пояса, когда две горизонтальные линии, проходящие по нижнему краю медиальных концов передних отрезков II и IV ребер, делят легочные поля на верхний, средний и нижний пояса. В легких выделяют корневой, ядерный и плащевой отделы, в последнем паренхима представлена в наибольшем объеме.

II. Компьютерная томография органов дыхательной системы.

Верхушки легких видны на КТ с момента, когда трахея входит в грудную клетку. Наиболее четкое изображение имеет трахея, начиная от нижнего края седьмого шейного позвонка до уровня верхнего края пятого грудного позвонка. Длина трахеи колеблется от 9 до 11 см, внутригруд-ного отдела трахеи 60—90 мм. Форма нормальной внутригрудной части трахеи на КТ очень вариабельна у различных людей и на разных уровнях. Обычно она либо круглая, либо овальная. Также она может быть в форме подковы или квадратная. У детей трахея круглая или почти круглая. Диаметр трахеи в норме 15—18 мм, и у взрослых не превышает 22 мм (средний диаметр у женщин — 17,5 мм и 19,5 мм у мужчин).

Передняя и боковые стенки представлены плотными хрящевыми кольцами, задняя (мемб-ранозная) — плотными эластичными волокнами. Трахеальная стенка обычно видна на КТ как тонкая линия на фоне низкоконтрастного медиастинального жира, контрастируясь от прилежащей легочной паренхимы и сосудов. Кальцификация трахеальных хрящей заметна на КТ у лиц старше 40 лет. Они видны в виде многофокусных уплотнений в трахеальной стенке. Мягкие ткани стенки трахеи плохо визуализируются (только у 2% лиц).

Расположение внутригрудной части трахеи по отношению к окружающим сосудам и пищеводу зависит от уровня сканирования. Крупные сосуды расположены спереди и слева на 20-40 мм от трахеи. Безымянная артерия расположена кпереди от трахеи у 40% лиц. Иногда она располагается слева или справа от срединной линии. Левая сонная артерия расположена спереди и слева от трахеи в нижней части и латеральнее в верхней. Левая подключичная артерия вариабельна в расположении относительно верхней части трахеи. Медиастинальный жир отделяет верхнюю часть трахеи от левого легкого и окружает левую подключичную артерию.

В правой части верхнего средостения правое легкое прилежит к заднелатеральной поверхности трахеи. Последующие 20 мм касаются V2—V3 правой трахеальной стенки. Верхняя полая вена идет спереди и справа от трахеи; на входе в грудную клетку латеральнее трахеи располагается правая плечеголовная вена. У15% лиц ретротрахеальное пространство имеет небольшие размеры, и трахея прилежит к позвоночнику. Из-за этого пищевод располагается слева от трахеи.

Ниже уровня крупных сосудов дуга аорты видна в вертикальном положении на 10—20 мм кпереди и левее трахеи. На КТ прослеживается небольшое смещение трахеи при соприкосновении с аортой. Ниже входа в грудную клетку только сосудистые структуры граничат с правой стенкой аорты.

Бифуркация трахеи располагается на уровне Thv, что соответствует на передней грудной стенке уровню 1—11 ребер. Главные бронхи почти под прямым углом расходятся к воротам легких и отчетливо видны на КТ.

Возможность визуализации бронхов на КТ зависит от их размеров, расположения по отношению к плоскости сканирования и условий сканирования. В поперечном сечении они визуализируются как кольцевидные образования с тонкими стенками и воздухом внутри, в продольном — как две параллельные линии с полоской воздуха между ними. В продольном сечении чаще изображаются верхнедолевой, среднедолевой и бронхи 2—6-го сегментов, в поперечном сечении — нижнедолевой, промежуточный и другие сегментарные бронхи.

Плотность воздуха ниже плотности легочной ткани, следовательно, бронхи диаметром более 1 мм можно оценить при КТ без их искусственного контрастирования. При КТ невозможно оценить состояние слизистой бронхов Изучение бронхиального дерева проводится при толщине слоя и шаге стола 8—10 мм, для более детальной оценки отдельных бронхов эти параметры уменьшают до 5 мм, эффективным является применение высокоразрешающей КТ.

В норме главные бронхи, промежуточный и долевые бронхи хорошо видны. Сегментарные бронхи также видны в поперечном сечении. Среднедолевой, язычковый и базальные бронхи видны при сканировании с интервалом 10 мм в 80%. При более плотном сканировании эти бронхи визуализируются чаще. Бронхи, расположенные дистальнее сегментарных и субсегментарных ветвей, не видны на КТ.

Правый главный бронх — короткий, шире левого главного, расположен более вертикально, поэтому при КТ получают его сечения, являющиеся непосредственным продолжением трахеи. Через него дугообразно перебрасывается безымянная вена, направляясь к верхней полой вене. Длина правого главного бронха — до 22 мм, ширина — до 15 мм. Проксимальная его часть видна на уровне бифуркации, дистальная — ниже на 1 см и латеральнее (вместе с его верхнедолевым, задним и передним сегментарными бронхами) на одном или двух срезах. Делится на правый верхнедолевой и промежуточный бронхи.

Верхнедолевой бронх отходит от боковой поверхности главного бронха несколько ниже бифуркации трахеи и идет латеральнее. Передний и задний сегментарные бронхи верхней доли часто видны как долевые бронхи. Они расположены почти горизонтально и идут в передне- и заднелатеральном направлении. Передний сегментарный бронх имеет более горизонтальное расположение, чем задний сегментарный и поэтому прослеживается на всем протяжении.

Промежуточный бронх начинается на 10 мм ниже отхождения верхнего долевого бронха, виден всегда. В 75% изображений он выглядит как кольцо, ограниченное легочной тканью.

Среднедолевой бронх берет начало от переднелатеральной поверхности промежуточного бронха на 25 мм ниже отхождения верхнедолевого бронха. Длина от 10 до 15 мм, диаметр 7 мм, направление передненижнелатеральное (вентральное) до разделения на медиальный (Б5) и латеральный (Б4) сегментарные бронхи. В 60% случаях сегментарные бронхи равны по размеру. Латеральный сегментарный (Б4) бронх расположен более горизонтально и длиннее медиального бронха. Сегментарные бронхи средней доли на КТ представлены очень бедно и при толщине среза 10 мм практически не видны.

Сегменты легких

Сегменты легкого (бронхолегочные сегменты) — принятое в медицине условное разделение внутреннего органа на отдельные участки, необходимое для корректного заключения. Согласно единой классификации, принятой на Международном конгрессе анатомов в 1955 году в Париже, легкие состоят из 19 сегментов — 10 в правом и 9 в левом. Сегменты группируются в доли: 3 в правом легком (верхняя, средняя, нижняя) и 2 в левом легком (верхняя и нижняя).

Каждый легочный сегмент включает часть бронхиального дерева, артерии и вены, а по форме напоминает неправильную трапецию, меньшая сторона которой расположена ближе к корням и средостению, а основание — на периферии, внешней стороне легких.

Сегменты легких разделены таким образом не произвольно, но анатомически. Сегментарные границы можно определить по междолевым щелям во время хирургической операции, внутренние границы — только при их механическом разделении.

Доли и сегменты легких

Правое легкое

Верхняя доля

Верхушечный сегмент, S1 — расположен за вторым ребром грудной клетки. К сегменту 1 легкого относятся дыхательные пути общей протяженностью около 2 см. Сегмент соединен дыхательными путями с S2.

Задний сегмент, S2 — по отношению к верхушечному, сегмент 2 расположен дорсально (ниже, к спине) на уровне 2–4-го ребра. Сегмент соединен дыхательными путями с S1, по сосудистой ветви с S3 и с легочной артерией.

Передний сегмент, S3 — расположен фронтально между 2-м и 4-м ребром. Сегмент 3 легкого включает верхнее ответвление легочной артерии.

Именно с поражения верхних долей легких начинается большинство инфекционно-воспалительных заболеваний легких, например пневмония, туберкулез, гранулематоз. Поскольку соседние сегменты легких — артерия и бронх — взаимосвязаны, важно своевременно определить тип инфекционного возбудителя и начать лечение, чтобы предотвратить дальнейшее распространение болезни.

Также здесь локализуются буллы (воздушные полости) при эмфиземе.

Верхняя доля

Латеральный сегмент, S4 —расположен в передней части подмышечной впадины между 4-м и 6-м ребрами.

Медиальный сегмент, S5 —расположен в передней части грудной клетки на уровне 4-го и 6-го ребра.

Таким образом, сегменты 4 и 5легкого расположены в серединно-фронтальной части легкого на одном уровне, пронизаны трубчатыми ветвями бронхов и сосудами. На этом уровне чаще чем в верхних долях легких обнаруживаются новообразования и метастазы.

Нижняя доля

Верхний сегмент, S6 —проецируется на нижнюю половину лопатки: от центра до угла, на уровне 3-7 ребра. Кровоснабжение в сегменте 6 правого легкого осуществляется через артерию — продолжение нижней легочной.

Медиальный базальный сегмент, S7 —также называется «сердечным» сегментом, поскольку он расположен ближе к диафрагме со внутренней стороны, ближе к правому предсердию. Рядом проходит ветвь полой вены. Компьютерная томография высокого разрешения — единственный метод исследования, на котором сегмент 7 легкого просматривается хорошо.

Латеральный базальный сегмент, S9 —расположен между 7-м и 9-м ребром в проекции к задней части подмышечной впадины.

Задний базальный сегмент, S10 —расположен между 7-м и 10-м ребром и прилегает к позвоночнику.

Левое легкое

Верхняя доля

Верхушечно-задний сегмент, S1-S2 — структурно и функционально практически не отличается от сегментов 1 и 2 правого легкого. Верхушечный и задний сегменты с левой стороны часто объединяют из-за общего бронха. Таким образом, это самый крупный сегмент.

Передний сегмент, S3 —расположен между 2-м и 4-м ребром ближе к грудине.

Верхний язычковый сегмент, S4 —расположен в серединно-передней части грудной клетки на уровне 3-6-го ребра в проекции к центру подмышечной впадины. Это также один из самых больших сегментов.

Нижний язычковый сегмент, S5 —расположен под сегментом 4 левого легкого. Отделен от сегмента 4 междолевой щелью.

Нижняя доля

Верхний сегмент, S6 —по локализации и структурно-функциональным свойствам совпадает с сегментом 6 справа.

Базально-медиальный, сердечный сегмент, S7 —по локализации и структурно-функциональным свойствам совпадает с сегментом 7 легкого справа.

Передний базальный сегмент, S8 —по локализации и структурно-функциональным свойствам совпадает с сегментом 8 легкого справа.

Латеральный базальный сегмент, S9 — по локализации и структурно-функциональным свойствам совпадает с сегментом 9 легкого справа.

Задний базальный сегмент, S10 —по локализации и структурно-функциональным свойствам совпадает с сегментом 10 легкого справа.

Размеры и формы легочных сегментов зависят от индивидуальных особенностей организма пациента и могут отличаться.

Многие заболевания легких, такие как пневмония, туберкулез, абсцессы, начинаются с небольшого очага в одном сегменте легких. По их локализации и специфическому паттерну заболевания, который визуализируется на томограммах.

Изучая изображения на посрезовых сканах и 3D-реконструкциях, врач-рентгенолог может дать первичное заключение по выявленным на КТ изменениям. Дифференциальная КТ-диагностика означает, что доктор в большинстве случаев сможет безошибочно отличить туберкулез от гранулематоза легких, а «матовое стекло‎»‎ при пневмонии от опухолевого инфильтрата.

Что показывает КТ легких?

Исследования показывают, что доли легких, как и сегменты, не определяются достоверно на рентгене, даже если исследование проведено на цифровом аппарате с дополнительным контрастным усилением снимков.

КТ легких позволяет исследовать орган как бы «изнутри», последовательно просматривая сканы каждого среза (размер шага — до 1 мм) в высоком разрешении. Таким образом врач-рентгенолог может определить границы долей и корректно сформулировать заключение для лечащего врача — пульмонолога, терапевта или ЛОРа, — за которым остается последнее слова в постановке диагноза и назначении терапии.

Компьютерная томография (КТ, МСКТ) легких показывает:

  • Сегментарное строение дыхательного органа и малейшие патологические изменения;
  • Целостность и проходимость дыхательных путей;
  • Состояние интерстициальных перегородок, воспалительный процесс;
  • Нарушение кровотока, тромбоз, стеноз сосудов (КТ с контрастом);
  • Увеличение лимфоузлов;
  • Очаги инфекционно-воспалительного процесса;
  • Опухоли;
  • Метастазы;
  • Механические повреждения.

В рамках алгоритма обследования легких на КТ врач-рентгенолог оценивает анатомические компоненты:

Читайте также: