Лечение прободной язвы. Какие пациенты требуют окончательной операции при перфоративной язве?

Обновлено: 30.09.2022

Заболеваемость прободной язвой в РБ почти в два раза выше, чем в Европе.

Чем это обусловлено? В основном слабой мотивированностью самих больных к лечению. Около 60% пациентов с диагнозами «язвенная болезнь» и «прободная язва» не выполняют рекомендации врачей по лечению как на «терапевтическом этапе», так и после эпизода прободения.

На операционный стол нередко попадают пациенты, которые узнают о том, что страдают язвенной болезнью, только в момент перфорации язвы. Прободная язва чаще развивается у людей молодого и среднего возраста, при этом среди больных преобладают мужчины. Последнее время прободная язва всё чаще стала развиваться у женщин (пик заболеваемости приходится на возрастную группу 50-60 лет).

Почему именно данные категории людей оказались столь уязвимыми? Молодые мужчины в принципе реже обращаются к врачу. Следовательно, они не получают адекватной лекарственной терапии язвенной болезни, которая помогла бы избежать осложнений в виде кровотечения, пенетрации, прободения язвы. Негативную роль в этом играет агрессивная реклама безрецептурных лекарственных препаратов «против изжоги и дискомфорта в желудке». Как правило, это недорогие по цене, но далеко не самые эффективные препараты, необходимые для терапии язвенной болезни. В итоге значительная часть молодых мужчин с язвенной болезнью не обращается к врачу до момента перфорации язвы. В отношении причин роста числа женщин, больных прободной язвой, есть связь с переходом женщины из одного гормонального статуса в другой.

После подтверждения прободения язвы желудка требуется срочное хирургическое лечение, в противном случае прогноз неблагоприятный.

Причины прободной язвы : несоблюдение предписанной диеты, постоянное нахождение в стрессе, умственные и нервные перенапряжения, несоизмеримые с возможностями физические нагрузки, сбои в работе иммунной системы.

При прободной язве практически моментально возникает сильная слабость и интенсивный болевой синдром в области живота, озноб, тошнота, часто возникает рвота и появляется сухость во рту. Состояние ухудшается, что выражается побледнением кожных покровов. На фоне этого происходит учащение, а затем снижение пульса. В дальнейшем наблюдается падение давления, что часто провоцирует потерю сознания. Первичный период прободения язвы может длиться от 3 до 6 часов. В скрытый период, который может длиться до 12 часов, состояние пациента несколько стабилизируется. Давление, сердцебиение нормализуются, улучшается оттенок кожных покровов. Но при этом сухость во рту и поверхностное дыхание остается. Болевые ощущения затихают и становятся менее интенсивными. Опасность в этот момент состоит в том, что на фоне улучшение состояния пациенты могут отказаться от проведения операции. Это увеличивает риски серьезных осложнений, в том числе и летального исхода.

Важно помнить, что если подтверждено прободение язвы желудка, медлить нельзя, следует сразу соглашаться на проведение операции.

Если хирургическое вмешательство не будет проведено, то далее развивается гнойный перитонит. Нестерпимая боль возвращается, возникает постоянная тошнота и сильная рвота, наблюдается вздутие живота и повышение температуры. В этом случае вероятность положительного прогноза в значительной степени снижается.

Поскольку признаки прободения язвы всегда явные, то при их появлении следует в срочном порядке вызывать скорую помощь. Неотложная помощь при прободной язве в домашних условиях заключается в обеспечении полного покоя. Желательно уговорить человека лечь в постель и до приезда специалистов скорой помощи лучше ничего не предпринимать. Для минимизации болевого синдрома можно постараться принять самое удобное положение. Как правило, болевые ощущения немного снижаются, если лечь на бок и прижать ноги к животу. Желательно постараться убедить человека, чтобы он слишком часто не менял позу. Категорически запрещено употреблять какую-либо пищу и воду. Это связано с тем, что продукты и жидкость сразу попадает в брюшную полость. До приезда скорой помощи следует регулярно отслеживать пульс и давление, а также наблюдать за внешним видом человека. Падение давления, учащение сердцебиения, побледнение кожных покровов — это симптомы приближающегося болевого шока.

Диагностика. В срочном порядке проводится общий анализ крови, рентгенография органов брюшной полости, УЗИ ОБП, эндоскопическое исследование, позволяющее установить точное место локализация дефекта и оценить степень повреждения.

Лечение. Вылечить прободную язву желудка никакими консервативными способами нельзя. Хирургическое лечение — это единственный способ устранения прободной язвы желудка. Выделяют три основных подхода: ушивание язвенного дефекта, иссечение язвы, резекция желудка. У большей части пациентов осуществляется закрытие перфорации путем ушивания дефекта. Иссечение прободной язвы желудка производится только у каждого десятого больного. Показания к резекции желудка возникают при осложненном течении язвенной болезни (каллёзная и пенетрирующая язва, множественные язвы, стеноз выходного отдела желудка), подозрении на злокачественный процесс, повторной перфорации язвы желудка, огромных размерах перфоративного отверстия. Примерно у 10% пациентов применяются малоинвазивные – лапароскопические методики хирургического вмешательства. Использование лапароскопических операций позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений.

Операция – это только начальный этап лечения прободной язвы. Положительный прогноз после оперативного лечения всецело зависит от грамотно проведенной реабилитации.

Диета. Ее цель — снижение нагрузки на орган пищеварения и восстановление его моторики. Только соблюдая строгую диету в течение не менее полугода можно предотвратить развитие рецидива. На 2-3 сутки после операции разрешается в небольшом количестве выпить минеральной воды, слабого чай или сладкого фруктового киселя. На 4-5 сутки в рацион вводится перетертые разваренные крупяные супы, а также отвар шиповника. В малых количествах разрешается кушать рыбное суфле и паровые котлеты из диетических сортов мяса. На 10 день в рацион включается малое количество картофельного пюре. С этого времени постепенно следует вводить в меню вареную тыкву и морковь в мягком виде. От соли следует отказаться.

Молочные продукты можно начинать вводить в рацион через 2 недели, но при этом необходимо наблюдать за реакцией организма. При удовлетворительном самочувствии можно регулярно принимать нежирный творог и натуральный йогурт. Хлеб впервые должен появиться в рационе не раньше, чем через месяц.

В послеоперационный период рекомендуется кушать до 6-7 раз в день, но очень маленькими порциями. Блюда в рационе должны быть пюреобразными или полужидкими. Пища должна готовиться на пару или отвариваться.

Прогноз зависит от разных факторов. Основными являются возраст, наличие сопутствующих патологий, состояние больного, длительность заболевания.

Безусловно, прободная язва — это очень тяжелое осложнение, которое довольно часто застает врасплох. Но отчаиваться ни в коем случае не стоит, ведь современные методы лечения позволяют полностью восстановиться после сложной операции. Для этого нужно проявить силу воли, соблюдать все рекомендации врача и строгую диету на протяжении длительного периода реабилитации.

Прободная язва желудка

Прободная язва желудка – сквозное повреждение стенки желудка, возникающее на месте острой либо хронической язвы. Данное состояние относится к симптомокомплексу «острого живота». Клинически проявляется интенсивной болью в животе, доскообразным напряжением передней брюшной стенки, лихорадкой, тахикардией, рвотой. Поставить правильный диагноз помогут эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ и КТ органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия. Лечение преимущественно хирургическое, дополняется антисекреторной, дезинтоксикационной и антихеликобактерной терапией.

Прободная язва желудка

Общие сведения

Прободная язва желудка формируется в основном у лиц трудоспособного и пожилого возраста. К счастью, данное осложнение встречается достаточно редко – не более двух случаев на 10000 населения. Несмотря улучшение диагностики и усовершенствование антихеликобактерной терапии, частота перфораций при язвенной болезни с годами увеличивается. Среди всех осложнений язвенной болезни желудка перфоративная язва занимает не менее 15%, а в целом это состояние развивается у каждого десятого пациента с язвенным анамнезом. Среди больных с перфорацией желудка язвенного генеза мужчин в десять раз больше, чем женщин. Прободение желудка является одной из основных причин смертности при язвенной болезни. Исследования в области гастроэнтерологии показывают, что прободение язвы желудка развивается в три раза чаще, чем перфорация язвы ДПК. Ретроспективный анализ историй болезни указывает на то, что около 70% прободных язв являются «немыми», т. е. до перфорации никак клинически не проявляются.


Причины

К факторам риска данного состояния принадлежат наличие острой или хронической язвы желудка, верифицированную хеликобактерную инфекцию (у 60-70% пациентов). К более редким причинам формирования прободной язвы желудка относят нарушение деятельности желез внутренней секреции, атеросклероз, недостаточность кровообращения, тяжелые дыхательные расстройства с развитием ишемии внутренних органов.

Прободная язва желудка протекает в три стадии. Начальная стадия длится до 6 часов после прободения; в этой фазе кислый сок из желудка попадает в брюшную полость, вызывая сильное химическое повреждение брюшины, проявляющееся внезапной интенсивной болью в животе. Вторая фаза (6-12 часов после прободения) характеризуется интенсивной продукцией экссудата, который разбавляет соляную кислоту, что приводит к уменьшению боли в животе. В третьей фазе (от 12 часов до суток после прободения) развивается гнойный перитонит, формируются межкишечные абсцессы.

Прободные язвы желудка классифицируют по:

  • этиологии (прободение хронической или острой язвы);
  • расположению (на кривизне желудка, в антруме, кардии либо пилорусе, теле желудка);
  • клинической форме (классическая – прорыв в свободную брюшную полость; нетипичная – в сальник, клетчатку забрюшинного пространства, отграниченную спайками полость; комбинация с желудочным кровотечением);
  • стадии перитонита (химического, бактериального, разлитого гнойного).

Симптомы прободной язвы желудка

Прободной язве желудка присущи несколько признаков: язвенная болезнь желудка в анамнезе, внезапная интенсивная боль в животе, доскообразное напряжение брюшной стенки, значительная болезненность при пальпации живота. При опросе примерно каждый пятый пациент отмечает усиление болей в желудке за несколько дней до перфорации. Иррадиация боли зависит от положения прободной язвы желудка: в руку (плечо и лопатку) справа при пилородуоденальной язве, слева – при расположении дефекта в области дна и тела желудка. При прорыве язвы задней стенки желудка соляная кислота изливается в клетчатку забрюшинного пространства или сумку сальника, поэтому болевой синдром практически не выражен.

При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение с приведенными к животу коленями, страдальческое выражение лица, усиление боли при движениях. Поперечные борозды на прямых мышцах живота становятся более выраженными, происходит втягивание живота на вдохе (парадоксальное дыхание). Артериальная гипотония сопровождается брадикардией, одышкой. В первые часы заболевания отмечается выраженная болезненность при пальпации в эпигастральной области, которая в последующем распространяется на всю переднюю брюшную стенку. Симптомы раздражения брюшины резко положительные.

Диагностика

Всем пациентам с подозрением на прободную язву желудка показана ургентная консультация гастроэнтеролога и хирурга. Цель всех инструментальных исследований и консультаций (в том числе и врача-эндоскописта) – выявление свободной жидкости и газа в брюшной полости, язвенного дефекта и перфоративного отверстия.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном и боковом положении позволяет выявить свободный газ в брюшной полости, серповидно расположенный над печенью или под боковой стенкой живота. Данное исследование информативно в 80% случаев. Для более точной диагностики используют КТ органов брюшной полости (98% информативности) – позволяет обнаружить не только свободную жидкость и газ, но и утолщение желудочной и дуоденальных связок, непосредственно саму прободную язву желудка.

Во время проведения УЗИ органов брюшной полости рекомендуется визуализировать не только газ и жидкость в брюшной полости, но и гипертрофированный участок желудочной стенки в области прободной язвы желудка. Ультразвуковое исследование является одним из самых точных и доступных методов выявления прикрытых перфораций.

Эзофагогастродуоденоскопия дает возможность установить диагноз прободной язвы желудка у девяти пациентов из десяти. Проведение ЭГДС особо показано больным с подозрением на прободную язву желудка, у которых не выявляется пневмоперитонеум (свободный газ в брюшной полости) во время рентгенографии – нагнетание воздуха в желудок во время исследования приводит к выходу газа в брюшную полость и положительным результатам повторного рентгенологического исследования. ЭГДС позволяет визуализировать двойные перфорации, кровотечение из язвенного дефекта, множественные изъязвления, малигнизацию язвы желудка. Также фиброгастроскопия помогает определить оптимальную тактику хирургического вмешательства.

Диагностическая лапароскопия является самым чувствительным методом обнаружения прободной язвы желудка, газа и выпота в свободной брюшной полости. Данное исследование показано всем пациентам с сомнительными выводами уже проведенных обследований (рентгенографии, УЗИ, ЭГДС, КТ органов брюшной полости). Дифференцировать прободную язву желудка необходимо с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, аневризмой брюшной аорты, инфарктом миокарда.

Лечение прободной язвы желудка

Целью терапии прободной язвы желудка является не только спасение жизни пациента и устранение дефекта в стенке желудка, но и лечение язвенной болезни желудка, разлитого перитонита. В практике гастроэнтеролога и хирурга встречаются случаи консервативного ведения прободной язвы желудка. Консервативное лечение используется только в двух случаях: при декомпенсированной соматической патологии и категорическом отказе больного от операции. Условия для проведения консервативного лечения: менее двенадцати часов от перфорации, возраст не более 70 лет, отсутствие напряженного пневмоперитонеума, стабильная гемодинамика. В комплекс консервативного лечения включают обезболивание, введение антибиотиков и антисекреторных препаратов, антихеликобактерную и дезинтоксикационную терапию.

В оперативном лечении прободной язвы желудка выделяют три основных подхода: закрытие перфорации, иссечение язвы желудка, резекция желудка. У большей части пациентов осуществляется закрытие перфорации путем его тампонады, прикрытия сальником или ушивания. Показания к закрытию прободной язвы желудка: бессимптомная перфорация, длительность заболевания более 12 часов, наличие признаков перитонита, крайне тяжелое состояние пациента. Начало лечения позже, чем через сутки от перфорации, в три раза увеличивает летальность. Улучшить результаты операции по закрытию перфорации позволяет антихеликобактерная и антисекреторная терапия в послеоперационном периоде.

Иссечение прободной язвы желудка производится только у каждого десятого больного. Данная операция показана при наличии стеноза желудка, кровотечения, язвы с каллезными краями, больших размеров перфорации, при подозрении на малигнизацию язвы (иссечение нужно для проведения патоморфологического исследования).

Резекция желудка может производиться у пациентов с прободной язвой при невозможности осуществления более простой операции и проведения послеоперационной антихеликобактерной и антисекреторной терапии. Обычно такие показания возникают при осложненном течении язвенной болезни (калезная, пенетрирующая и пептическая язва; множественные язвы), подозрении на злокачественный процесс, повторной перфорации язвы желудка, огромных размерах перфоративного отверстия (более 2 см).

Примерно у 10% пациентов применяются малоинвазивные методики хирургического вмешательства: лапароскопическое и эндоскопическое лечение язвы желудка. Использование лапароскопических операций позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности. Различные методики операций могут комбинироваться между собой (например, лапароскопические с эндоскопическими) и с ваготомией (селективная проксимальная ваготомия, стволовая ваготомия, эндоскопическая ваготомия).

Если во время операции ваготомия не проводилась, в послеоперационном периоде назначается противоязвенная терапия (ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антихеликобактерные препараты).

Прогноз и профилактика

Прогноз при прободной язве желудка зависит от многих факторов. Риск летального исхода значительно повышается при возрасте пациента старше 65 лет, тяжелой сопутствующей патологии (онкозаболевания, СПИД, цирротическая трансформация печени), больших размерах перфоративного отверстия, длительном анамнезе прободной язвы желудка до операции. 70% летальных исходов при язвенной болезни желудка обусловлены прободной язвой желудка. Единственным методом профилактики данного состояния является своевременное выявление и лечение язвенной болезни желудка.

Перфорация желудка

Перфорация желудка – образование сквозного отверстия в стенке желудка, сопровождающееся попаданием его содержимого в свободную брюшную полость. Критериями прободения стенки желудка являются острая боль в животе, перитонеальные симптомы, явления шока. В диагностике решающее значение имеют эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ и обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия. Лечение только хирургическое; может осуществляться как открытым, так и лапароскопическим методом. Если во время операции не производится ваготомия, пациент в дальнейшем нуждается в длительном медикаментозном лечении.

МКБ-10


1. КТ ОБП. Перфорация язвы желудка. У пациентки свободный газ в брюшной полости под диафрагмой.

Общие сведения

Перфорация желудка является частым осложнением язвенной болезни, шоковых состояний, злоупотребления алкоголем и приемом некоторых лекарственных средств. Частота прободения желудка составляет примерно 1 случай на 5000 взрослого населения. Данное осложнение развивается у каждого десятого пациента с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а среди всех осложнений язвенной болезни составляет не менее 15%.

Мужчины сталкиваются с перфорацией в 15-20 раз чаще, чем женщины; как правило, это осложнение возникает у молодых мужчин трудоспособного возраста (20-40 лет). Из-за сезонных обострений пептических язв прободение чаще всего происходит весной или осенью. Перфорации желудка неязвенной этиологии встречаются примерно в 10% случаев, практические всегда пациенты - это дети и молодые люди.


Причины

Перфорация желудка может произойти на фоне обострения язвенной болезни, приема алкоголя, лечения некоторыми медикаментами, переедания, физического и морального перенапряжения. У пожилых пациентов язвенный анамнез может отсутствовать, так как для них характерна стертая картина заболевания. Для формирования сквозного отверстия в стенке желудка имеет значение разрушение всех ее слоев соляной кислотой, повышение давления в полости желудка. Наиболее вероятные причины:

  • H.pylori. Острые язвы желудка чаще всего никак не связаны с инфицированием H.pylori. Верификация же пептической язвы в 95% случаев говорит о ее хеликобактерной этиологии. В этом случае острая язва является одним из этапов развития язвенной болезни желудка.
  • Острые язвы неинфекционной этиологии. Основой для перфорации желудка могут служить лекарственные язвы, синдром Золлингера-Эллисона и другие эндокринные нарушения, гепатогенные, панкреатогенные и другие виды острых язв (например, при болезни Крона).
  • Осложнение другой патологии. Острая перфоративная язва желудка может осложнить течение инфаркта, ожоговой болезни, инсульта и других тяжелых состояний.

Хроническая перфоративная язва также является одним из этапов прогрессирования язвенной болезни желудка. Формируется она при отсутствии лечения острой язвы.

Классификация

По локализации перфорация желудка может произойти по передней или задней стенке, большой либо малой кривизне желудка. По течению выделяют:

  • перфорацию желудка в типичной форме - излитие желудочного содержимого в брюшную полость с развитием разлитого перитонита
  • перфорацию в атипичной форме - прикрытая перфорация желудка – сальником, поджелудочной железой и другими органами, складками самой слизистой желудка, пищей
  • в виде пенетрации - дно перфорации открывается не в брюшную полость, а в соседние органы, в толще которых происходит дальнейший процесс разрушения тканей.

Симптомы перфорации желудка

В течении перфорации желудка выделяют три стадии: шока, ложного благополучия и перитонита. Стадия шока начинается в момент свершения перфорации и попадания содержимого желудка на листки брюшины. Пациент ощущает острую невыносимую боль, возникшую в верхних этажах брюшной полости и быстро распространившуюся на весь живот. Некоторые пациенты становятся возбужденными, кричат и мечутся. Тяжесть общего состояния быстро нарастает: кожные покровы становятся бледными и влажными, пульс замедляется, артериальное давление снижается. Передняя брюшная стенка значительно напряжена, больной занимает вынужденное положение с прижатыми к животу коленями, на боку.

Через некоторое время (около семи часов) боль начинает ослабевать, а иногда и совсем исчезает. Живот становится не таким напряженным, постепенно усиливается его вздутие. Кишечные шумы при аускультации исчезают («немой» живот). Начинает нарастать тахикардия, может возникнуть аритмия; сохраняется артериальная гипотензия. Период ложного благополучия может длиться до двенадцати часов.

В течение двух предыдущих стадий у пациента постепенно формируется перитонит. Тяжесть состояния снова начинает усугубляться: больной заторможен, кожные покровы землисто-серые, покрыты липким потом. Передняя брюшная стенка напряжена. Значительно снижается количество вырабатываемой мочи, вплоть до полной анурии.

При развитии атипичной формы заболевания возможна перфорация желудка в забрюшинную клетчатку, также отверстие может быть прикрыто окружающими органами, пищей в полости желудка; возможно отграничение процесса при наличии большого количества спаек. Прикрытие перфорации может быть кратковременным, длительным и постоянным. Такие формы перфорации желудка могут протекать намного легче, возможно даже самостоятельное излечение. Кроме перитонита, осложнять течение перфорации желудка могут сепсис, шок, гиповолемия.

Диагностика

Ведущую роль в постановке диагноза перфорации желудка играет правильно и точно собранный анамнез. Консультация гастроэнтеролога и врача-эндоскописта нужна всем пациентам с подозрением на это грозное состояние, особенно при возможном наличии прикрытой перфорации желудка. Лабораторные анализы не дают достоверной информации для установления диагноза, однако их проведение необходимо как часть подготовки к оперативному вмешательству. Основными методами выявления перфорации желудка являются:

  • эзофагогастродуоденоскопия(позволяет визуализировать язву в желудке и обнаружить ее прободение)
  • УЗИ органов брюшной полости(определяет выпот и признаки перитонита)
  • обзорная рентгенография ОБП(выявляет свободный газ, выпот в брюшной полости).
  • диагностическая операция. При затруднениях постановки диагноза, подозрении на прикрытую перфорацию желудка используется диагностическая лапароскопия.

Перфорация желудка входит в понятие «острого живота», поэтому ее следует дифференцировать с острым аппендицитом и холециститом, панкреатитом, почечной и печеночной коликой, распадом опухоли, тромбозом мезентериальных вен, разрывом аневризмы брюшной аорты, инфарктом миокарда, пневмонией, осложненной пневмотораксом либо плевритом.

1. КТ ОБП. Перфорация язвы желудка. У пациентки свободный газ в брюшной полости под диафрагмой.

Лечение перфорации желудка

Пациент нуждается в ургентной госпитализации в отделение интенсивной терапии. На сегодняшний день радикальные резекции желудка при его перфорации практически никогда не проводятся. В зависимости от клинической ситуации возможно использование различных методик ушивания перфорации желудка.

Простое ушивание язвы желудка проводится молодым пациентам без язвенного анамнеза, пожилым больным с высоким риском оперативного и анестезиологического пособия, при наличии разлитого перитонита. При отсутствии перитонита данная операция дополняется селективной проксимальной ваготомией, что позволяет избежать длительного лечения в отделении гастроэнтерологии в последующем.

При наличии язвы в пилорическом отделе желудка, сильном кровотечении, пенетрации язвы, стенозе выходного тракта желудка, а также ослабленным пациентам с высоким риском оперативного вмешательства производится иссечение язвенного дефекта, стволовая ваготомия и пилоропластика. Если у больного имеется сочетанная форма язвенной болезни, либо в анамнезе есть указания на повторную перфорацию желудка, данное оперативное вмешательство дополняется гемигастрэктомией.

Хорошие результаты наблюдаются на фоне эндоскопического и лапароскопического лечения. Дополнить оперативное лечение перфорации желудка могут эндоскопическое лечение язвы желудка, эндоскопическая ваготомия. Если требуется снизить риск хирургического вмешательства и летальности в послеоперационном периоде, возможно проведение лапароскопической тампонады перфорации желудка участком сальника, передней серомиотомии, дистальной резекции желудка. Подобные оперативные вмешательства лучше переносятся пациентами, обеспечивают более быстрое выздоровление.

После проведения оперативного лечения обязательным условием для выздоровления является консервативная эрадикация инфекционного агента (Н.pylori), отмена нестероидных противовоспалительных препаратов (если их назначение привело к формированию язвы желудка) или замена их на ингибиторы циклооксигеназы-2.

Прогноз и профилактика

Прогноз при перфорации желудка очень серьезный, так как несвоевременная диагностика этого состояния может приводить к смерти пациента. Среди молодых людей смертность составляет от 1 до 5% (в зависимости от клинической ситуации, времени обращения за медицинской помощью и многих других факторов), у пожилых пациентов этот показатель возрастает в несколько раз. Профилактика перфорации желудка вторична – необходимо вовремя диагностировать и лечить заболевания, которые могли привести к этому состоянию.

Прободная язва. Версия октябрь 2020 года.

Прошу прощения, но Грехом, Целиан-Джонс и Опель-Поликарпов-это три разные операции, а не модификации одного и того же. И в основном если применяется, то Целиан-Джонса.

Справочник "Видал" Из инструкции к применению: Дозировка В/в введение метронидазола показано при тяжелом течении инфекций, а также при отсутствии возможности приема препарата внутрь. Для взрослых и детей старше 12 лет разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непрерывного (струйного) или капельного введения - 5 мл/мин. Интервал между введениями - 8 ч. Длительность курса лечения определяется индивидуально. Максимальная суточная доза - не более 4 г. По показаниям, в зависимости от характера инфекции, осуществляют переход на поддерживающую терапию пероральными формами метронидазола Для Ципрофлоксацина: Доза Ципрофлоксацина зависит от тяжести заболевания, типа инфекции, состояния организма, возраста, веса и функции почек у пациента. Разовая доза составляет 200 мг, при тяжелых инфекциях - 400 мг. Кратность введения - 2 раза/сут; продолжительность лечения - 1-2 недели, при необходимости возможно увеличение курса лечения.

Из клинических рекомендаций:

1) Ориентировочные схемы эмпирической антибиотикотерапии у пациентов с абдоминальной инфекцией в стабильном состоянии и сохранной функцией почек: - Амоксициллин / клавуланат 1,2-2,2 г каждые 6 часов или цефтриаксон 2 г через 24 часа + метронидазол 500 мг через 6 часов или цефотаксим 2 г через 8 часов + метронидазол 500 мг через 6 часов. - У пациентов с аллергией на бета-лактамы: ципрофлоксацин 400 мг через 8 часов + метронидазол 500 мг через 6 часов. - Пациенты с риском инфицирования энтеробактериями, продуцирующими расширенный спектр бета-лактамаз: эртапенем 1 г каждые 24 часа или тигециклин 100 мг в начальной дозе, затем 50 мг каждые 12 часов.

2) Ориентировочные схемы эмпирической антибиотикотерапии у пациентов с абдоминальной инфекцией в критическом состоянии и сохранной функцией почек: - пиперациллин / тазобактам 4,5 г каждые 6 часов или цефепим 2 г каждые 8 часов + метронидазол 500 мг каждые 6 часов. Вопрос: Почему рекомендуется метронидазол каждые 6 часов, а не каждые 8 часов? ЦИПРОФЛОКСАЦИН - КАДЫЕ 8, а не каждые 12 часов, причем для всех категорий больных? Это не совсем соответствует инструкции к препаратам.

Дежурный Модератор поступил абсолютно верно! Мы не публикуем обрывки мыслей или неизвестно к чему относящиеся ссылки. Постарайтесь, пожалуйста, сформулировать мысль, сопроводить ее всеми ссылками сразу, в одном письме. Мы с удовольствием опубликуем комплектный материал! Я попрошу Модератора опубликовать Ваше письме вне очереди. Мы очень ждем комментариев по всем актуальным вопросам! Приглашаем всех к дискуссиям.

1. В ходе работы экспертная группа исходила не только из указаний по написанию НКР (доказательная медицина, приказ 103н итд), но и из приоритетности опыта отечественных хирургических школ, который в большей степени отражает особенности и результаты лечения больных с прободной язвой в РФ.

2. Авторский коллектив старался избегать простой трансляции сведений из зарубежной литературы в текст отечественных НКР. Был проведен критический анализ мировой доказательной базы, отбор и сравнение сведений из англоязычных исследований с УДД 1 (приложение А2 НКР) с результатами отечественных научных работ.

3. Есть ли публикации с доказательствами первого уровня о том, что метод Грэхем’а является первым номером?

4. Если публикации есть, то дайте их полный текст. Посмотрим сколько в этих научных работах систематических ошибок. Если ошибок нет и эти работы действительно можно отнести к УДД 1, то будем их сравнивать с отечественным опытом желудочной хирургии и определим согласованность выводов мировых и отечественных работ, для определения УУР (приложение А2 НКР) возможной рекомендации по методу Грэхем’а. 5. Если зарубежных публикаций с УДД 1 по методу Грэхем’a нет, то зачем нам они нужны? У нас и своих не менее интересных публикаций хватает с меньшим УДД. Прошу учесть, что про УДД это подходы доказательной медицины, а не местечковость. 6. А если кого и упоминать в отечественных НКР, то пусть это будут работы Маята Валентина Сергеевича и исследования других отечественных ученых. «Попытки индивидуализированного подхода к выбору способа оперативного вмешательства являются весьма желательными тенденциями в хирургии язвенной болезни. Цель хирургического лечения состоит в том, чтобы излечить больного от страданий, предупредив рецидив язвы в будущем, и в то время по возможности свести к минимуму или полностью предотвратить возможность возникновения нежелательных последствий самой операции» (Маят В.С. с соавт. 1975). Кто из англоязычных авторов написал лучше?

С уважением, Панин С.И.

1 Метод "Грехема" или использование свободной пряди сальника практически не применяется в мире. Так ошибочно называют методику Целиан-Джонса-ушивание прядью сальника на ножке. Но кстати и метод "Поликарпова" нигде не применяется, даже в России. Так ошибочно называют ту же методику Целиан-Джонса. 2 Зря Вы избегаете "прямой трансляции", так как есть 4 типовых метода ушивания, опубликованные во многих странах, но не у нас. 3 В экстренной хирургии вряд-ли возможно требовать "доказательств первого уровня". Это из области фантастики. Непонятно, неужели все Ваши утверждения строятся именно на таких доказательствах? Что мне не нравится-ровно те же грабли, что и прежние рекомендации. Игнорирование международной классификации заболевания и типов операции. Игнорирование международного опыта о преимуществах КТ. В мире именно КТ является стандартом, а РГ применяется при отсутствии КТ в клинике, а не наоборот. И гастроскопия нигде не делают-где Вы нашли рекомендации первого уровня о ее целесообразности? Ну и так далее. Понимаю, что бесполезно сотрясать воздух и мы "пойдем своим путем". С уважением

Глубокоуважаемый Валерий Николаевич! По некоторым разделам НКР мировые работы с УДД 1 имеются, по некоторым такие работы могут быть проведены, по некоторым доказательств первого уровня нет. Определять преимущества той или иной классификации через призму УДД затруднительно. В НКР представлена классификация В.С. Савельева. Про УДД 1 о применении ЭГДС при прободной язве не написано. С уважением.

Глубокоуважаемый Валерий Николаевич! Вопрос классификации можно обсуждать очень долго, т.к. не регламентируется градацией УДД. Простая не всегда лучшая. Оценка качества классификации требует междисциплинарного подхода. Закопаемся в расчетах. Про КТ в НКР написано только положительное, что оно «…при ПЯ имеет высокую диагностическую точность…». Для повышения уровня рекомендации по КТ нужны работы с УДД 1. ЭГДС. В указанной в НКР ссылке (30), в разделе, на который Вы обратили внимание и процитировали, дальше написано, что «In some series, the role of endoscopy has been limited to the identification of the site of perforation ….» (… роль эндоскопии сводиться к выявлению места перфорации ….). С учетом дизайна работы и несогласованности мнений по этому вопросу в НКР выставлены соответствующие УДД и УУР (В – условный) для этой рекомендации. Большая часть работ, по особенностям техники ушивания ПЯ, иссечения и работы со сложными язвами не может быть отнесена к УДД 1 и УДД 2 и УУР получается слабый. Исходя из этого, в НКР определен индивидуальный подход к лечению этой группы больных, который дает хирургам возможность выбора операции. Доказательства первого уровня, которые показывают незначительные преимущества лапароскопического доступа есть. О важности эрадикационной терапии, после ушивания, в НКР написано. Доказательная база по этому аспекту имеется. С уважением.

Присоединяюсь к Евгению Анатольевичу и коллегам, которые считают что версия рекомендаций хорошая и приемлемая для практики. При этом хотелось бы дополнить рекомендации следующим.

1. В начале необходимо рекомендовать П-образный шов, а только затем одиночный узловой. П-образный или 2-3 П-образных шва (в зависимости от величины отверстия) дают лучшее сопоставление тканей перфоративного отверстия и при правильном наложении- до тугого соприкосновения, не приводят к прорезыванию.

2. Если П-образный шов однорядный обязательно необходимо подшивать сальник. Обязательно! Мы для этого используем те же нити от П-образного шва,а затем обшиваем сальник отдельными узловыми швами по периметру. Прядь сальника выкраиваем из большого сальника, как учат в Харьковском НИИ общей и неотложной хирургии.

3. Считаю, что для любого ушивания необходимо мобилизация луковицы ДПК, верхнего изгиба, а при больших язвах и нисходящей части. После мобилизации луковица становится подвижной, увеличивается угол операционного действия и это способствует правильному сопоставлению, без прорезывания. При этом язвы пенетрирующие в гепатодуоденальную связку правильно ушить трудно - это отдельный вопрос. Лучше выполнить иссечение язвы. В КГМУ есть Патент №2085127 - Способ ушивания перфоративных пилородуональных язв.

4. Иссечение язв, предпочтительнее ушивания, но дело трудное, нужно учиться иногда легче сделать резекцию желудка. При пенетрирующих язвах, приходиться выводить язву за пределы органа. В этом случае помогает дигитоклазия по боковым стенкам, а заднюю мобилизуют острым путем, при этом необходимо войти в слой между кишкой и поджелудочной железой. Мобилизация ДПК при иссечении язв обязательна!

5.Необходимо что то сказать и о нарушениях дуоденальной проходимости. При перфоративных язвах они острые. Впервые в отечественной хирургии два случая были описаны С.И.Спасокукоцким. Для их диагностики показана - операционная дуоденография. Дилятация кишки иногда быстро уходит ( в течении первой недели) - ускользает от врача. Коррекция нарушений дуоденальной проходимости возможна: катетер к спазмированному сфинктеру для введения новокаина в послеоперационном периоде, инфузионная интрадуоденальная терапия, дуоденоеюноанастомоз. Но каждый о своем - "местечковом", за что прошу не судить строго. Без нарушений дуоденальной проходимости - нет отечественной гастроэнтерологии! Мое убеждение состоит в том, что у язвенной болезни несколько проявлений. При этом основные: язва и нарушения дуоденальной проходимости, то что мы видим во время операции и при обследовании больных, и воздействовать во время операции мы должны на два эти проявления.

С Уважением В.Б.Биличенко.

Полностью поддерживаю положения об обязательности мобилизации ДПК и тщательной оценке наличия нарушения эвакуаторной функции!

С большим удовлетворением изучил проект обновленных клинических рекомендаций «Прободная язва». Общая оценка, безусловно, положительная. Особо хочу отметить ряд ценных положений, не имеющих, по моему мнению, широкого клинического применения: 1.Применение водорастворимого контраста; 2.Необходимость боле широкого использования КТ; 3.Дренирование желчных путей при трудной культе ДПК. Вместе с тем, есть и сомнительные тезисы: 1. Надо ли ВСЕМ больным проводить бактериологическое исследование перитонеального экссудата (раздел 2.4.)? В ранние сроки это исследование практически не имеет смысла, так как рутинная АБ-терапия в этих случаях может ограничиваться 3 сутками (раздел 3.3.). 2. Какие конкретно интраоперационные приемы необходимо применить для диагностики стеноза выходного отдела желудка: традиционная пальпация в условиях инфильтрированных тканей не всегда достаточно информативна. Ревизия пальцем после иссечения язвы? Прохождение толстого зонда (Ch30-32) – гарантия сохраненной проходимости? В каких случаях необходима интраоперационная ФГС? 3. Каково место желудочного зонда при оперативном лечении прободной язвы? Следование программе fast track показано только при местном перитоните (раздел 3.6.). Значит ли, что в остальных случаях зонд обязателен? Надо ли стремиться завести его в тощую кишку для кормления? 4. В какие сроки должен выполняться второй этап при двухэтапном лечении (раздел 3.4.)? 5. Ограничение физической нагрузки в течение 1 месяца (раздел 4), возможно следует указать на индивидуальный подход в зависимости от варианта закрытия брюшной полости и течения послеоперационного периода? Наконец, несколько моментов вызывают непонимание либо активный протест: 1. Ушивание с наложением гастроэнтероанастомоза при сочетании перфорации язвы ДПК со стенозом на первом месте в списке возможных вариантов операции (раздел 3.4.): в отсутствии объективных интраоперационных методов диагностики стеноза такая тактика приведет к необоснованному росту частоты осложнений гастроэнтеростоми. 2. Лапароскопическая операция как способ выбора при стабильных витальных показателях: на первый взгляд положение правильное, но как быть с диагностикой проходимости выходного отдела желудка? Интраоперационная ФГС? 3. В разделе 5 – профилактика и диспансерное наблюдение – ни слова нет о необходимости и сроках эндоскопического и рентгенологического обследования. Видимо, предполагается, что амбулаторные специалисты эти вопросы хорошо знают. Тогда зачем подробное изложение схем эрадикации? В целом, проект рекомендаций можно рекомендовать к утверждению. Авторам выражаю искреннюю признательность за проделанную работу.

Прободная язва желудка и 12 перстной кишки

Прободная язва (ПЯ) - тяжёлое осложнение язвенной болезни желудка, приводящее к развитию перитонита. К счастью, данное осложнение встречается достаточно редко – не более двух случаев на 10000 населения. Несмотря на улучшение диагностики и усовершенствование антихеликобактерной терапии, частота перфораций при язвенной болезни с годами увеличивается. Среди больных с перфорацией желудка язвенного генеза мужчин в десять раз больше, чем женщин. Прободение желудка является одной из основных причин смертности при язвенной болезни.

Прободной язве желудка присущи несколько признаков: язвенная болезнь в анамнезе, внезапная интенсивная боль в животе, доскообразное напряжение брюшной стенки, выраженная болезненность при пальпации живота. При опросе примерно каждый пятый пациент отмечает усиление болей в желудке за несколько дней до перфорации. При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение с приведенными к животу коленями, страдальческое выражение лица, усиление боли при любых движениях. Поперечные борозды на прямых мышцах живота становятся более выраженными, происходит втягивание живота на вдохе. В первые часы заболевания отмечается выраженная болезненность при пальпации в эпигастральной области, которая в последующем распространяется на всю переднюю брюшную стенку.

Обзорная рентгенография органов брюшной позволяет выявить свободный газ в брюшной полости, серповидно расположенный над печенью. Данное исследование информативно в 80% случаев. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) дает возможность установить диагноз прободной язвы желудка у девяти пациентов из десяти. Проведение ФЭГДС особо показано больным с подозрением на прободную язву желудка, у которых не выявляется пневмоперитонеум (свободный газ в брюшной полости) во время рентгенографии – нагнетание воздуха в желудок во время исследования приводит к выходу газа в брюшную полость и положительным результатам повторного рентгенологического исследования. ФЭГДС позволяет визуализировать двойные перфорации, кровотечение из язвенного дефекта, множественные изъязвления, малигнизацию язвы желудка. Также данный вид инструментального исследования помогает определить оптимальную тактику и объём хирургического вмешательства. Диагностическая лапароскопия является самым чувствительным методом обнаружения прободной язвы желудка. Данное исследование показано всем пациентам с сомнительными выводами уже проведенных обследований (рентгенографии, УЗИ, ФЭГДС, КТ органов брюшной полости).

Лечение прободной язвы желудка проводится путём экстренного оперативного вмешательства. Выделяют три основных подхода: закрытие перфорации, иссечение язвы желудка, резекция желудка. У большей части пациентов осуществляется закрытие перфорации путем ушивания дефекта. Иссечение прободной язвы желудка производится только у каждого десятого больного. Данная операция показана при наличии стеноза желудка, кровотечения, язвы с каллезными краями, больших размеров перфорации, при подозрении на малигнизацию язвы. Резекция желудка может производиться у пациентов с прободной язвой при невозможности осуществления более простого оперативного вмешательства. Показания к резекции желудка возникают при осложненном течении язвенной болезни (калезная и пенетрирующая язва, множественные язвы, стеноз выходного отдела желудка), подозрении на злокачественный процесс, повторной перфорации язвы желудка, огромных размерах перфоративного отверстия. Примерно у 10% пациентов применяются малоинвазивные –лапароскопическе, методики хирургического вмешательства. Использование лапароскопических операций позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений.

Единственным методом профилактики ПЯ является своевременное выявление и лечение язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки. Своевременное обращение к врачу при появлении болей в животе, соблюдение диеты, отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

Читайте также: