Классификация предоперационного риска. Оценка срочности операции

Обновлено: 29.11.2022

Риск анестезии включает в себя осложнения и летальность в течение 30 дней.
Любой летальный исход в течение 48 часов после операции должен рассматриваться, как потенциально связанный с анестезией.
Важно, что основной причиной летального исхода, напрямую связанного с анестезией, является гипоксия.

Методы предоперационной оценки риска анестезии

Для предоперационной оценки риска анестезии используют международные шкалы: классификация ASA, индекс Голдмана, шкала Эль-Ганзури, классификация NYHA.
Правильная оценка риска помогает снизить вероятность осложнений анестезии.

Классификация ASA

Классификация ASA – предоперационная оценка физического статуса пациента. В научном исследовании, проведенном во Франции (Lienhart A. Survey of anesthesia-related mortality in France, 2006) было показано, что чем выше класс ASA, тем выше анестезиологическая летальность: ASA I – 0,4 на 100000 анестезий, ASA II – 5 на 100000, ASA III – летальность 27 на 100000, ASA IV – 55 на 100000.
Наиболее высокий риск анестезии при ASA V.
Одно из ограничений классификации ASA в том, что эта мера является субъективной оценкой, даваемой врачом, а не объективным показателем, обусловленным наличием конкретных заболеваний. Owens W.D. с соавторами проверили эту гипотезу: 255 анестезиологам было предложено классифицировать 10 гипотетических пациентов. В шести случаях между врачами было достигнуто общее согласие о классификации пациента, а в остальных четырех случаях мнения разошлись. Основным выводом этого исследования было то, что классификация ASA «полезна, но страдает от отсутствия научной точности».

Индекс Голдмана

Индекс Голдмана (оригинальный индекс кардиального риска, шкала Голдмана, Original Cardiac Risk Index, Goldman score)многофакторный индекс риска кардиальных осложнений в некардиальной хирургии. Чем выше кардиальный риск, тем выше риск анестезии.

Классификация МНОАР

Операционно-анестезиологический риск по классификации Московского Научного Общества Анестезиологов-Реаниматологов представляет собой бальную систему подсчета вероятного риска осложнений на основе оценки трех показателей: общего состояния больного; предстоящего объема и характера операции; варианта анестезии. Чем выше баллы, тем выше операционно-анестезиологический риск.

Шкала Эль-Ганзури

Шкала Эль-Ганзури используется для прогнозирования риска трудной интубации. Рекомендуемый способ обеспечения проходимости дыхательных путей: 0–3 балла интубация трахеи при обычной ларингоскопии; 4–7 интубация трахеи при видеоларингоскопии; 8–12 интубация трахеи в сознании при бронхоскопии. Таким образом, чем выше баллы, тем выше риск трудной интубации трахеи (риск осложнений анестезии).

Классификация NYHA

Классификация NYHA (New York Heart Association classification, классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) — простой способ классификации степени сердечной недостаточности. Декомпенсированная сердечная недостаточность считается состоянием высокого риска, и плановая операция должна быть отложена. Чем выше класс NYHA, тем выше риск анестезии.
Класс I: нет ограничения физической активности; обычная деятельность не вызывает усталости, сердцебиения или обмороков
Класс II: незначительное ограничение физической активности; обычная физическая активность приводит к утомлению, сердцебиению или обморокам
Класс III: резкое ограничение физической активности; менее выраженная в сравнении с обычной физическая активность приводит к утомлению, сердцебиению или обморокам; пациентам комфортно в покое
Класс IV: неспособность выполнять любую физическую активность без дискомфорта; наличие симптомов в покое

Оценка операционно-анестезиологического риска

Хирургическая операция и анестезия представляют для больного потенциальную опасность. Поэтому объективная оценка операционно-анестезиологического риска очень важна при определении показаний к операции и выборе метода анестезии. Это позволяет уменьшить опасность операции за счёт адекватной предоперационной подготовки, выбора рационального объёма оперативного вмешательства и вида обезболивания. Обычно применяют балльную оценку операционно-анестезиологического риска, которая проводится с учётом трёх факторов: общего состояния больного, объёма и характера операции, вида анестезии.

I.Оценка общего состояния больного:

1) общее удовлетворительное состояние больного с локализованными хирургическими заболеваниями при отсутствии сопутствующих заболеваний и системных расстройств - 0,5 балла;

2) состояние средней тяжести: больные с лёгкими или умеренными системными расстройствами - 1 балл;

3) тяжёлое состояние: больные с выраженными системными расстройствами, связанными с хирургическим или сопутствующими заболеваниями, - 2 балла;

4) крайне тяжёлое состояние: больные с крайне тяжёлыми системными расстройствами, обусловленными основным или сопутствующим заболеванием, представляющим угрозу для жизни больного без оперативного вмешательства или во время его выполнения, - 4 балла;

5) терминальное состояние: больные с декомпенсацией функций жизненно важных органов и систем, определяющих вероятность смерти во время операции и в ближайшие часы после её выполнения, - 6 баллов.

II.Оценка объёма и характера операции:

1) операции на поверхности тела и малые гнойные операции - 0,5 балла;

2) более сложные операции на поверхности тела, внутренних органах, позвоночнике, периферических нервах и сосудах - 1 балл;

3) продолжительные и обширные операции на внутренних органах, в травматологии, урологии, онкологии, нейрохирургии - 1,5 балла;

4) сложные операции на сердце, крупных сосудах, расширенные операции в онкологии, повторные и реконструктивные операции - 2 балла;

5) сложные операции на сердце в условиях искусственного кровообращения (с использованием аппарата искусственного кровообращения - АИК), трансплантация внутренних органов - 2,5 балла.

III. Оценка характера анестезии:

1) местная потенцированная анестезия - 0,5 балла;

2) регионарная, спинномозговая, эпидуральная, внутривенная анестезия, ингаляционный масочный наркоз с самостоятельным дыханием - 1 балл;

3) стандартный комбинированный эндотрахеальный наркоз - 1,5 балла;

4) комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственной гипотермией, управляемой артериальной гипотензией, массивной инфузионной терапией, электрокардиостимуляцией - 2 балла;

5) комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственным кровообращением (использованием АИК), гипербарической оксигенацией, с использованием интенсивной терапии, реанимации - 2,5 балла.

Степень риска оценивают по сумме баллов: I степень (незначительный риск) - 1,5 балла; II степень (умеренный риск) - 2-3 балла; III степень (значительный риск) - 3,5-5 баллов; IV степень (высокий риск) - 8,5-11 баллов.

Полученный показатель позволяет сократить опасность оперативного вмешательства за счёт уменьшения его объёма, правильного выбора характера операции и анестезии с наименьшей степенью риска.

Предоперационный период

Предоперационный период - время от поступления больного в лечебное учреждение до начала операции. Продолжительность его бывает различной и зависит от характера заболевания, тяжести состояния больного, срочности операции.

Основные задачи предоперационного периода: 1) установить диагноз; 2) определить показания, срочность выполнения и характер операции; 3) подготовить больного к операции. Основнаяцель предоперационной подготовки больного - свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений.

Установив диагноз хирургического заболевания, следует выполнить в определённой последовательности основные действия, обеспечивающие подготовку больного к операции:

1) определить показания и срочность операции, выяснить противопоказания;

2) провести дополнительные клинические, лабораторные и диагностические исследования с целью выяснения состояния жизненно важных органов и систем;

3) определить степень анестезиолого-операционного риска;

4) провести психологическую подготовку больного к операции;

5) осуществить подготовку органов, коррекцию нарушений систем гомеостаза;

6) провести профилактику эндогенной инфекции;

7) выбрать метод обезболивания, провести премедикацию;

8) осуществить предварительную подготовку операционного поля;

9) транспортировать больного в операционную;

10) уложить больного на операционный стол.

Определение срочности операции

Сроки выполнения операции определяются показаниями, которые могут быть жизненными (витальными), абсолютными и относительными.

Жизненные показания к операции возникают при таких заболеваниях, при которых малейшая отсрочка операции угрожает жизни больного. Такие операции выполняют в экстренном порядке. Жизненные показания к операции возникают при следующих патологических состояниях.

• Продолжающееся кровотечение при разрыве внутреннего органа (печени, селезёнки, почки, маточной трубы при развитии в ней беременности), ранении крупных сосудов, язве желудка и двенадцатиперстной кишки. В этих случаях, если продолжающееся кровотечение не будет срочно остановлено во время операции, оно может быстро привести к смерти больного.

• Острые заболевания органов брюшной полости воспалительного характера - острый аппендицит, ущемлённая грыжа, острая кишечная непроходимость, тромбоэмболия. Эти заболевания чреваты развитием гнойного перитонита или гангрены органа при тромбоэмболии, представляющих опасность для жизни больного.

• Гнойно-воспалительные заболевания - абсцесс, флегмона, гнойный мастит, острый остеомиелит и др. В этих случаях отсрочка операции может привести к развитию у больных общей гнойной инфекции - сепсиса.

Абсолютные показания к операции возникают при таких заболеваниях, при которых невыполнение операции, длительная отсрочка могут привести к состоянию, угрожающему жизни больного. Эти операции выполняют в срочном порядке, через несколько дней или недель после поступления больного в хирургическое отделение. К таким заболеваниям относятся злокачественные новообразования, стеноз привратника, механическая желтуха, хронический абсцесс лёгкого и др. Длительная отсрочка операции может привести к появлению метастазов опухоли, общему истощению, печёночной недостаточности и другим тяжёлым осложнениям.

Относительные показания к операции могут быть при заболеваниях, не представляющих угрозы для жизни больного (грыже, варикозном расширении поверхностных вен нижних конечностей, доброкачественных опухолях). Эти операции выполняются в плановом порядке.

При определении необходимости хирургической операции выясняют противопоказания для её проведения: сердечная, дыхательная и сосудистая недостаточность (шок), инфаркт миокарда, инсульт, печёночно-почечная недостаточность, тромбоэмболическая болезнь, тяжёлые нарушения обмена веществ (декомпенсация сахарного диабета, прекоматозное состояние, кома), тяжёлая анемия, выраженная кахексия. Указанные изменения со стороны жизненно важных органов должны оцениваться индивидуально, соответственно объёму и тяжести предполагаемой операции. Оценку состояния больного проводят совместно с соответствующими специалистами (терапевтом, невропатологом, эндокринологом). При относительных показаниях к операции и наличии заболеваний, увеличивающих её риск, вмешательство откладывают, и соответствующие специалисты проводят лечение заболеваний.

При выполнении операции по жизненным показаниям, когда предоперационная подготовка ограничена несколькими часами, оценку состояния больного и подготовку его к операции проводят совместно хирург, анестезиолог-реаниматолог, терапевт. Необходимо определить объём операции, метод обезболивания, средства для лекарственной и трансфузионной терапии. Объём операции должен быть минимальным, направленным на спасение жизни больного. Например, у тяжелобольного с острым холециститом операцию ограничивают холецистостомией; у больного с острой кишечной непроходимостью, вызванной опухолью толстой кишки, операция заключается в наложении колостомы (толстокишечного свища) и т.д.

Выбор метода обезболивания у этих больных должен быть строго индивидуальным. Предпочтение следует отдать НЛА.

При заболеваниях лёгких, бронхиальной астме показан наркоз галотаном, при сердечной недостаточности некоторые операции могут быть выполнены под местной анестезией.

Степень риска операции

Определение степени риска предстоящей операции для жизни больного обязательно. Это необходимо для реальной оценки ситуации, определения прогноза. На степень риска анестезии и операции влияют многие факторы: возраст пациента, его физическое состояние, характер основного заболевания, наличие и вид сопутствующих заболеваний, травматичность и продолжительность операции, квалификация хирурга и анестезиолога, способ обезболивания, уровень обеспечения хирургической и анестезиологической служб.

За рубежом обычно используют классификацию американского общества анестезиологов (ASA), по ней степени риска определяют следующим образом.

Плановая операция

• I степень риска - практически здоровые пациенты.

• II степень риска - лёгкие заболевания без нарушения функций.

• III степень риска - тяжёлые заболевания с нарушением функций.

• IV степень риска - тяжёлые заболевания, в сочетании с операцией или без неё угрожающие жизни больного.

• V степень риска - можно ожидать смерти больного в течение 24 ч после операции или без неё (moribund).

Экстренная операция

• VI степень риска - больные 1-2-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.

• VII степень риска - больные 3-5-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.

Представленная классификация ASA удобна, но основана лишь на тяжести исходного состояния пациента.

Наиболее полной и чёткой представляется классификация степени риска операции и анестезии, рекомендованная Московским обществом анестезиологов и реаниматологов (1989) (табл. 9-1). Эта классификация имеет два преимущества. Во-первых, она оценивает как общее состояние пациента, так и объём, характер хирургического вмешательства, а также вид анестезии. Во-вторых, она предусматривает объективную балльную систему.

Среди хирургов и анестезиологов существует мнение, что правильно проведённая предоперационная подготовка может снизить риск операции и анестезии на одну степень. Учитывая то, что вероятность развития серьёзных осложнений (вплоть до летального исхода) с ростом степени операционного риска прогрессивно возрастает, это ещё раз подчёркивает значимость квалифицированно проведённой предоперационной подготовки.

Предоперационный эпикриз

Все действия врача в предоперационном периоде должны быть отражены в предоперационном эпикризе - одном из важнейших документов истории болезни.

Предоперационный эпикриз должен быть составлен таким образом, чтобы были абсолютно ясны показания и противопоказания к операции, необходимость её выполнения, адекватность предоперационной подготовки и оптимальность выбора как вида операции, так и способа обезболивания. Такой документ необходим для того, чтобы при повторном синтетическом рассмотрении результатов клинического обследования для любого врача, читающего историю болезни, да и для самого лечащего врача чётко вырисовывались показания и противопоказания к операции; сложности, возможные при её выполнении; особенности течения послеоперационного периода и другие важные моменты. Предоперационный эпикриз отражает степень готовности пациента к операции и качество проведённой предоперационной подготовки.

Предоперационный эпикриз содержит следующие разделы:

• показания к операции;

• противопоказания к операции;

• степень риска операции и наркоза;

• группа крови и Rh-фактор;

• согласие больного на операцию;

• состав хирургической бригады.

Таблица 9-1. Классификация степени риска операции и наркоза


Для наглядности ниже представлена выписка из истории болезни с предоперационным эпикризом.

На операцию на 3 февраля 2005 г. подготовлен больной П., 57 лет, с диагнозом: левосторонняя приобретённая косая вправимая паховая грыжа. Диагноз поставлен на основании:

• жалоб больного на боли в левой паховой области и появление здесь же выпячивания при малейшей физической нагрузке, в покое выпячивание исчезает;

• данных анамнеза: впервые выпячивание появилось 4 года назад после подъёма тяжестей, за прошедшее время трижды были эпизоды ущемления (последний - месяц назад);

• данных объективного исследования: в левой паховой области определяется выпячивание размерами 4x5 см, мягко-эластической консистенции, свободно вправимое в брюшную полость, расположено латеральнее семенного канатика, наружное паховое кольцо умеренно расширено (до 2 см).

Поставленный диагноз - относительное показание к операции. Из сопутствующих заболеваний отмечена гипертоническая болезнь II степени (в анамнезе подъёмы АД до 220/100 мм рт.ст).

Учитывая высокий риск повторных ущемлений грыжи, необходимо выполнение плановой операции. В клинике проведён курс гипотензивной терапии (давление стабилизировано на уровне 150- 160/100 мм рт.ст).

Планируется под местной анестезией с элементами нейролептаналгезии выполнить радикальную операцию по поводу левосторонней паховой грыжи по методу Лихтенштейна.

Степень риска операции и анестезии - II. Группа крови 0(I) Rh(+) положительный. Согласие больного получено.

Подготовка пациентов высокого риска к внесердечным операциям

Алгоритм оценки состояния пациента: оценка хирургического риска, классификация хирургических вмешательств по риску кровотечений, рекомендации по медикаментозной терапии.

Эта статья в формате видеолекции здесь.

По данным мировой статистики риск развития осложнений при внесердечных операциях составляет от 7% до 11%, из которых до 42% - кардиологические осложнения. Это высокий процент, поэтому риск необходимо минимизировать: важно максимально подготовить пациента к оперативному лечению. Ответственность кардиолога, с точки зрения подготовки больного к различным внесердечным операциям, очень высока!

Для этого существует пошаговый алгоритм оценки пациента:

Шаг №1
Оценить экстренность хирургического вмешательства. Если ситуация экстренная (например, аппендицит), пациента не успевают подготовить, обследовать и назначить базовое профилактирующее лечение. В такой ситуации консультант дает рекомендации по периперационному и постоперационному лечению, т.е. пациент сразу поступает в хирургический стационар. В экстренной ситуации не предполагается дальнейшее обследование и лечение патологии сердечно-сосудистой системы.

Состояния, требующие отмены плановых внесердечных вмешательств.
В таблице ниже представлены состояния, которые могут помешать плановому оперативному лечению.

состояния, которые могут помешать плановому оперативному лечению

Эти состояния делают пациента нестабильным по коронарной патологии, поэтому кардиолог не может разрешить плановые внесердечные вмешательства до их коррекции.
Всех асимптомных пациентов, перенесших операции по коронарному шунтированию в течение последних шести лет, рекомендовано направлять на плановое внесердечное хирургическое лечение без предварительного выполнения коронарной ангиографии.

Если пациенту недавно поставили стент, и у него планируется внесердечная операция, то допустить его можно не ранее, чем через месяц, а лучше отсрочить плановую хирургию на 3 месяца после имплантации стента.

Если у пациента была проведена баллонная ангиопластика, следует рассмотреть возможность отложить внесердечное хирургическое вмешательство как минимум на 2 недели с момента выполнения ангиопластики.
Все эти пациенты относятся к классу рекомендаций IIa (за исключением больных, которые перенесли коронарное шунтирование и имеют стабильное состояние без симптомов, при этом операция была сделана в последние 6 лет).

Шаг №2
После оценки экстренности хирургического лечения, взвешивания кардиологических рисков необходимо выяснить, есть ли у пациента нестабильные сердечно-сосудистые состояния. К ним относятся:
- нестабильная стенокардия
- острая сердечная недостаточность
- выраженные нарушения ритма и проводимости
- клапанные пороки сердца с наличием клинической симптоматики
- недавний инфаркт миокарда и сохраняющиеся явления ишемии

Шаг №3
Необходимо определить риски предстоящего оперативного лечения в отношении развития неблагоприятных кардиальных событий в течение последующего месяца после проведенного оперативного вмешательства.

Шаг №4
Важно оценить функциональную способность миокарда. Если это плановая хирургия, и у пациента нет нестабильного состояния, нужно подготовить больного к хирургическому вмешательству, провести обследование. В идеале необходимо провести велоэргометрическую пробу для определения физической способности, т.е. оценить толерантность к физической нагрузке (пациент может подняться на второй этаж или пробежать короткую дистанцию). Если это выполнимо, прогноз хороший, даже если у больного присутствует диагноз ИБС.

Если операция срочная (экстренная), пациент сразу же отправляется в хирургический стационар. Если операция плановая, необходимо оценивать хирургические риски. В случае низкого риска пациент сразу идет на оперативное лечение. Если хирургический риск средний или высокий, то такому пациенту необходимо назначать лекарственные препараты для коронарного прикрытия: бета-адреноблокаторы, а также статины. В случае высокого хирургического риска необходимо провести дополнительное обследование, определить количество факторов риска и провести стресс-тест.

Оценка хирургического риска

Высоким хирургическим риском (выше 5%) считаются операции на аорте и крупных артериях и периферических сосудах.
Промежуточный риск (от 1% до 5%) - абдоминальная хирургия, каротидная эндартерэктомия, ангиопластика периферических артерий, операции на голове и шее, эндоваскулярная коррекция аневризм, нейрохирургические вмешательства, трансплантация легких, печени, почек, крупные урологические операции.
Низкий хирургический риск (менее 1%) – операции на молочной железе, стоматологические операции, эндокринная и офтальмологическая хирургия, гинекологические операции, небольшие ортопедические и урологические вмешательства.

Индекс Ли
Индекс Ли представляет собой независимый индиктор основных сердечно-сосудистых осложнений; рассматривается в совокупности. Операция высокого риска, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, атеросклероз церебральных сосудов, инсулинзависимый сахарный диабет и почечная недостаточность – все эти состояния дают по 1 баллу для пациента. Индекс Ли рассчитывается по сумме баллов, и, в случае набора пациентом более 3 баллов, рекомендуется пройти стресс-тест.

Показания к проведению ЭхоКГ
Эхокардиографию проводят не всем пациентам, в частности нет показаний для Iа класса. Показания начинаются для пациентов с одышкой неизвестной этиологии (IIa), с ХСН с усилением одышки (IIa), у клинически стабильных пациентов, которым уже проводили ЭхоКГ для повторного исследования функции левого желудочка с диагностированной кардиомиопатией (IIb).

Рекомендации по терапии бета-блокаторами
Необходимо продолжать терапию бета-адреноблокаторами, если пациент получал ее до операции. Возможность назначения бета-блокаторов может быть рассмотрена у тех больных, которые имеют два и более фактора риска и ишемическую болезнь сердца.

Препаратом выбора является Бисопролол. Периоперационное начало терапии бета-блокаторами не рекомендовано с высоких доз. Также назначение бета-блокаторов не желательно, если у пациента предполагается оперативное вмешательство низкого риска.

применение бета-блокаторов

Рекомендации по терапии статинами
Рекомендуется продолжать терапию, если пациент получал статины до операции. Для тех, кто ранее не лечился препаратами этой группы, необходимо назначать статины не позднее, чем за 2 недели до предполагаемой даты (целесообразно между 30 и 7 днем до операции) и продолжать в периоперационном периоде. Применение длительное; внезапная отмена препарата приводит к повышению тропонина в постоперационном периоде, а также к развитию инфаркта миокарда и к сердечно-сосудистой смерти, поэтому статины не отменяются при сосудистых операциях, а также при операциях высокого и промежуточного риска.

Суправентрикулярные нарушения ритма
Если у пациента, готовящегося к оперативному вмешательству, присутствует фибрилляция предсердий, подготовка заключается в достижении контроля частоты ритма. Если больной получал пероральные антиаритмические препараты до оперативного лечения, он продолжает получать их и в постоперационном периоде.
Если у пациента при нарушении ритма присутствовали также нарушения гемодинамики, необходимо рассматривать вопрос об электрической кардиоверсии. Если же пациент гемодинамически стабилен, но есть суправентрикулярная тахикардия, рекомендована базовая терапия, а также обучение проведению вагусных проб.

Периоперационное ведение больных с желудочковыми нарушениями ритма
Всем пациентам, имеющим рецидивирующую желудочковую тахикардию, рекомендована антиаритмическая терапия (пациент продолжает принимать препараты, которые он получал до оперативного лечения).
Тахикардия с широкими комплексами QRS должна рассматриваться, как желудочковая, если ее генез непонятен.
Если у пациента устойчивая желудочковая тахикардия и нестабильная гемодинамика, рекомендовано проводить электрическую кардиоверсию до оперативного лечения. Такой пациент относится к группе кардиологически нестабильных пациентов.

Назначение антиаритмической терапии может рассматриваться у пациентов со стабильной устойчивой мономорфной желудочковой тахикардией. Если у пациента желудочковая экстрасистолия или неустойчивая желудочковая тахикардия, то в периоперационном периоде антиаритмическая терапия не назначается.

Подготовка больного со стентами к внесердечным операциям
В таком случае решается вопрос о срочности хирургического вмешательства. Если это экстренная операция (по жизненным показаниям), пациент отправляется в хирургию без оценки его статуса и без подготовки. Если операция срочная, но в запасе есть немного времени, нужно определить какой тип стента у пациента. Плановую операцию можно отложить до того срока, как закончится двойная антитромбоцитарная терапия, т.е. пройдет 1 год с момента постановки стента.

Если стент голометаллический и поставлен недавно (менее 6 недель назад), пациент находится в высоком риске тромбоза. Если уже прошло 6 недель или у пациента стоит стент с лекарственным покрытием больше года, пациент считается стабильным. У стабильных больных необходимо определять дополнительные факторы риска развития тромбоза (если их нет – нет и риска возникновения тромбоза; если таких факторов не более двух, пациент находится в среднем риске; если более трех, это говорит о высоком риске развития тромбоза). Если у пациента стоит стент с лекарственным покрытием меньше года, он также находится в группе высокого риска тромбоза. Таким образом, при подготовке пациента к операции необходимо понять, какой стент установлен (голометаллический или с лекарственным покрытием), и в зависимости от этого отложить плановую хирургию на необходимый срок.

В таблице ниже сведены хирургические и кардиологические риски: по горизонтали оцениваются риски тромбоза, а по вертикали - риски кровотечения по оперативному лечению.

оценка рисков перед операциями

При высоком риске кровотечения (более 500 мл) антиагрегантная терапия прекращается при любом риске тромбоза. При промежуточном риске кровотечения (меньше 500 мл) и при низком риске тромбоза – прекращается прием антиагрегантов с последующим возобновлением двойной антиагрегантной терапии в послеоперационном периоде. При промежуточном и высоком риске внутристентового прогноза – остается 1 антиагрегант с последующим возобновлением двойной антиагрегантной терапии в послеоперационном периоде. При низком риске кровотечения пациент с низким риском тромбоза остается на 1 антиагреганте с последующим возобновлением двойной антиагрегантной терапии в послеоперационном периоде. При промежуточном и высоком риске тромбоза остаются на прием два антиагреганта в полной дозе.

Рекомендации по назначению ингибиторов АПФ и АРА
Стабильные пациенты с сердечной недостаточностью, принимающие ингибиторы АПФ и АРА, продолжают их принимать в периоперационный период под мониторингом основных показаний пульса и артериального давления.
Если пациент не принимал раньше ингибиторы АПФ и АРА, но у него выявлена сердечная недостаточность и систолическая дисфункция левого желудочка, ему назначаются эти препараты за неделю до даты предполагаемой операции.
Если пациент с гипертензией, решается вопрос в индивидуальном порядке: возможно ли прерывать терапию ингибиторами АПФ и АРА или необходимо продолжать прием препаратов данной группы.

Клапанные пороки
Пациенты с клапанными пороками относятся к высокому кардиологическому риску, поэтому всем таким больным назначается ЭхоКГ. Необходимо определить характер и степень тяжести порока, наличие хронической сердечной недостаточности и оценить наличие инфекционного эндокардита. Таким пациентам необходима профилактика внутрисердечных тромбозов и тромбоэмболических осложнений, а также профилактика интраоперационных кровотечений. Необходимо заменять антагонисты витамина К на нефракционированный гепарин.

Профилактика инфекционного эндокардита
При стоматологических процедурах (любых повреждениях десен и периапикальной области) требуется обязательное назначение антибиотикотерапии.

Если пациент с кровотечением на фоне приема новых оральных антикоагулянтов, необходимо оценивать состояние гемодинамики. Пациенту с небольшим кровотечением необходимо отменить следующую дозу препарата или временно прекратить терапию. Если у пациента умеренное кровотечение, необходимо начать симптоматическую терапию, механическую компрессию, возмещение ОЦК, гемотрансфузию. При очень тяжелом кровотечении принимаются все меры для остановки кровотечения, вплоть до гемодиализа.

Важно: у лекарственного препарата МНН дабигатрана этексилат появился антидот, и, если у пациента, принимающего данный препарат, появилась экстренная потребность в хирургическом вмешательстве, необходимо дать ему этот антидот.

Классификация хирургических вмешательств по риску кровотечений
Не требуется прекращения приема антикоагулянтов:
- экстракция 1-3 зубов
- хирургия пародонта
- вскрытие абсцесса
- установка импланта
- офтальмологические операции (по поводу катаракты или глаукомы)
- эндоскопия диагностическая (без хирургического вмешательства)
- поверхностные операции

Низкий риск кровотечения:
- эндоскопия с биопсией
- биопсия простаты или мочевого пузыря
-электрофизиологическое исследование, катетерная абляция при правосторонней наджелудочковой тахиаритмии
- не коронарная ангиография
- имплантация кардиостимулятора при ИКД

Высокий риск кровотечений:
- катетерная абляция (сложная левосторонняя абляция)
- спинальная или эпидуральная анестезия, люмбальная пункция
- биопсия почек, печени
- абдоминальная хирургия
- торакальная хирургия
- трансуретральная резекция простаты
- дистанционная ударно-волновая литотрипсия

Варфарин и оперативные вмешательства
1. Пациентам из группы высокого риска тромбоэмболий варфарин отменяется за 4 дня до серьезной операции (целевое МНО 1,5). За 2 дня – назначение гепаринов.
2. Перед удалением зуба – плановое определение МНО. Если уровень больше 3,5 – пропуск приема варфарина 1-2 приема.
3. Без коррекции дозы – пломбировка, установка коронки, мостов, чистка канала, снятие зубных камней.

Рекомендации по ведению пациентов с артериальной гипертензией
Пациенты с впервые выявленной гипертонией должны быть обследованы перед операцией с целью выявления поражений органов-мишеней и факторов сосудистого риска. Пациент должен войти в оперативное лечение без колебаний уровня артериального давления. Допускается не откладывать внесердечное хирургическое вмешательство у пациентов с артериальной гипертензией 1 или 2 степени (систолическое артериальное давление меньше 180 мм рт.ст, диастолическое давление меньше 110 мм рт.ст.).

Цереброваскулярные заболевания
Важно помнить, что возможно развитие периоперационных инсультов: частота возникновения менее 1% (увеличивают периопериционную смертность в 8 раз). Чаще всего периоперационные инсульты носят ишемический характер и развиваются у пациентов, имеющих фибрилляцию предсердий.

Заболевания периферических артерий
Все пациенты с заболеваниями периферических артерий должны получать терапию статинами и дезагрегантами.

Ведение больных, получающих двойную антитромбоцитарную терапию перед операцией
В экстренной ситуации пациенту выполняется операция. В случае срочной операции, но при наличии времени около недели, решение о подготовке пациента принимается индивидуально. Если оперативное лечение плановое, необходимо подождать завершения двойной антитромбоцитарной терапии. Если пациент нуждается в срочном хирургическом лечении, необходимо оценивать риск тромбоза и риск кровотечения. Если риск тромбоза высокий, риск кровотечения малый, то больной остается на двойной антиагрегантной терапии. Если оба риска средние, пациент подолжает принимать только один препарат, как правило, клопидогрел. Если высокий риск кровотечения и низкий риск тромбоза, отменяются оба препарата с последующим возобновлением приема в послеоперационном периоде.

Обращаем внимание, что тема подготовки пациента к внесердечным операциям также широко рассматривается на наших курсах повышения квалификации по терапии, хирургии, кардиологии и функциональной диагностике!

Читайте также: