Хирургическая анатомия спинного мозга в шейном отделе позвоночника

Обновлено: 30.09.2022

КВМО — корковый вызванный моторный ответ

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ССВП — соматосенсорные вызванные потенциалы

ТМС — транскраниальная магнитная стимуляция

JOA — Japanese Orthopedic Association (Японская ортопедическая ассоциация)

Классическая шейная спондилогенная миелопатия (нижний спастический парапарез, вялый парез верхних конечностей, чувствительные расстройства проводникового типа) встречается довольно редко. Как правило, больные, обращающиеся за помощью, имеют один или несколько симптомов:

— двигательные расстройства (снижение силы, повышение тонуса и спастичности в ногах, атаксия и др.);

— чувствительные нарушения (снижение/нарушение болевой и суставно-мышечной чувствительности и др.);

— рефлекторные нарушения (повышение/снижение сухожильных рефлексов с ног и рук, патологические стопные и кистевые знаки: Бабинского, Россолимо, Гоффмана).

Самая частая причина формирования миелопатической картины заболевания связана с прогрессирующим течением дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике и, как следствие, сужением диаметра позвоночного канала. Формирование хронической компрессии спинного мозга и корешков вызывает ишемические изменения нервной ткани.

На современном этапе развития медицины почти все пациенты с дегенеративными проблемами в шейном отделе позвоночника проходят курс комплексного консервативного лечения. Миелопатическая картина заболевания свойственна группе больных, которые страдают длительное время. Средний срок от появления клинической картины до обращения к хирургу составляет 4 года. Следует заметить, что с каждым годом количество обращающихся больных за помощью к неврологам и нейрохирургам растет.

Исторически сложилось так, что стандартом лечения спондилогенной миелопатии была шейная ламинэктомия. Со временем данный метод был вытеснен более современными, и в настоящее время большинство хирургов предпочитают выполнение декомпрессии из переднего доступа (дискэктомия/корпорэктомия) [1]. Одним из методов лечения спондилогенной миелопатии является ламинопластика. Впервые цервикальную Z-образную ламинопластику в 1973 г. описали M. Oyama и соавт. [4] как метод лечения спондилогенной миелопатии, вследствие компрессии спинного мозга оссифицированной продольной связкой. Позднее первичное вмешательство претерпело немало изменений, в настоящее время чаще других используют метод по K. Hirabayashi [2] или по T. Kurokawa [12].

Цель нашего исследования — определение показаний к выполнению ламинопластики у пациентов с миелопатией, анализ ранних и отдаленных результатов вмешательств.

Материал и методы

Проведен анализ эффективности лечения шейного спондилогенного стеноза, осложненного миелопатией. Все больные были прооперированы методом ламинопластики. Из 30 пациентов декомпрессия по Hirabayashi выполнена — 26 (76%), по Kurokawa — 4 (24%) пациентам, средний возраст больных составил 58,4 года, соотношение женщин и мужчин 9:21 соответственно. По данным нейровизуализации, 26 (76%) пациентов имели три уровня компрессии, у 3 (18%) пациентов был стеноз 4 уровней и у 1 (6%) больного компрессионное воздействие было на протяжении 5 уровней. Диагноз ставился на основе результатов динамического клинико-неврологического осмотра, рентгенографии, МРТ, КТ, ССВП и ТМС. Показаниями для хирургического лечения служили наличие компрессии на трех уровнях и более, миелопатический синдром, обусловленный компрессией спинного мозга, двигательные и чувствительные нарушения, нарушения функции тазовых органов, изменения по данным ССВП и ТМС. Обязательным условием при выборе хирургической тактики являлось сохранение лордоза или незначительное его выпрямление. Абсолютными противопоказаниями для оперативного лечения являлись острые воспалительные заболевания и грубые признаки сегментарной нестабильности.

Используемый инструментарий

В работе применялся стандартный комплект хирургических инструментов для операций на позвоночнике, дополнительно использован высокоскоростной бор с алмазными насадками и ультразвуковой костный скальпель (MisonixBoneScalpel) (рис. 1).


Рис. 1. Силовое оборудование, необходимое для выполнения ламинопластики с одномоментной фораминотомией. а — костный скальпель; б — высокоскоростной бор.

Техника хирургического метода ламинопластики

По методу Hirabayashi, с использованием общего эндотрахеального наркоза оперированы 26 пациентов. Положение на операционном столе – на животе, верхние конечности укладываются вдоль тела, голова фиксирована в скобе MAYFIELD. Во всех случаях для разметки операционного поля и интраоперационного контроля использовался ЭОП. Выполнялся срединный разрез кожи размером 8—10 см над остистыми отростками, при помощи электроножа скелетировались дужки и дугоотросчатые суставы смежных позвонков. Кровотечение из мягких тканей останавливается марлевыми салфетками с раствором перекиси водорода и биполярной коагуляцией. В рану вводится реечный ранорасширитель. До выполнения основного этапа операции нами выполнялась фораминотомия С4—С5 (рис. 2, 3) как профилактика пареза С5 корешка (встречаемость 8% без фораминотомии).

Рис. 2. Окончательный вид послеоперационной раны. а — визуализация пульсации дурального мешка; б — фораминотомия; в — остистый отросток, надостистая связка. Рис. 3. Послеоперационное КТ-исследование. Фораминотомия С4—С5 указана стрелкой.

После частичной резекции остистых отростков (½ высоты) с помощью высокоскоростного бора или костного скальпеля выполнялся односторонний сквозной пропил дужек позвонков, на противоположной стороне выпиливался ход шириной 2–3 мм (с сохранением внутреннего кортикального слоя дужки). Далее, после сквозного пропила, при помощи микрохирургического инcтрументария в зоне видимости удалялась желтая связка для мобилизации комплекса «дужка — остистый отросток». Данный комплекс единым блоком поднимался и фиксировался при помощи микропластин и винтов (6 мм). Следует отметить, что блок «дужка — остистый отросток» в нашем случае поднимался и фиксировался в положении не менее 30 градусов. Во всех случаях необходимо добиться визуализации дурального мешка (см. рис. 2). В 1-е сутки после операции все больные наблюдались в отделении реанимации, шейный отдел позвоночника иммобилизировался воротником Шанца на сроки от 4 до 6 нед [4, 9].

У 4 пациентов выполнена ламинопластика по Kurokawa — двусторонний пропил дужек с последующим центральным пропилом остистого отростка и его разведения. Таким образом достигалось расширение сечения позвоночного канала, фиксация осуществлялась путем металлоостеосинтеза в заданном положении.

Послеоперационные результаты оценивались как перечисленными методами диагностики (клинико-неврологический осмотр, рентгенография, КТ, МРТ), так и при помощи шкалы JOA, шкалы Nurick и шкалы восстановления (Recovery rate) [13, 14].

Результаты и обсуждение

На сегодняшний день при лечении спондилогенной шейной миелопатии хирургические методы, к сожалению, не имеют 100% эффективности. Наряду с увеличением количества пациентов с шейной миелопатией увеличивается и количество операций, проводимых в мире по поводу шейного стеноза различной локализации, а увеличение количества операций приводит к увеличению числа пациентов, которым проведенное оперативное вмешательство не принесло ожидаемых результатов.

Несмотря на модернизацию и постоянное усовершенствование хирургии позвоночника, проблема поиска оптимального хирургического метода в лечении спондилогенного шейного стеноза остается актуальной. Все используемые хирургические методики имеют как преимущества, так и недостатки.

Ламинопластика, рассматриваемая в настоящей работе, является относительно новым методом лечения шейных стенозов. Со времени первого описания метода в 1973 г. в отечественной практике и литературе он не получил должного внимания.

Основными критериями послеоперационной оценки служили: динамика клинических симптомов, увеличение переднезаднего сечения позвоночного канала и сохранение опороспособности.

Средние сроки от начала заболевания до выполнения операции составили 45 мес.

До операции все больные (100%) имели симптоматику миелопатического синдрома с различной степенью ее выраженности (табл. 1).


Таблица 1. Выраженность неврологической симптоматики у пациентов, оперированных по поводу шейного стеноза

Для объективной оценки неврологической симптоматики использовалась шкала шейной миелопатии JOA [13, 14] с последующим расчетом индекса восстановления. Средний показатель выраженности миелопатии на основе шкалы JOA в дооперационном периоде составил 8,27 балла, в послеоперационном — 11,18 балла (рис. 4). Индекс восстановления в нашей группе довольно высокий — 43,2% (Recovery rate) [14].


Рис. 4. Оценка неврологического статуса пациентов по шкалам — JOA и Nurick в до- и послеоперационном периоде (пояснение в тексте).

Одним из клинических показателей эффективности проведенного лечения стала оценка нарушений походки (Nurick scale) [14]. У большинства больных (88%) отмечены средние значения моторных нарушений I—III степени, клиническая картина у 2 (12%) больных соответствовала VI степени. Средний показатель расчета выраженности нарушений составил 2 балла до хирургического вмешательства и 2,7 балла — после (см. рис. 4). Таким образом, выполненная ламинопластика показала хороший клинический эффект.

Наряду с клинической картиной, мы осуществляли расчет переднезаднего сечения позвоночного канала в до- и послеоперационном периодах. Передней точкой отсчета служила дорзальная поверхность фактора компрессии (оссифицированная продольная связка, грыжа диска, краевые остеофиты), а задней точкой – основание остистого отростка. Средние цифры диаметра позвоночного канала у пациентов без стеноза [3] на шейном уровне и пациентов нашей группы (до и после операции) приведены в табл. 2.


Таблица 2. Показатели диаметра позвоночного канала на разных уровнях у пациентов без шейного стеноза [3] и пациентов нашей группы в до- и послеоперационном периодах

Сагиттальное сечение позвоночного канала после операции измерялось при помощи расчетной программы-локализера ClearCanvas Workstation 2.0. Переднезадний размер позвоночного канала был увеличен в среднем на 0,77±0,23 см (рис. 5 и 6). В трети случаев мы добились увеличения позвоночного канала более чем в 2 раза (рис. 7, 8).

Рис. 5. Расчет поперечного сечения до (а=0,91 см) и после операции (б=1,45 см). Сагиттальный и аксиальный срез на уровне С4—С5. а — грубая компрессия спинного мозга; б — спинной мозг декомпремирован, переднее и заднее субарахноидальное пространство просматривается полностью. Рис. 6. Расчет поперечного сечения до (а=0,84 см) и после операции (б=1,93 см). Сагиттальный и аксиальный срез на уровне С3—С4. а — грубая компрессия спинного мозга; б — спинной мозг декомпремирован, переднее и заднее субарахноидальное пространство просматривается полностью. Рис. 7. МРТ пациента Б. а — до операции. Определяется грубая компрессиия спинного мозга на уровне С2—С4, с формированием миелопатического очага. Полностью отсутствует визуализация переднего и заднего субарахноидальных пространств; б — после операции. Декомпрессия позволила визуализировать часть переднего и полностью заднее субарахноидальное пространства. Рис. 8. МРТ и МСКТ пациента Ш. а — грубая компрессия спинного мозга остеофитом на уровне С5—С6; б, в — МРТ и МСКТ после ламинопластики, несмотря на наличие остеофита подъем заднего комплекса создал полноценную декомпрессию спинного мозга.

Кроме нейровизуализационных методов, для диагностики спондилогенной миелопатии активно используются ТМС и вызванные ССВП. ТМС позволяла оценивать функцию кортико-спинального пути (рис. 9).


Рис. 9. Транскраниальная магнитная стимуляция, отведение m. abductor pollicis brevis с двух сторон, m. abductor digiti minimi справа выявляются признаки билатерального нарушения проведения по кортико-цервикальному пути: умеренного при отведении слева, выраженного при исследовании правой руки.

С помощью ССВП оценивалось состояние афферентных путей. Изменения амплитудно-временных параметров компонентов N13 и N20 отражают степень дисфункции афферентных путей спинного мозга. Компонент N13 является ответом задних рогов и отражает дисфункцию центрального серого вещества. Патогномоничным для миелопатии является снижение амплитуды компонента N13 при записи ССВП со срединного, локтевого и лучевого нервов. Однако метод ССВП не позволяет оценивать функциональное состояние моторных трактов. Еще одним недостатком ССВП является невозможность точной локализации уровня поражения спинного мозга (рис. 10).


Рис. 10. Исследование ССВП показало, что при стимуляции срединных нервов ответы периферического уровня сохранены. Компоненты спинально-стволового и коркового уровня редуцированы, регистрируются недостоверно, со значительным увеличением латентности и снижением амплитуды, лучше выражены при стимуляции справа (с увеличением центрального времени проведения и интервала N9-N11). Выявляется нарушение проведения афферентации на спинальностволовом уровне: выраженное при стимуляции справа, грубое слева.

У пациентов с отсутствием клинических проявлений заболевания решение об операции принималось с учетом данных нейрофизиологического мониторинга (ТМС, ССВП). Наличие изменений амплитудно-временных характеристик, отражающих степень дисфункции спинного мозга, а также изменений времени центрального моторного проведения по кортикоспинальному тракту свидетельствовало о высоком риске появления неврологической симптоматики и данной группе пациентов предлагалась ламинопластика для профилактики развития миелопатического синдрома. При отсутствии указанных операция не предлагалась.

Для исключения сегментарной нестабильности всем больным до операции выполнялось функциональное рентгеновское исследование, в послеоперационном периоде через 3—6 мес выполнялось повторное исследование, не выявившее признаков нестабильности у пациентов нашей группы (рис. 11).


Рис. 11. Пример послеоперационных функциональных рентгенограмм через 16 мес. Признаки сегментарной нестабильности отсутствуют.

Осложнения

У 3 (10,2%) больных развился парез С5, регрессировавший самостоятельно к моменту выписки. Анализ иностранной литературы показал, что данное осложнение встречается в 8% случаев [6, 8]. Так, в работе К. Sasai и Т. Saito [10] в группе с одномоментной фораминотомией дефицита С5 корешка не отмечено, в группе без фораминотомии на указанном уровне выявлено 4 случая пареза С5.

У 1 (3,3%) пациента, с учетом данных дооперационных МРТ, выполнена ламинопластика С3—С4, С6. Был получен хороший послеоперационный исход, однако на контрольной МРТ отмечены нарастание выраженности компрессии на уровне С5 и появление клинической симптоматики (рис. 12). Поэтому первичное оперативное вмешательство позже было дополнено ламинопластикой С5.


Рис. 12. МРТ пациента П. а — МРТ до операции: стрелкой указана компрессия; б — МРТ того же пациента через 3 мес декомпрессии: стрелка указывает сохранение компрессии на уровне С5; в — МРТ после повторного вмешательства: компрессия ликвидирована.

У 1 (3,3%) пациента на контрольной МРТ выявлена напряженная гематома со сдавлением спинного мозга, больному выполнено ревизионное оперативное вмешательство с хорошим клиническим исходом.

В одном случае у больного в раннем послеоперационном периоде развилась выраженная атаксия. Проведенное МРТ-исследование хирургических осложнений не показало. Пациент направлен на реабилитацию с последующим хорошим клиническим исходом.

При оценке болевого синдрома в послеоперационном периоде использовалась визуально-аналоговая шкала — среднее значение по ней составило 2—3 балла, т. е. получен хороший результат.

Заключение

Результаты наших исследований указывают на необходимость корректного и всестороннего анализа неврологического статуса, нейровизуализационной картины и данных нейрофизиологических исследований у пациентов с шейной миелопатией. Ламинопластика, как адекватный метод лечения, является альтернативой передней декомпрессии, не уступающим ей, а в ряде случаев (протяженные стенозы) имеющим неоспоримые преимущества. Правильно выбранная тактика лечения позволяет значительно улучшить клинический статус пациентов данной группы. Ламинопластика довольно проста в выполнении и не требует от нейрохирурга каких-либо особых, специальных навыков. Малые финансовые затраты на операцию позволяют активно внедрять ее в условиях региональных и областных нейрохирургических стационаров. Метод является «золотой серединой» между большими передними декомпрессиями (многоуровневой корпорэктомией с фиксацией) и стандартной ламинэктомией.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

В статье описывается начальный опыт авторов в применении экспансивной ламинопластики для лечения шейного стеноза позвоночника.

Авторы подробно описывают как методику, так и проблемы и осложнения, связанные с данным типом операций. Это полезно для отечественной нейрохирургии, где использование иностранных источников в ежедневном повышении своего образования не является характерным модусом поведения практикующего нейрохирурга.

Что касается преимуществ и недостатков представленной авторами методики по сравнению с передним доступом, определения показаний к вмешательству, то работа не ставит целью освещать именно эти вопросы. Работа авторов дает уверенность, что по мере накопления научных разработок нейрохирургической практики и информации по катамнезу команда проф. А.О. Гущи представит новые работы по эффективности и дифференциальному использованию всех методов лечения шейной миелопатии, обусловленной стенозом позвоночного канала.

Микрохирургические вмешательства на спинном мозге шейно-затылочной области со стабилизацией позвоночно-двигательных сегментов

Категории МКБ: Вторичное злокачественное новообразование других и неуточненных отделов нервной системы (C79.4), Доброкачественное новообразование других уточненных частей центральной нервной системы (D33.7), Доброкачественное новообразование оболочек спинного мозга (D32.1), Доброкачественное новообразование позвоночного столба (D16.6), Доброкачественное новообразование спинного мозга (D33.4), Другие привычные антланто-аксиальные подвывихи (M43.4), Другие уточненные пороки развития нервной системы (Q07.8), Злокачественное новообразование позвоночного столба (C41.2), Злокачественное новообразование спинного мозга (C72.0), Нейрофиброматоз [незлокачественный] (Q85.0), Новообразования неопределенного или неизвестного характера оболочек спинного мозга (D42.1), Новообразования неопределенного или неизвестного характера спинного мозга (D43.4), Перелом второго шейного позвонка (S12.1), Перелом первого шейного позвонка (S12.0), Привычный атланто-аксиальный подвывих с миелопатией (M43.3), Разрушение позвонка, не классифицированное в других рубриках (M48.5), Спондилопатия неуточненная (M48.9), Эхинококкоз других органов и неуточненный (B67.9)

Общая информация

Краткое описание

Микрохирургические вмешательства на спинном мозге шейно-затылочной области со стабилизацией ПДС – это микрохирургические операции на структурах позвоночного канала с удалением новообразований и костных фрагментов в данной области, восстановлением нормальных анатомо-физиологических взаимоотношений краниовертебрального перехода с обязательным применением микроскопической и/или эндоскопической техники, навигационного оборудования, нейрофизиологического мониторинга с последующей стабилизацией ПДС позвоночника с использованием современных имплантов [1, 2, 3, 4, 5].
Оперативные вмешательства в шейно-затылочной области считаются самыми сложными в спинальной хирургии вследствие анатомо-физиологических особенностей – атипичное строение С1-С2 позвонков, расположение позвоночной, базилярной артерий и других жизненно-важных сосудов в тесном соприкосновении с костными структурами позвоночника, локализация в спинном и продолговатом мозге подкорковых центров, регулирующих жизнедеятельность, а также наличие каудальной группы черепно-мозговых нервов. Данные обстоятельства делают невозможными проведение хирургии в этой области без микроскопического и (или) эндоскопического оборудования и микрохирургического инструментария (рисунки 1, 2).


Рисунок 1. Анатомия образований краниовертебрального перехода (сосуды, нервы, ствол мозга)



Рисунок 2. Эндоскопическая и микроскопическая визуализация задних и передних отделов образований позвоночного канала шейно-затылочной области


Название протокола: Микрохирургические вмешательства на спинном мозге шейно-затылочной области со стабилизацией позвоночно-двигательных сегментов.

С79.4 Вторичное злокачественное новообразование других и неуточнённых отделов нервной системы (метастатические новообразования позвоночника, спинного мозга и его оболочек)

Q85.0 Нейрофиброматоз (незлокачественный)

Сокращения, используемые в протоколе:
АД артериальное давление
АлТ аланинаминотрансфераза
АП антибиотикопрофилактика
АсТ аспартатаминотрансфераза
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ИФА иммуноферментный анализ
КТ компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ПДС позвоночно-двигательный сегмент
УЗИ ультразвуковое исследование
ЭКГ электрокардиография
ЭОП электронно-оптический преобразователь

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Пользователи протокола: нейрохирурги.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия:
• ОАК;
• коагулограмма;
• ИФА на ВИЧ;
• определение маркеров гепатита в методом ифа;
• определение маркеров гепатита С методом ИФА;
• определение группы крови;
• определение резус-фактора;
• ОАМ;
• ЭКГ;
• КТ краниовертебрального перехода;
• МРТ краниовертебрального перехода;
• консультация терапевта/педиатра.

Дополнительные диагностические мероприятия:
• биохимический анализ крови (остаточный азот,мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, калий, натрий, глюкоза, АлТ, АсТ);
• рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, в положении максимального сгибания, разгибания;
• УЗИ внутренних органов;
• консультация инфекциониста при положительных анализах на вирусный гепатит В, С.

Лечение

• нестабильность ПДС как следствие системных заболеваний позвоночника (ревматоидные и другие поражения).

• наличие воспалительного процесса в области предполагаемой операции.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:
Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.

Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь».

Техническое оснащение:

• система (комплект) для фиксации краниовертебрального перехода.

• провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться;

* перед в/в введением разовую дозу разводят в 200 мл 5% раствора декстрозы или 0,9% раствора натрия хлорида, вводят медленно, в течение не менее 60 мин.

Методика проведения процедуры:

1 этап. Доступ.
В условиях операционной, под многокомпонентной интубационной анестезией, в положении пациента на животе, выполняется линейный разрез кожи и подкожной клетчатки по средней линии.
Проводится рентген контроль уровня оперативного вмешательства.
Скелетируются костные структуры.
Выполняется декомпрессивная ламинэктомия, причем ее размеры зависят от локализации и характера образования.

При локализации патологического образования на передней поверхности спинного мозга или тела позвонка: вскрытие канала позвоночной артерии, ее мобилизация с резекцией суставных отростков, а при необходимости и тела позвонка.

2 этап. Удаление опухолевого образования/резекция костных фрагментов (в случае травмы или аномалии развития).
Хирургические манипуляции проводятся:
с применением интраоперационного микроскопа и (или) эндоскопа, и микрохирургического инструментария с максимальным увеличением;
очень осторожно с максимальной иммобилизацией нервно-сосудистых образований с исключением тракционных моментов и под контролем интраоперационного нейромониторинга.

3 этап. Стабилизация ПДС.
Стабилизация ПДС проводится с использованием интраоперационной навигационной установки.
Выбор метода стабилизации определяется степенью деструктивных изменений в позвоночнике [2].

Методы стабилизации ПДС:

• задняя стабилизация (транспедикулярную, трансартикулярную) сегментов позвоночника (при поражении/повреждении и нестабильности заднего опорного комплекса позвоночника) (Рисунок 6А);

• стабилизация (фиксация шейными пластинами, кейджами, канюлированным винтом, сеткой Меш) передних структур позвоночника (при поражении/повреждении и нестабильности переднего опорного комплекса);

• стабилизацию переднего и заднего опорных комплексов позвоночника (при тотальном поражении/повреждении) (рисунок 6Б).


6А. 6Б.
Рисунок 6А. Интраоперационный вид системы фиксации краниовертебрального перехода
Рисунок 6Б. КТ краниовертебрального перехода окципитоспондилодез и передняя фиксация

4 этап. Ушивание раны.
Накладываются послойные швы на рану с оставлением дренажной трубки на 24 часа.

Операция на шейном отделе позвоночника: опасность, показания, хирургические техники, отзывы

Шейный (цервикальный) отдел – самая подвижная часть позвоночной системы, имеющая изначально узкий позвоночный канал и богатую нервно-сосудистую сеть. Его позвонки отличаются мелкими размерами и специфичным строением, при этом мышечный каркас, который осуществляет поддержку и работоспособность шейных элементов позвоночника, анатомически недостаточно сильный и выносливый. Все это объясняет широкую распространенность возникновения именно в этой хребтовой зоне различного рода дегенераций и травматических повреждений, характеризующихся яркой неврологической симптоматикой.


Строение шейного отдела позвоночника.

Однако большую тревогу вызывает тот факт, что шейные патологии часто сопровождают очень серьезные последствия, среди которых парез и паралич конечностей (особенно рук). Кроме того, запущенные формы болезней могут провоцировать тяжелую дыхательную недостаточность, стремительное ухудшение зрения и слуха, острое нарушение кровообращения в тканях головного мозга и пр. Поэтому лечение цервикальной зоны позвоночного столба предельно важно начинать как можно раньше, как только человек почувствовал первый дискомфорт в соответствующей области.

В противном случае заболевание примет агрессивный характер, что приведет к сильному сужению спинального канала, защемлению нервных корешков и/или пережиму артерий, возможно, к поражению спинного мозга со всеми вытекающими последствиями. Тяжелые состояния лечатся исключительно хирургическим путем.


Ущемление позвоночного канала вледствие выпячивания диска.

Вид оперативного вмешательства подбирается с учетом показаний. Отказываться от операции, если вам она рекомендована, нельзя. Вовремя неразрешенная проблема посредством хирургии грозит инвалидностью, причем иногда необратимой. Многие думают, что вторжение в позвоночник очень опасно, однако помните, что намного опаснее бояться операцию, в связи с чем откладывать ее на потом. Загляните в интернет, там выложено много видео, которые содержательно и наглядно показывают, как выполняется та или иная операция. Вы убедитесь, современная спинальная хирургия шагнула далеко вперед. Действующие сегодня уникальные методики, что подтверждают отзывы пациентов и клинические данные наблюдений, отличаются:

  • высокой эффективностью (от 90% и выше);
  • минимальной степенью травматизации анатомических структур;
  • максимальной сохранностью нормальных функциональных возможностей оперируемого участка;
  • незначительной вероятностью интра- или послеоперационных осложнений (в среднем до 5%);
  • коротким сроком госпитализации (срок, когда выписывают из стационара, в большинстве случаев наступает в периоде между 3-10 сутками);
  • относительно терпимым в плане болевых ощущений и не сильно продолжительным послеоперационным восстановлением (2-3 месяца).

Виды операций на шейном отделе позвоночника

Забегая немного вперед, отметим, что после любого типа операции необходимо провести восстановление, при этом очень качественно и полноценно. От вашей послеоперационной реабилитации, где особое место занимает лечебная гимнастика, будет зависеть окончательный результат хирургического лечения. Примите к сведению следующую информацию: отзывы квалифицированных специалистов дают вразумительно понять, что результаты даже самой успешной операции будут аннулированы, если после нее не последует грамотная и своевременная реабилитация.

Среди существующих хирургических методик, используемых с целью восстановления функциональности шейного отдела, наибольшее распространение обрели декомпрессионные тактики. Их применяют при компрессионном синдроме, то есть когда патологический дефект, возникший в пределах С1-С7 позвонков, производит давление на нервные корешки, артерии, спинной мозг и прочие структуры в соответствующей зоне. С целью декомпрессии довольно часто задействуются следующие методики:

    – иссечение межпозвоночной грыжи с неполным или тотальным удалением межпозвоночного диска, выполняется под контролем микроскопа; – частичная или полная резекция дужки позвонка, остистых отростков, фасеточных суставов, связок; – методика с использованием эндоскопа, реализуемая через миниатюрный доступ, назначается часто при грыжах, многих дегенеративно-дистрофических изменениях, опухолях; – «выпаривание» при помощи лазерного световода небольшого фрагмента ткани пульпозного ядра для втяжения образовавшейся протрузии диска (доступ осуществляется через пункционный прокол).

На шейных уровнях применяются и стабилизирующие тактики оперативных вмешательств, каждая из которых, кстати, может идти совместно и с другими видами операций. Наиболее популярные из стабилизирующих методов:

    – неподвижное соединение (сращивание) двух или более позвонков при их нестабильности;

Импланты шейного отдела позвоночника на рентгене.

Импланты шейного отдела позвоночника на рентгене.

Реабилитация и восстановление после операции

Оперативное вмешательство на шее – это средство устранить главный повреждающий фактор (грыжу, остеофиты, опухоль и пр.). Полностью привести в порядок все двигательно-опорные возможности, функции ЦНС и отдельных органов, что пострадали во время болезни, а также ускорить регенерацию тканей после операционной травмы, поможет вам уже сугубо комплексная реабилитационная терапия. Очередная роль правильно организованного восстановительного процесса после манипуляций на шейном отделе – предупредить развитие всех возможных осложнений (мышечной атрофии, рубцов и спаек, инфекций и пр.), в том числе рецидивов основной болезни и появление новых дегенераций на других уровнях.

В среднем на полное восстановление уходит от 2 до 3 месяцев после произведенного сеанса хирургии. Длительность периода реабилитации зависит от тяжести клинического случая, примененного вида и масштабов вмешательства, индивидуальных особенностей организма больного, наличия/отсутствия осложнений. Поэтому в особых ситуациях реабилитацию требуется продлить и до полугода. После любой процедуры показана на определенный срок иммобилизация шеи, как правило, она заключается в ношении специального ортопедического воротника. В основной период реабилитации противопоказано делать резкие движения, прыгать и бегать, нельзя допускать вращений головой, интенсивных наклонов и поворотов шеи, махов и рывков руками и ногами, поднятие тяжестей выше 3 кг.
В раннюю послеоперационную фазу всегда прописываются по показаниям противотромбозные и антибактериальные препараты, противоотечные и обезболивающие средства, определенные физиотерапевтические процедуры. С первых дней назначается щадящий комплекс ЛФК, который по мере восстановления дополняется более сложными и активными элементами физических нагрузок. Планированием физической реабилитации (подбором сеансов физиотерапии, лечебной физкультуры и пр.) должен заниматься исключительно специалист! На поздних этапах показаны занятия в воде (аквагимнастика, плавание) и массаж, по завершении реабилитации рекомендуется продолжить восстановление в течение 14-30 суток в санатории.

Операция при стенозе шейного отдела позвоночника

Под стенозом шейного отдела принято обозначать патологическое сужение просвета позвоночного канала, где располагается одна из главных структур ЦНС – спинной мозг. При данной патологии зачастую необходимо срочно вовлекать нейрохирургию, так как она опасна критическим неврологическим дефицитом и вегетативными расстройствами. Цервикальная стриктура может привести к ишемии головного и спинного мозга, параличу верхних конечностей (могут пострадать и ноги) и даже к парализации всей части тела ниже пораженной области.


Запущенные остеофиты шейного отдела.

Первопричиной стеноза шейного отдела в доминирующем количестве случаев является последней стадии остеохондроз, операция при спинальном сужении рекомендуется как спасение от тяжелой инвалидизации больного. Стоит заметить, что остеохондроз нами указан как обобщающее понятие, включающее широкий спектр заболеваний, которым положил начало именно данный дегенеративно-дистрофический патогенез. В группу патологий, которые развились на почве запущенного остеохондроза, относят межпозвоночные грыжи, краевые разрастания на позвонках, спондилоартроз, окостенения связок и многие другие.

Если клиника симптомов не поддается консервативной терапии или неинвазивные способы не могут быть задействованными ввиду сильно прогрессирующего стеноза, назначается операция. Вмешательство предполагает использование декомпрессионной ламинэктомии под общим наркозом. При комбинированной проблеме, например, вместе с грыжей, ее сочетают с микродискэктомией и спондилодезом. При спондилодезе осуществляют скрепление смежных позвонков металлическими фиксаторами (стержнями, пластинами, крючками и пр.), установку межтеловых имплантатов или вживление костного трансплантата с металлической гильзой.


Установка металлической конструкции.

Хирургическая процедура при стенозе шейного отдела относится к травматичной и долгой (до 3 часов) операции. Однако ее польза при тяжелых диагнозах неоспорима: пациенты, страдающие в дооперационном периоде от нестерпимых корешковых болей, парестезий и пареза конечностей, в большинстве случаев существенное облегчение начинают ощущать уже на следующий день. Конечно, еще какое-то время, для максимального разрешения проблемы, потребуется интенсивная послеоперационная терапия. Риск отсутствия эффекта незначителен (3%). Малоэффективной или полностью неэффективной процедура может быть в редких ситуациях, причем вероятность неудовлетворительного исхода возрастает в разы (до 15%-20%), если спинномозговая компрессия длилась годами.

Где какие цены?

И, наконец, мы подошли к освещению не менее интересующего всех вопроса: сколько стоит операция на шейном отделе позвоночника и где делают ее на подобающем уровне. Ценовой диапазон достаточно широкий, на окончательную стоимость влияет разновидность и категория сложности оперативного вмешательства. Например, только одна ламинэктомия будет стоить примерно 20 тыс. рублей, но, как известно, она редко когда применяется самостоятельно. Вместе с ней зачастую требуется провести удаление грыжи, межпозвоночного диска, новообразования и др., что в свою очередь дополняется внедрением имплантационных систем для стабилизации. Таким образом, все хирургические манипуляции в совокупности могут потянуть на 100-400 тыс. рублей.

Теперь, что касается выбора нейрохирургического медучреждения. Если есть возможность, лучше проблему с позвоночником решать за границей – в Чехии, Германии или Израиле. Чешская Республика стоит на первом месте, поскольку ортопедия и нейрохирургия, система реабилитации после подобных вмешательств здесь развиты как нигде лучше.
Во всем мире Чехия ассоциируется с государством, где предоставляется наилучшая хирургическая и реабилитационная помощь людям с любыми заболеваниями позвоночника и всех звеньев опорно-двигательного аппарата, при этом по самым доступным расценкам. Цены в чешских клиниках при отменном профессионализме специалистов в 2 раза ниже, чем в других европейских странах, которые славятся высокоразвитой медициной и системой здравоохранения (Германия, Австрия и пр). А если сравнивать с Израилем или США, то Чехия и их не хуже, но зато ценами в сторону уменьшения отличается уже в целых 3 и более раз.

Если вы вынуждены оперироваться в России, выбирайте ведущие клиники в Москве или Санкт-Петербурге, которые много лет функционируют при НИИ нейрохирургии позвоночника или при институтах травматологии и ортопедии.

Хирургическая анатомия спинного мозга в шейном отделе позвоночника

ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

РНХИ им. проф. А.Л. Поленова - филиал ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Значение растяжения спинного мозга в формировании спондилогенной цервикальной миелопатии на фоне кифотической деформации позвоночника

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(5): 62‑68

ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования — уточнить значение растяжения спинного мозга в патогенезе спондилогенной цервикальной миелопатии на фоне кифотической деформации позвоночника. Материал и методы. Изучены отдаленные результаты хирургического лечения спондилогенной цервикальной миелопатии, сопровождаемой кифотической деформацией позвоночника. Результаты. Результаты хирургического лечения оказались достоверно лучше (p

Оптимальная тактика лечения больных с дегенеративно-дистрофическим поражением шейного отдела позвоночника по-прежнему дискутабельна. В то же время полиморфизм клинических проявлений поражения шейного отдела позвоночника, а также социально-экономические и организационные аспекты лечения этой категории больных остаются актуальной проблемой современной вертебрологии [1, 3, 9].

Дегенеративное поражение шейного отдела позвоночника, сопровождаемое клиническими проявлениями миелопатии, выявляется у наиболее социально активной категории лиц [12]. При этом проблемы оперативного лечения наиболее тяжелой категории больных с полисегментарным поражением шейного отдела позвоночника, сопровождаемым кифотической деформацией, остаются нерешенными [11].

Таким образом, на сегодняшний день актуальны проблемы выбора оптимальных хирургических подходов, объема операции и этапности хирургического лечения больных при полисегментарном дегенеративном поражении шейного отдела позвоночника, сопровождаемом его кифотической деформацией.

Материал и методы

В клинике РНИИТО им. Р.Р. Вредена оперированы 36 пациентов с полисегментарным дегенеративным стенозом шейного отдела позвоночника, сопровождаемым МРТ-признаками миелопатии и неврологическим дефицитом разной степени выраженности. В соответствии с данными МРТ больные были разделены на две группы: с типом, А — сглаживание шейного лордоза (N-22) и типом В — кифозирование (более 10° по Коббу) (N-14).

Цель хирургического лечения — декомпрессия спинного мозга, а также устранение патологической (кифотической) деформации позвоночника (при типе В) и достижение стабилизации позвоночно-двигательных сегментов. Операции проводились из переднего доступа, а при двухэтапном лечении (3 больных) — из заднего и переднего доступов с различными видами декомпрессивных пособий. Первичная стабилизация производилась с применением транспедикулярных систем, межтеловых имплантатов. Особое внимание уделялось аутокостной пластике для формирования адекватного спондилодеза. В зависимости от выбранных хирургических доступов формировались межтеловой, междужковый и межостистый стондилодезы, а также артродез или их комбинации.

Результаты лечения оценивались на основании регресса неврологических проявлений, стабильности фиксации. При сроке наблюдения до 5 лет результаты оценивались по шкале JOA (Japanese Orthopaedic Association Scale — шкала Японской ортопедической ассоциации). Для статистической обработки был использован программный пакет SPSS 22 для Windows.

Результаты

Поставленные цели операции были достигнуты во всех случаях. В одном наблюдении в раннем послеоперационном периоде потребовалась дополнительная задняя транспедикулярная фиксация позвоночника. При контрольном обследовании в отдаленные сроки наблюдения установлено, что декомпрессия и спондилодез осуществлены у всех пациентов. Повторных операций, связанных с нестабильностью и несостоявшимся спондилодезом в отдаленном периоде, не проводилось.


У всех больных, которым, помимо декомпрессии спинного мозга, выполнялась коррекция деформации позвоночника (тип В), был достигнут хороший результат согласно шкале JOA, в то время как у больных с выпрямлением шейного лордоза (тип А), где не проводилась коррекция деформации, хороший результат был достигнут лишь у 1 больного, в остальных случаях результат лечения, согласно шкале JOA, был оценен как удовлетворительный (рис. 1). Рис. 1. Результаты хирургического лечения, оцениваемые по шкале JOA.

Таким образом, результат лечения был достоверно лучше при одномоментной декомпрессии, коррекции деформации и стабилизации позвоночника (Fisher’s exact 2-tailed test — p<0,000001).

Клинический пример № 1

Пациент Е., 63 года, поступил в клинику с жалобами на слабость и боли в руках и ногах, боли в шейном отделе позвоночника. Из анамнеза известно, что без явных причин стал отмечать чувство онемения и покалывания в правой половине туловища. Состояние ухудшалось, неоднократное консервативное лечение не оказало положительного эффекта. При осмотре: ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника, поднятие и заведение рук за голову болезненно, выявлены чувствительные расстройства в виде гипестезии в руках, ногах и туловище преимущественно в дистальных отделах справа, смешанный тетрапарез до 4 баллов, сухожильные рефлексы на руках ослаблены, патологические рефлексы на ногах.


На рентгенограммах и снимках мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) шейного отдела позвоночника выявлены кифотическая деформация, нестабильность позвоночника, при проведении МРТ отмечены признаки передней компрессии, деформации спинного мозга (рис. 2). Рис. 2. Рентгенограмма и снимок МСКТ позвоночника (сагиттальная проекция), МРТ позвоночника (сагиттальная и аксиальная проекции) — тип В деформации позвоночника.


Выполнена операция: дискэктомия СIII—СIV, СIV—СV, СV—СVI, СVI—СVII, корпорэктомия СV, СVI, удаление оссифицированной задней продольной связки, оссифицированных грыж дисков, декомпрессия спинного мозга и корешков на уровне СIV—СVI, коррекция деформации позвоночника, корпородез СIII—СIV кейджем, СIV—СVI — меш-кейджем с фиксацией пластиной (рис. 3). Рис. 3. МСКТ-контроль (сагиттальная, коронарная, аксиальная проекции).

Учитывая отсутствие признаков компрессии спинного мозга на уровне С3—С4, нестабильности на этом уровне при декомпенсации деформации и ее нарастании, резекция тела позвонка не проводилась. На этом уровне выполнена дискэктомия, что позволило после редукции усилить стабильность оперированного сегмента двумя винтами.

В раннем послеоперационном периоде отмечен регресс болевого синдрома, сегментарных и проводниковых расстройств (хороший результат по шкале JOА).

Таким образом, декомпрессия и стабилизация пластиной оказались эффективными при адекватной плотности костной ткани и фиксации более чем в четырех точках опоры винтами соответствующей длины.

Клинический пример № 2


Больной Х., 62 года, поступил в клинику с жалобами на слабость и боли в руках, слабость и неловкость в ногах, преимущественно в левой, нарушение функции тазовых органов по типу задержки, боли в надплечьях, шее, затылке. Из анамнеза известно, что онемение в пальцах беспокоит около 10 лет. Ухудшение состояния наблюдается в течение нескольких лет, в ближайшие 2 мес перед госпитализацией усилилась неврологическая симптоматика без видимых причин. При осмотре: практически не ходит из-за слабости в ногах, действия, связанные с мелкой моторикой рук, невозможны. Пальпация остистых отростков болезненна. Отмечается ограничение объема движений в шейном отделе. Поднятие и заведение левой руки за голову и спину резко болезненно, с появлением судорог, усилением пареза и онемением руки. Чувствительные расстройства в виде гипестезии в руках до анестезии в дистальных отделах. Смешанный тетрапарез до 3 баллов в руках и 4 баллов в ногах. Сухожильные рефлексы на руках снижены. На нижних конечностях рефлексы резко повышены до клонуса стоп. Патологические рефлексы на нижних конечностях. Брюшные рефлексы симметрично повышены. Нарушение функции тазовых органов по центральному типу. Данные интроскопии (МРТ, МСКТ) представлены на рис. 4. Рис. 4. Рентгенограмма, МСКТ позвоночника (сагиттальная проекция), МРТ позвоночника (сагиттальная и аксиальная проекции) — тип В деформации позвоночника.

Проведена операция: дискэктомия СIII—СIV, СIV—СV, СV—СVI, корпорэктомия СIV, СV, удаление оссифицированной задней продольной связки, оссифицированных грыж дисков, декомпрессия спинного мозга и корешков на уровне СIII—СVI, коррекция деформации позвоночника, корпородез СIII—СVI меш-кейджем с фиксацией пластиной.


В раннем послеоперационном периоде на контрольных рентгенограммах отмечена потеря коррекции, изменение конфигурации пластины. Учитывая недостаточную плотность кости, выявленную интраоперационно, принято решение о дополнительной задней фиксации. Выполнена коррекция деформации с транспедикулярной фиксацией (рис. 5). Рис. 5. Рентген-контроль (сагиттальная проекция) до и после дополнительной коррекции и стабилизации.

В послеоперационном периоде отмечены регресс сегментарных и проводниковых расстройств, купирование корешковой боли и боли в шее. В настоящий момент у пациента восстановилась тонкая моторика кисти, социально-профессиональная активность (играет на гитаре, духовых инструментах) (хороший результат по шкале JOА).

Таким образом, фиксация корригированной деформации с протяженной декомпрессией пластиной на четырех винтах оказалась недостаточной, что проявилось нестабильностью и потерей коррекции в ближайшее время. Эффективной относительно первичной стабилизации и удержания коррекции оказалась транспедикулярная фиксация шейных сегментов.

Клинический пример № 3

Больной Д., 54 года, поступил в клинику с жалобами на онемение в руках, более выраженное в дистальных отделах, слабость ‒ преимущественно в правой руке, слабость и онемение в ногах, более выраженное в левой ноге. Из анамнеза известно, что около 20 лет отмечает боли и слабость в правой руке, боли в шейном отделе позвоночника. В 1993 г. пострадал в ДТП, костной травматической патологии не отмечалось. Оперирован 25.05.11 в другом лечебном учреждении по поводу дегенеративного поражения шейного отдела. Выполнялась гемиламинэктомия СIII—СV справа с установкой тестового электрода. Сразу после операции отметил нарастание слабости в правой руке и левой ноге. На момент госпитализации передвигался только с посторонней помощью. Пальпаторно шея безболезненна. Ограничение объема движений в шейном отделе. Поднятие и заведение рук невозможно.


Чувствительные расстройства в виде гипестезии с уровня СV дерматома, более выраженные в дистальных отделах правой руки и левой ноги. Глубокий смешанный тетрапарез (вялый — до 1 балла в руках и спастический — до 3 баллов в ногах). Сухожильные рефлексы на руках (бицепс, карпорадиальный) резко ослаблены. На нижних конечностях рефлексы повышены, больше слева. Патологические рефлексы на ногах. Брюшные рефлексы симметрично повышены. Данные инструментальных исследований представлены на рис. 6. Рис. 6. МСКТ, МРТ позвоночника. Дегенеративный полисегментарный стеноз позвоночного канала, фораминальный стеноз — тип, А деформации позвоночника.


Выполнена операция: транспедикулярная фиксация СIII—СIV—СV—СVI—СVII, ламинэктомия СIV, СV, СVI, резекция дужек СIII—СVII, фораминэктомия СIII—СIV—СV—СVI с обеих сторон, декомпрессия спинного мозга и корешков на уровне СV—СVI (рис. 7). Рис. 7. МСКТ-контроль (сагиттальная и аксиальная проекции).

В раннем послеоперационном периоде отмечена умеренно выраженная положительная динамика в виде увеличения силы в ногах.

При контрольном осмотре через 1 год отмечено улучшение походки, в верхних конечностях значимой положительной динамики не отмечено (удовлетворительный результат по шкале JOА).

Кифотическая деформация при дегенеративном поражении шейного отдела позвоночника характеризуется постепенным нарастанием в течение длительного времени с развитием нестабильности в новых позвоночно-двигательных сегментах [11]. Достигая определенной величины, кифоз может быстро прогрессировать, вызывая нарастание неврологического дефицита.

Различные виды ламинопластики, применяемые при полисегментарном стенозе, зачастую неэффективны при деформациях позвоночника как исчерпывающий метод хирургического лечения, а клиническая эффективность увеличения заднего субарахноидального пространства при сохраняющейся передней компрессии зачастую ставится под сомнение [5]. При этом наряду с необходимостью полноценной декомпрессии особое значение придается коррекции деформации и стабилизации позвоночника [11].

Известно, что спинной мозг жестко фиксирован в шейном отделе зубовидными связками [10]. В условиях дегенеративных изменений позвоночного канала и кифотической деформации в результате сгибания шейного отдела позвоночника спинной мозг, будучи дополнительно фиксирован корешками в дегенеративно измененных суженных межпозвонковых отверстиях, растягивается на дуге деформации [6]. Дополнительными факторами неблагоприятного воздействия (компрессии, деформации) при этом могут быть вентрально расположенные грыжи дисков, остеофиты, а также спондилоартроз и оссификация задней продольной связки [7].

Таким образом, помимо традиционно рассматриваемого вертебромедуллярного конфликта, немаловажное значение приобретают динамическая вертебромедуллярная диспропорция и, как следствие, чрезмерное растяжение спинного мозга [8]. В результате на проводники и сегментарный аппарат спинного мозга оказывается комбинированное компрессионно-тракционное воздействие. Характерно, что интроскопическая картина миелопатии при этом может выявляться и при нормальных размерах позвоночного канала и задних субарахноидальных пространств.

Концепция дистракционного вертебромедуллярного конфликта традиционно рассматривается в рамках патогенеза синдрома фиксированного спинного мозга при спинальных дизрафиях [2], в лечении которого среди прочего применяются корригирующие ортопедические вмешательства, направленные на снижение высоты позвоночного столба [4]. В нашем исследовании результаты лечения были достоверно лучше у тех больных, у кого, помимо декомпрессии и стабилизации позвоночника, было достигнуто устранение растяжения спинного мозга за счет уменьшения относительной протяженности позвоночного канала при устранении кифотической деформации позвоночника.

У больных с выпрямлением шейного лордоза декомпрессия и стабилизация не привели к подобной динамике клинических проявлений. Для этой категории лиц, вероятно, также имеет значение относительное увеличение длины позвоночного канала, что необходимо учитывать при стабилизации. При неэффективности применяемых методов в качестве альтернативного метода хирургического лечения можно рассматривать вмешательства, направленные на уменьшение высоты позвоночного столба. Однако данный подход нуждается в дополнительном обсуждении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Комментарий

В статье обсуждается проблема лечения цервикальной миелопатии, обусловленной растяжением спинного мозга на фоне кифотической деформации позвоночника. Необходимо отметить, что, по данным Lang, удлинения спинномозгового канала при кифозировании позвоночника на фоне дегенеративного процесса не происходит, так как дегенерация связана с укорочением (подламыванием) переднего кортикального слоя в силу естественного старения (данные E. Benzel), что и вызывает кифоз в 90% случаев дегенерации в отличие от лордоза. Возможность формирования шейной миелопатии при развитии кифоза обнаружена у детей с врожденной или аномальной (недегенеративной) деформацией позвоночника, что чаще не сопровождается формированием миелопатических очагов. Таким образом, следует говорить скорее о вентральной динамической компрессии мозга, а не об удлинении на фоне «синдрома фиксированного спинного мозга», как указано в статье. При этом безусловна ценность работы ввиду известной сложности выбора вариантов декомпрессии (вентральной, дорсальной) и способов стабилизации — передней металлической пластиной или задней трансартикулярной винтовой (крючковая) фиксацией. Во многом трудность выбора обусловливается недостаточным пониманием анатомии процесса формирования миелопатического очага (порой на некотором отдалении от непосредственной компрессии) в связи с дискретным вхождением питающих сосудов на уровне шейного утолщения и созданием зон критического кровообращения вещества спинного мозга.

Мы, со своей стороны, при выборе направления декомпрессии при стенозах позвоночного канала шейного уровня руководствуемся следующими принципами:

— наличие кифоза определяет преимущественно вентральный компонент компрессии и требует декомпрессии и стабилизации из переднего доступа;

— во всех случаях необходимо одномоментно корректировать кифотическую деформацию (это подчеркивается и в рассматриваемой работе), что улучшает скорость и степень неврологического восстановления;

— ламинопластика производится при отсутствии кифоза и может выполняться, если риск развития послеоперационной нестабильности отсутствует;

— при сомнительных случаях выпрямления позвоночника (при отсутствии очевидного кифоза) характер и степень декомпрессии могут определяться нейрофизиологическими исследованиями.

При безусловной значимости настоящей работы и важности описываемой проблемы следует учитывать характер фиксации спинного мозга, особенно двусторонний (так называемый pincer phenomenon), что может быть наиболее значимо в плане прогноза при проведении декомпрессивно-стабилизирующих мероприятий на шейном уровне.

Читайте также: