Функциональные показатели новорожденного. Боль у новорожденных

Обновлено: 29.11.2022

Общеизвестно, что функциональные кишечные дисфункции встречаются практически у 90% детей раннего возраста, с различной интенсивностью и длительностью и у большинства детей полностью купируются в возрасте 3–4 месяцев. Почему эта проблема вызывает особый интерес педиатров, неонатологов, гастроэнтерологов и, даже невропатологов? Как это ни странно, ведение таких детей вызывает большие сложности у специалистов, в связи с тем, что с одной стороны мало учитывается тот факт, что пищеварительная система ребенка наиболее сложно адаптируется к внеутробному существованию, с другой – влияние волнений родителей, которое заставляет в ряде случае врачей назначать неоправданно серьезные обследования и медикаментозные вмешательства. Однако, если «кишечные колики» возникают практически у всех детей раннего возраста, то они являются функциональным, в какой-то мере «условно» физиологическим состоянием периода адаптации и созревания желудочно-кишечного тракта грудного ребенка. [1].

«Созревание» желудочно-кишечного тракта заключается в несовершенстве моторной функции (определяет наличие срыгиваний и кишечных спазмов) и секреции (вариабельность активности желудочной, панкреатической и кишечной липазы, низкая активность пепсина, незрелость дисахаридаз, в частности лактазы), лежащие в основе метеоризма. Все это не связано с органическими причинами и не влияет на состояние здоровья ребенка[2]. Но, также, нельзя сбрасывать со счетов различные диетические версии: непереносимость белков коровьего молока у детей, находящихся на искусственном вскармливании, ферментопатии, в то числе и лактазная недостаточность. Однако, в данной ситуации «кишечная колика» является лишь симптомом.

Проведенные нами сравнительные исследования длительности и тяжести функциональных кишечных колик у доношенных и недоношенных детей установили, что тяжесть и выраженность функциональных кишечных колик растет с увеличением гестационного возраста. В группе глубоко недоношенных детей (срок гестации 26–32 недели) проблема кишечных колик практически не существовала. Мы предполагаем, что это связано с глубокой незрелостью нервно-рефлекторной регуляции желудочно-кишечного тракта, в результате чего спазм кишечника не проявляется, хотя газообразование у этих детей повышено в связи с незрелостью ферментативной системы и удлинением периода заселения микрофлоры желудочно-кишечного тракта. Замедлением перистальтики и склонностью к растяжению кишки без образования спазма можно объяснить частоту запоров у этих детей.

В то же время, у детей со сроком гестации более 34 недель интенсивность колик может быть достаточно выраженной, так как к этому сроку происходит в основном созревание нервно-мышечных взаимоотношений. Более того, установлено относительно более позднее время начала кишечных колик, соответствующее 6–10 неделям постнатальной жизни. (Но с учетом гестационнного возраста эти сроки не отличаются от таковых у доношенных детей – 43–45 нед. гестации). Продолжительность колик увеличена до 5–6 месяцев.

Колика – происходит от греческого «коликос», что означает «боль в толстой кишке». Под ним понимают приступообразные боли в животе, вызывающее дискомфорт, чувство распирания или сдавливания в брюшной полости. Клинически кишечные колики у младенцев протекают также как и у взрослых – боли в животе, носящие спастический характер или связанные с повышенным газообразованием.

Приступ, как правило, начинается внезапно, ребенок громко и пронзительно кричит. Так называемые пароксизмы могут продолжаться долго, может отмечаться покраснение лица или бледность носогубного треугольника. Живот вздут и напряжен, ноги подтянуты к животу и могут мгновенно выпрямляться, стопы часто холодные на ощупь, руки прижаты к туловищу. В тяжелых случаях приступ иногда заканчивается только после того, как ребенок полностью изнурен. Часто заметное облегчение наступает сразу после дефекации. Приступы возникают во время или вскоре после кормления [6]. Несмотря на то, что приступы кишечных колик повторяются часто и представляют собой достаточно устрашающую картину для родителей, можно считать, что реально общее состояние ребенка не нарушено и в период между приступами он спокоен, нормально прибавляет в весе, имеет хороший аппетит.

Основной вопрос, который необходимо решить для себя каждому врачу, наблюдающему детей раннего возраста: если приступы колик свойственны практически всем детям, можно ли назвать это патологией? Если нет, то мы должны заниматься не лечением, а симптоматической коррекцией этого состояния, отдавая основную роль физиологии развития и созревания [2].

Нами разработана определенная этапность действий при купировании этого состояния. Выделяются мероприятия для снятия острого болевого приступа кишечных колик и фоновая коррекция.

Первый очень важный этап – это проведение беседы с растерянными и напуганными родителями, объяснение им причин колик, того, что это не болезнь, объяснение как они протекают и когда должны закончиться. Снятие психологического напряжение, создание ауры уверенности также помогает уменьшить боль у ребенка и выполнить правильно все назначения педиатра. В последнее время появилось много работ доказывающих, что функциональные расстройства ЖКТ чаще встречаются у первенцев, долгожданных детей, детей пожилых родителей и в семьях с высоким уровнем жизни, т.е. там, где имеется высокий порог тревожности по поводу состояния здоровья ребенка. [6] Это обусловлено тем, что напуганные родители начинают «принимать меры», в результате чего эти расстройства закрепляются и усиливаются. Поэтому, во всех случаях функциональных расстройств деятельности ЖКТ лечение следует начинать с общих мероприятий, которые направлены на создание спокойного психологического климата в окружении ребенка, нормализацию образа жизни семьи и ребенка [2].

Необходимо выяснить, как питается мать и при сохранении разнообразия и полноценности питания, предложить ограничение жирных продуктов, и тех продуктов, которые вызывают метеоризм (огурцы, майонез, виноград, фасоль, кукуруза) и экстрактивных веществ (бульоны, приправы). Если мама не любит молоко и редко пила его до беременности или после него усиливался метеоризм, то лучше и сейчас заменить молоко кисломолочными продуктами.

В настоящее время в педиатрической практике очень распространенным стал диагноз: лактазная недостаточность, поставленный лишь на основании повышения углеводов кала. Однако, эти изменения указывают лишь на недостаточность переваривания углеводов в кишечнике. В настоящее время принято считать за норму количество углеводов менее 0,25%. Если этот показатель выше, считается, что у ребенка лактазная недостаточность, на основании чего назначаются коррекция питания, лечение и существенное ограничение рациона питания кормящей матери. Это не всегда верно[8]. В педиатрической практике часто встречаются практически здоровые дети, у которых показатель углеводов значительно выше. В катамнезе, показатели углеводов приходят в норму к 6–8 месяцам жизни без каких-либо корригирующих мероприятий. В связи с этим, приоритетным фактором, определяющим тактику ведения таких детей, следует считать клиническую картину и состояние ребенка (прежде всего, физическое развитие, синдром диареи и болевой абдоминальный синдром) [9].

Если у мамы достаточно грудного молока, вряд ли врач имеет моральное право ограничить естественное вскармливание и предложить матери смесь, пусть даже и лечебную.

Если ребенок находится на смешанном и искусственном вскармливании, то можно изменить питания, например, исключить наличие в смеси животных жиров, кисломолочной составляющей, с учетом очень индивидуальной реакцией ребенка на кисломолочные бактерии.

В фоновой коррекции целесообразно использование фитопрепаратов ветрогонного и мягкого спазмолитического действия: фенхеля, кориандра, цветков ромашки.

Во-вторых, это физические методы: традиционно принято удерживать ребенка в вертикальном положении или лежа на животе, желательно с согнутыми в коленных суставах ножках, на теплой грелке или пеленке, полезен массаж области живота.

Если для ребенка характерны колики, возникающие после кормления, то они в большей степени связаны в повышенным газообразованием в процессе переваривания питания. И здесь незаменимыми и эффективными могут стать препараты на основе симетикона, например препарат Саб Симплекс.

Препарат обладает ветрогонным действием, затрудняет образование и способствует разрушению газовых пузырьков в питательной взвеси и слизи ЖКТ. Высвобождаемые при этом газы могут поглощаться стенками кишечника или выводится из организма благодаря перистальтике; Саб Симплекс разрушает пузырьки газа в кишечнике, не всасывается в кровоток и после прохождения через ЖКТ в неизмененном виде выводится из организма. В зависимости от интенсивности приступа и времени возникновения Саб Симплекс дается малышу до или после кормления, индивидуально подбираются дозы (от 10 до 20 капель). Однако, исходя из механизма действия, препараты симитикона вряд ли могут служить средством профилактики колик. Он способствует выведению газов, благодаря чему уменьшается давление на стенки кишечника и это способствует уменьшению боли. Эффективность препарата зависит также от времени возникновения колики, если боль возникает в момент кормления, то стоит дать препарат во время кормления. Если после кормления – то в момент их возникновения. Необходимо иметь в виду, что если в генезе колики преимущественную роль играет метеоризм, то эффект будет замечательный. Если в генезе преимущественно играет роль нарушение перистальтики за счет незрелости иннервации кишечника, то эффект будет значительно меньше. Препарат Саб Симплекс имеет ряд преимуществ, которые завоевали ему устойчивое доверие со стороны родителей. Это, прежде всего легкость дозирования (капли) и вкусовые ощущения. Саб Симплекс вкусен ребенку и приятное вкусовое ощущение для многих младенцев является прекрасным «отвлекающим» средством – почувствовав новое и приятное вкусовое ощущение ребенок, до этого неистово кричащий, внезапно успокаивается и «чмокает» языком. Этого времени может быть достаточно для того, чтобы препарат проник в желудок и тонкую кишку и начался процесс газопоглощения. Кроме того, с учетом того, что во флаконе имеется 50 доз препарата, то одного флакона хватает более, чем на 10 дней, что также удобно для родителей и снижает цену одной дозы. Все это делает препарат Саб Симплекс во многих домах, где есть дети первых месяцев жизни незаменимым и основным средством, облегчающим жизнь семьи. Следующий этап – пассаж газов и кала при помощи газоотводной трубки или клизмы, возможно введение свечи с глицерином. Дети, у которых имеется незрелость или патология со стороны нервной регуляции, будут вынуждены чаще прибегать именно к этому способу купирования колик. При отсутствии положительного эффекта – назначаются прокинетики и спазмолитические препараты Идея «степовой» или пошаговой терапии такова, что мы шаг за шагом пытаемся облегчить состояние ребенка. Отмечено, что эффективность этапной терапии кишечных колик одинакова у всех детей и может использоваться как у доношенных, так и у недоношенных. Использование специальных методов обследования применяется только в случае отсутствия реального эффекта от коррекционных мероприятий с учетом естественной физиологической динамики интенсивности колик. Ведь колики начинаются на 2–3 недели жизни, достигают апогея по своей интенсивности и частоте к возрасту 1.5–2-х месяцев, затем начинают уменьшаться и заканчиваются к возрасту 3-х месяцев. Остается спорным целесообразность включения в комплекс коррекции болевого синдрома при кишечных коликах ферментов и биопрепаратов, хотя в большинстве случаев в первые месяцы жизни имеется замедленное формирование микробиоценоза кишечника. В любом случае, при решении о назначении биопрепаратов, лучше использовать эубиотики, а не пытаться «коррегировать» диссоциации микроорганизмов, выявляемые по анализу на дисбактериоз! Таким образом, предложенная схема позволяет с наименьшей медикаментозной нагрузкой и экономическими затратами проводить коррекцию состояния у подавляющего числа детей, и лишь при отсутствии эффективности назначать дорогостоящее обследование и лечение.

Что мы знаем о боли у новорожденных?
Способы оценки боли. Стратегия профилактики и лечения.
(Клиническая лекция)

И.А. Саввина 1,2 , А.А. Борисова 3 , В.Ю. Новиков 1 , В.И. Гурская 1
1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, РФ
2 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, Санкт-Петербург, РФ
3 Schneider Children’s Medical Centre of Israel, Petah Tikva, Israel

Резюме

Безопасное и эффективное лечение боли у новорожденных требует наличия информативных и достоверных способов её оценки. Оценка болевого синдрома у новорожденного является первым этапом в выборе дальнейшей тактики обезболивания, коррекции проводимого лечения. Приведенные в статье шкалы оценки боли у новорожденных могут быть использованы в ежедневной практике врачей неонатологов, детских анестезиологов-реаниматологов.Стратегия профилактики и лечения болевого синдрома определяется четким представлением о причинах возникновения боли у новорожденного, составлением плана действий с применением нефармакологических и фармакологических методов купирования болевого синдрома.

Ключевые слова: боль, новорожденный, шкалы оценки боли, профилактика и методы лечения боли

Актуальность
Боль остается актуальной проблемой современной хирургии и отделений анестезиологии и реанимации. Безопасное и эффективное лечение боли у новорожденных требует, в первую очередь, наличия информативных и достоверных способов её оценки. Существуют две основные особенности оценки интенсивности боли и эффективности анальгезии в неонатологии:

- невозможность активного сотрудничества пациентов при выполнении исследований;
- отсутствие четкой границы, после которой физиологические и поведенческие реакции однозначно указывают на боль.

Боль — неприятное сенсорно-эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным поврежением тканей.
Восходящие пути болевой чувствительности (спиноталамический путь) функционально активны с 20-й недели гестации. Таламические афференты начинают достигать соматосенсорной зоны в возрасте 20 недель и визуализируются с 20-22 недели гестации. Эти афференты являются достаточно зрелыми морфологически и образуют синапсы с подкорковыми нейронами примерно к 21-й неделе гестации. После 23-30-й недели внутриутробного развития начинается миелинизация нервных трактов, вовлеченных в ноцицепцию. Таламокортикальный путь полностью миелинезирован к 37-й неделе гестации, однако остальные пути миелинезируются позже. У новорожденных детей слабо выражена дифференцирующая способность коры головного мозга, что ограничивает возможности психоэмоционального выражения болевых ощущений и делает ответную реакцию на различные болевые воздействия чрезмерной и мало специфичной.

Причин возникновения боли у новорожденных детей может быть множество, и свидетельствовать они могут о различных заболеваниях: родовой травме, гнойно-воспалительных заболеваниях, врожденных пороках развития. Кроме того, появление боли может быть связано с медицинскими манипуляциями и оперативными вмешательствами.

Основные причины неадекватной анальгезии у новорожденных:

  • убеждение некоторых врачей, что новорожденные дети не ощущают боль или менее чувствительны к ней;
  • безграмотное убеждение некоторых врачей, что «хорошая седация лучше любой анальгезии»;
  • отсутствие общепринятых, простых методов выявления и оценки болевого синдрома;
  • редкое или в меньших дозах использование наркотических анальгетиков из-за опасения возникновения побочных эффектов, в частности угнетения дыхания;
  • неиспользование ненаркотических анальгетиков в качестве доказанного эффективного метода обезболивания;
  • невозможность или ограничение современных методов анальгезии из-за технической сложности, отсутствия навыков, опыта использования, в частности, регионарных методов обезболивания;
  • отсутствие препаратов, разрешенных для использования в неонатальном периоде.

Физиологический ответ новорожденного на боль представлен в таблице 1.


Оценка болевого синдрома у новорожденного является первым этапом в выборе дальнейшей тактики обезболивания, коррекции проводимого лечения. Для повседневной практики предложено несколько шкал оценки боли:
1. Шкала боли NFCS (Neonatal Facial Coding System) представлена в таблице 2.


Примечание: более 3-х баллов – болевой синдром, чем больше баллов - тем сильнее боль Шкала оценки боли у новорожденных NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) представлена в таблице 3.


Примечание: баллы по 6 показателям суммируются; 0 – нет боли, 3-5 баллов – умеренно выраженная боль; >5 баллов – сильная боль. Низкий балл может наблюдаться у детей в тяжелом состоянии на фоне медикаментозной седации.
Шкала CRIES (Crying, Requires increased oxygen, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness) (Krechel and Bildner, 1995) разработана для использования у новорожденных с 32 недель гестационного возраста до 6 месяцев. Каждый из пяти показателей этой шкалы оценивается от 0 до 2 баллов. Представлена в таблице 4.


Стратегия профилактики боли

  1. У новорожденного нужно предугадать боль. Это просто - что больно вам, то больно и для новорожденного малыша! Сложнее обезболить малыша при выраженных болевых ощущениях, чем предупредить их развитие.
  2. Ограничение количества пункций, уколов. За одну пункцию следует стремиться сделать забор большего количества анализов для микроаналитических методик.
  3. Ограничение использования центральных катетеров (катетер-линия, пупочные, венозный и артериальный катетеры).
  4. Отказ от инвазивного мониторинга и переход на транскутанный мониторинг, если позволяет состояние новорожденного.
  5. Необходимо снизить частоту осмотров подвздутого, увеличенного «хирургического» животика малыша. Хотя в ряде случаев это по-медицински может быть и оправдано, но для малыша крайне болезненно.
  6. Болезненные процедуры должен производить более подготовленный, опытный персонал.
  7. Бережное проведение перевязок и удаление пластыря.
  8. Обеспечение адекватной премедикации перед инвазивными процедурами.
  9. Применение соответственного атравматичного/малотравматичного оборудования и инвентаря (мелкие иглы).

Этапы обеспечения адекватного обезболивания

1. Определение цели применения обезболивающей терапии: выполнение рутинных ежедневных манипуляций, постановка венозных катетеров, проведение анестезиологического пособия, послеоперационное обезболивание.
2. Оценка выраженности болевого синдрома с применением специальных шкал.
3. Построение плана профилактики и лечения болевого синдрома: выбор препарата, выбор дозы, выбор тактики введения (болюсное, методом постоянной инфузии, регионарная, местная).
4. Оценка эффективности обезболивания и коррекция плана лечения боли при недостаточном обезболивании.
Для отделения анестезиологии и реанимации новорожденных (ОАиРН) можно адаптировать трехступенчатую «лестницу» обезболивания ВОЗ:
1-я ступень – слабая боль: нефармакологические методы и/или парацетамол в/в 2-я ступень – умеренно выраженная боль: парацетамол в/в + промедол/кетамин 3-я ступень – сильная боль - боль после «больших» оперативных вмешательств: парацетамол + сильные опиоидные анальгетики - фентанил, морфин болюсно или постоянным введением.
На каждой ступени необходимо рассмотреть возможность адъювантной терапии:
- седативная терапия;
- регионарные методы обезболивания.

Методы лечения болевого синдрома

1. Нефармакологические методы - соответствуют принципам программы NIDCAP (Neonatal Individualized Developmental Care and Assessment Program), разработанной в 1984 году в США доктором психологии Heidelise Als из Бостонской детской клиники и Гарвардской медицинской школы. Целью данной программы является грамотная организация ухода за новорожденными с учетом их анатомо-физиологических особенностей, а также моделирование условий, максимально приближенных к внутриутробным и исключающим стрессовые агрессивные воздействия. Схема включает в себя:

А) Создание комфортной среды:
- микроклимат, правильное положение тела;
- иммобилизация шейного отдела позвоночника при родовых травмах, конечностей при переломах;
- защита целостности кожных покровов;
- щадящая тактильная стимуляция, в том числе и бережное удаление пластыря;
- своевременный туалет и смена мокрых пеленок;
- деятельность медицинского персонала следует ориентировать «с доминантой на ребенка»;
- инвазивные процедуры должны осуществляться атравматичным (малотравматичным) оборудованием только подготовленным персоналом с увеличением периодов отдыха между болезненными манипуляциями - поддерживание у ребенка чувства его «безопасности», «нужности», «сопереживания» со стороны окружающих взрослых, бережное пеленание, нежное поглаживание, соска, ласковая речь, участие родителей в уходе (метод «кенгуру», «skin to skin»);

Б) Применение раствора сахарозы или глюкозы через соску. За 2 мин (интервал 2 мин от начала использования раствора per os до возникновения обезболивания совпадает со временем, необходимым для освобождения эндогенных опиоидов) перед болезненной процедурой детям назначают сахарозу (глюкозу) с концентрацией более 20% (оптимальная — 24%) в дозе 0,1–0,5 мл/кг, используя шприц, или обмакивая в раствор соску-пустышку;

2. Фармакологические методы коррекции болевого синдрома:

А) Местная анестезия - ЭМЛА-крем - его эффективность показана во время люмбальной пункции, пункции вен и артерий, обрезании крайней плоти и внутримышечных инъекций. При уколе пальца или пятки для забора крови аналгезия не подтверждена. Крем рекомендуется для применения у детей старше 34 недель гестации, однократно в течение суток. При превышении дозы или экспозиции возможно образование метгемоглобина, особенно у недоношенных детей до 26 недель гестации. Длительность аппликации должна быть 30 мин;

Б) Регионарные методы анальгезии – лекарственные средства селективного действия, целенаправленно обеспечивающие обратимое прерывание в первую очередь болевых импульсов в проводниках периферической нервной системы. В последнее время для купирования процедурной и послеоперационной боли у новорожденных возросло применение местных анестетиков по таким направлениям, как локальная инфильтрация, блокады нервных периферических стволов, спинальное введение. Регионарные методы следует рассматривать не как альтернативу общей анальгезии, а как ее возможный дополнительный компонент. Самым изученным и используемым методом у новорожденных является каудальная эпидуральная анальгезия. Эпидуральное пространство новорожденных заполнено рыхлой жировой тканью с низким содержанием фиброзных волокон, что позволяет проводить эпидуральный катетер на любой уровень вдоль позвоночного столба. В тоже время вены эпидурального пространства не имеют клапанной системы. Т.о., случайная инъекция анестетика, введение воздуха и т.д., приводит к развитию системной токсической реакции. Техника выполнения:
Выполнение катетеризации должно выполняться в условиях общей анестезии, чаще всего р-р кетамина 1-2 мг/кг. Крестцово – копчиковая мембрана пунктируется по средней линии максимально высоко на уровне рожек крестцовой кости. Известны 2 способа:
1. Кожу пунктируют под углом 90 градусов, с дальнейшим поворотом иглы на 30-40 градусов в краниальном направлении при прохождении hiatus sacralis при достижении эпидурального каудального пространства;
2. «Техника без поворота иглы» - пункция крестцово-копчиковой связки под углом 60 градусов;
Расчет дозы анестетика по схемам Armitadge – 0,5—1—1,25 мл/кг в зависимости от необходимого уровня блока. Для продленной инфузии используется раствор бипивакаина 0,0625% в дозе 0,1-0,2 мл/кг/ час. Добавление наркотического анальгетика - промедол 0,1 мг/кг, морфин 0,03 мг/кг обеспечивают анальгезию до 14 часов.

В) Ненаркотические анальгетики – самым изученным и безопасным у новорожденных является парацетамол 1% - анальгетик 1-й ступени ВОЗ. Является обезболивающим и жаропонижающим средством.
Блокирует синтез простагландинов ( ПГ) в ЦНС. Нарушает проведение болевых импульсов в афферентных путях, уменьшает пирогенное действие ПГ на центр терморегуляции в гипоталамусе, усиливает теплоотдачу. Доза: 10-15 мг/кг в/в каждые 6-8 часов.

Г) Опиоидные анальгетики – являются препаратами первой линии для лечения острой и сильной боли. Ключевым принципом для их безопасного и эффективного использования является титрование дозы.
Морфин гидрохлорид 1% - однократная доза: - 0.05-0.2 мг/кг в/в в течение 5 мин. Повторять дозу можно каждые 4-6 часов. Продленная инфузия: доза насыщения — 100-150 мкг/кг в течение первого часа.
Поддерживающая доза — 10-20 мкг/кг в течение часа. Относится к списку off-label препаратов, при назначении необходим протокол.
Фентанил 0,005% - однократная доза 1-4 мкг/кг медленно в/в. Повторять можно каждые 2-4 часа.
Продленная инфузия: доза 1-5 мкг/кг. Постоянная концентрация достигается очень быстро. При проведении анестезиологического пособия доза препарата 5-50 мкг/кг, каждые 15-25 минут.
Тримеперидин гидрохлорид 2% (Промедол) – однократная доза 0,05 – 0,3 мг/кг, для обезболивания повторное введение промедола рекомендуется использовать через 4-6 часов. В качестве компонента общей анестезии вводят внутривенно 0,5-2,0 мг/кг/час. Суммарная доза во время операции не должна превышать 2 мг/кг/час. Для постоянной внутривенной инфузии промедол вводят 10-50 мкг/кг/час (0,01-0,05 мг/кг/час).


Шкала DAN (Douleur Aiguedu Nouveaune) используется для оценки острой и хронической боли у новорожденных по внешним признакам ( см. таблицу 6).


Для оценки боли у новорожденных, которые находятся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), используют шкалу COMFORT ( таблица 7).


Примечание: каждый показатель оценивается по шкале от 1 до 5. Значения от 17 до 26 свидетельствуют об адекватной седации и обезболивании.


Ниже перечислены болезненные диагностические манипуляции и лечебные процедуры, проводимые у новорожденных в ОаиРН.
Диагностические манипуляции :
- пункция артерии;
- бронхоскопия;
- эндоскопия;
- пункция пятки;
- люмбальная пункция;
- осмотр глаз (ретинопатия и др.) ;
- пункция мочевого пузыря;
- пункция вены.
Tерапевтические процедуры:
- катетеризация мочевого пузыря;
- введение и удаление центральных катетеров;
- введение и удаление дренажа в полость плевры;
- физиотерапия грудной клетки;
- перевязка;
- введение желудочного зонда;
- внутримышечные инъекции;
- лазерная терапия для лечения ретинопатии;
- катетеризация периферических вен;
- мeханическая вентиляция;
- дренажные положения;
- удаление лейкопластыря;
- удаление швов;
- интубация/экстубация трахеи;
- пункция желудочков мозга.


Показатели развития новорожденного


Первый месяц жизни ребенка – период новорожденности – самое сложное и трудное дня него время. В свою очередь, наиболее ответственный этап этого месяца – первая неделя, а в ней – первые часы жизни. Период новорожденности – это время наиболее интенсивного приспособления ребенка к условиям внешней среды. Сразу же, с первой минуты, здесь все для него непривычно: другой способ дыхания, питания, другая температура, множество новых раздражителей. Благополучная адаптация на первом году жизни во многом определяет состояние здоровья ребенка не только на протяжении последующих месяцев, но и многих лет жизни.

У детей, рожденных здоровыми матерями в физиологических родах, период адаптации, как правило, протекает относительно гладко, однако таких малышей сейчас рождается не более 30% процентов. Подавляющее большинство новорожденных относится к «группе риска». Это означает, что они нуждаются в тщательном, иногда длительном наблюдении врач и особо внимательном материнском уходе. При этих условиях они полностью осваиваются в новой среде и приобретают все шансы расти здоровыми. Сразу после рождения ребенка взвешивают, измеряют его рост, окружности головы и груди. Это очень важные критерии его физического развития. Помимо показателей физического развития новорожденного, принято оценивать и степень его зрелости к моменту рождения. Зрелый малыш – это ребенок готовый к внеутробной жизни.

Существуют внешние критерии зрелости:

  • Достаточное развитие подкожной клетчатки;
  • Эластичная розовая кожа;
  • Плотные кости;
  • Телосложение, характерное для доношенного ребенка.

Но еще более важна функциональная зрелость ребенка- готовность всех его органов и систем к внеутробному существованию. О ней судят, в частности, по тому, насколько выражены у ребенка самые важные врожденные рефлексы, насколько устойчивы ритмы сердцебиения и дыхания, достаточна ли двигательная активность, готовность к перевариванию пищи и т.д.

Для определения состояния новорожденных, а также для оценки их физического развития существуют специальные критерии. В родильных домах обычно пользуются шкалой Апгар, по которой основные показатели состояния ребенка оценивается в баллах. Максимально возможный балл – 10, но это редкость, чаще бывают 9-8 баллов, что тоже вполне хорошо. Не надо огорчаться, если ребенок получил меньшую оценку. При хорошем уходе и, если необходимо, лечении, он свое наверстает!

Окружность головы у здорового новорожденного обычно составляет от 34-до36 сми на 2-2,5 смпревышает окружность груди.

У преждевременно родившихся детей показатели физического развития зависят от степени их недоношенности.

Переходные состояния

Первый месяц – это время появления так называемых «переходных состояний», то есть ситуаций как бы на грани здоровья и болезни.

  • В первые дни жизни происходит потеря массы тела, которые врачи называют физиологической, то есть естественной. Ее основная причина в том, что организм новорожденного использует запасы пищевых веществ, полученных еще внутриутробно, то есть расходует свои «внутренние резервы». В норме такая потеря веса после рождения не превышает 3-5% массы тела. К 10 дню жизни ребенок восстанавливает свой первоначальный вес, а затем вес тела увеличивается. Если малыш потерял более 200-250 ги не восстановил потерю к 10-12 дню жизни, – его надо обязательно показать врачу.
  • Часто тревожит родителей то, что кожа ребенка вдруг приобретает желтушный (иктеричный) оттенок. Если желтуха выражена очень слабо, появилась на третий день жизни или позже, не нарушает состояния ребенка и исчезает к 7-10 дню, то это – «физиологическая желтуха». Оснований для тревоги нет, так как это явление обусловлено време­нной незрелостью ферментной систе­мы печени. Но если желтуха – даже слабая – затягивается на более длительный срок, вопрос о необходимости обследования ребенка (иногда в стационаре) должен решать врач.
  • Половой криз – одно из переходных состояний у новорожденного. Проявля­ется он увеличением грудных желез и отечностью наружных половых органов у мальчиков и у девочек. Иногда из грудных желез выделяется похожая на молоко жидкость, а у девочек появля­ются слизистые или кровянистые выде­ления из половой щели. Это – реакция организма на освобождение его от материнских гормонов.
  • Припухлость грудных желез обычно не требует лечения. Если она выра­жена значительно, можно нало­жить согревающую ватно-марлевую повязку. При наличии выделений из половых ор­ганов у де­вочки ее не­обходимо осо­бенно тщательно подмывать слабо-ро­зовым раствором марганцовокис­лого калия («марганцовки») или слабым настоем ромашки – несколько раз в день и обязательно – после стула (дефека­ции). Девочку всегда подмывают, напра­вляя струю воды спереди назад.
  • К переходным состояниям относят также транзиторное, то есть быстро про­ходящее и незначительное, изменение (повышение или понижение) температу­ры, покраснение кожи, появление белых бугорков («милий») на носу. Все это до­вольно скоро проходит само собой и не причиняет ребенку заметного бес­покойства.

Пупочная ранка

Один из важнейших процессов у но­ворожденных – отторжение пуповинного остатка и заживление пупочной ран­ки. После накладывания при рождении металлической или пластмассовой скоб­ки у здорового ребенка происходит спонтанное отпадение остатка пупови­ны на 3~5 сутки жизни.

Обычно к моменту выписки ребенка домой (на 4-6 сутки) пупочная ранка по­крыта кровянистой корочкой. Уход за этой ранкой – один из важнейших момен­тов гигиены новорожденного ребенка. Обрабатывать корочку надо два раза в день (утром и вечером, после купания) спиртсодержащим антисептиком (напри­мер, 2% раствором бриллиантовой зеле­ни или 1% раствором хлорофиллипта).

Обычно корочка с пупочной ранки от­падает к 12-14 дню жизни ребенка. Если корочка сохраняется к концу 3-й недели или если после ее отпадения вновь появ­ляются выделения из ранки – нужен совет врача.

Корочки на голове

Корочки на голове малыша являются минимальным проявлением пище­вой аллергии. Как только ребенку будут подобраны правильный гигиениче­ский режим и питание, корочки пройдут сами. Категорически нельзя сче­сывать корочки расческой, это может травмировать нежную кожу ребенка. Можно намазать голову малыша стерильным растительным маслом, подо­ждать и, когда корочки размягчатся, осторожно удалить их ватным тампо­ном или мягкой губкой во время мытья головы.

Купание


Основная гигиеническая процедура для грудного ребенка – ежедневное ку­пание, которое, помимо гигиени­ческих целей, обеспечивает еще и мягкое закаливание.

Для купания новорожденного вам потребуется:

  • Специальная детская ванночка (пластмассовая или металлическая);
  • Кувшин для ополаскивания;
  • Термометр для воды;
  • Махровая варежка для намыливания.

Лучше всего купать малыша в одно и то же время перед одним из вечерних корм­лений. Температура воды должна быть комфортной – 36 _ 37°С. Сам процесс купания по времени зани­мает 5-7 минут. Важно промыть все складочки (рукой, намыленной дет­ским мылом). Махровой намыленной ру­кавичкой тельце и головку ребенка доста­точно мыть один – два раза в неделю.

Пока не отпала корочка с пупочной ранки, в воду добавляют 5% раствор марганцовокислого калия (до слабо-­розового цвета). Если у ребенка есть опрелости, сыпь, раздражение ко­жи, полезно добавлять в воду на­стой ромашки, отвар дубовой ко­ры. После купания и осторожного обсушивания на пеленальном столике складки кожи смазывают детским кре­мом, косметическим или стерильным рас­тительным маслом, припудривают дет­ской присыпкой.

Помимо вечернего купания, ребенку необходим утренний туалет – перед вторым кормлением, в 8.30-9.30 утра. Лицо и ручки ребенка при этом умывают ваткой с теплой (35-36°С) кипяченой водой, затем обсушивают марлевой (или одноразовой бумажной) салфеткой. Глазки промывают кипяченой водой – от виска к носу, каждый глаз – отдельной стерильной ваткой. Носовые ходы очи­щают ватными фитильками, слегка смо­ченными стерильным растительным мас­лом. Завершается утренний туалет ре­бенка смазыванием складок (после подмывания) детским кремом или маслом.

И девочек, и мальчиков необходимо подмывать после дефекации, затем осторожно обсушивать чистой пеленкой область половых органов и смазывать ее 2-3 раза в день – детским кремом или нейтральным маслом (стерильным вазелином или растительным). Можно использовать присыпку.

Косметические средства для ухода за кожей новорожденных

Кожа детей грудного возраста отличается характерными особенностями: у нее тонкий поверхностный слой, густая сосудистая сеть, неразвитые выводящие протоки потовых желез. Кроме того, у детей первых 6 месяцев жизни в коже отсутствуют эластичные волокна, которые формируют­ся только к 2 годам. Их отсутствие компен­сируется большим количеством влаги, которая обеспечивает защиту кожи от ме­ханических повреждений.

Проницаемость кожи у детей первых 2~3 лет жизни значительно выше, чем у взрослых, поэтому многие наружные ле­карственные средства не применяются во избежание токсического действия на орга­низм. Установлено, что проницаемость ко­жи значительно меняется при ее воспале­нии. Вещества, в норме не проникающие через кожу, свободно «проходят» через нее при любых повреждениях. Проницае­мость кожи увеличивается и с повышением ее влажности.

Обилие в коже капилляров, своеобраз­ное строение сосудистой стенки у новорож­денных позволяют микробам легко про­никать через нее. Загрязнение кожи сказы­вается на общем состоянии ребенка. Но­ворожденный остро воспринимает раздра­жение кожи, что часто является причиной беспокойства, нарушения сна и аппетита. Дети, предрасположенные к аллергии, реа­гируют на все компоненты применяемой косметики, что обусловливает жесткость от­бора средств для ухода за кожей.

Таким образом, кожа грудного ребенка нуждается в дополнительной защите, кото­рую может обеспечить только специальная косметика.

Детская косметика – это особый вид кос­метической продукции, предназначенной для ежедневного ухода за тонкой и чувст­вительной кожей ребенка, ее защиты от различных неблагоприятных факторов. Действие этой косметики направлено на со­хранение естественного защитного слоя ко­жи и профилактику кожных заболеваний.

Главное требование, предъявляемое к детской косметической продукции, – это безопасность. При использовании средств для взрослых, ребенок подвергается риску развития контактного дерматита вследст­вие раздражения кожи химическими ком­понентами.

В уходе за малышом рекомендуется ис­пользовать средства одной косметической линии, так как они дополняют и усиливают действие друг друга.

Эффективность применения любого средства зависит от локализации воспале­ния, его характера, глубины и распростра­ненности. Общее правило гласит: чем ост­рее воспаление кожи, тем более щадящим должно быть действие косметики.

По глубине воздействия современные средства можно распределить в порядке возрастания так: присыпки, примочки, взбалтываемые средства, мази, компрес­сы, кремы, пластыри.

В уходе за ребенком часто используют­ся присыпки – порошкообразные вещества, подсушивающие и обезжиривающие кожу, предохраняющие от опрелостей и раздра­жения особо чувствительные ее места.

Применяя присыпку, необходимо со­блюдать некоторые правила. Присыпка обычно используется после купания или подмывания ребенка для удаления излиш­ка влаги из складочек кожи. Нельзя на­носить это средство непосредственно на кожу. Небольшое количество присыпки наносится на ватный тампон или на ла­донь, затем припудривается кожа ре­бенка. Излишек присыпки необходимо удалять с поверхности кожи. Не следует применять это средство вместе с маслами или кремами.

В уходе за новорожденным существен­ное место занимают жировые компоненты, питающие и смягчающие кожу. Известно, что жиры и растворенные в них вещества хорошо проникают через кожу, поэтому жирные вещества входят в состав космети­ческих средств, в том числе детских. Жир, нанесенный на кожу, усиливает ее крово­снабжение, ускоряет рассасывание уплот­нений, восстанавливает эластичность. Во избежание раздражающего действия при­меняемые жиры как животного, так и рас­тительного происхождения должны быть химически нейтральны. В косметических линиях обычно преобладает такая лекар­ственная форма, как крем. Как правило, он содержит, наряду с высококачествен­ным животным жиром и растительным мас­лом, водную фазу, представляя собой эмульсию, в которой частицы воды нахо­дятся в масле, и наоборот. Действие тако­го состава на кожу зависит от пропорции масла и воды. Смесь типа «масло в воде» поглощает и испаряет воду, поэтому она, охлаждая кожу, устраняет воспалительные проявления. Такие кремы хорошо перено­сятся, смягчают и питают кожу.

Кремы типа «вода в масле» обладают менее выраженным охлаждающим эффек­том, не сушат, но хорошо питают кожу, восстанавливая ее свойства. Использовать эти кремы целесообразно при поверхност­ных воспалительных процессах, протека­ющих с сухостью кожи.

Косметические масла целесообразно использовать для удаления загрязнения с поверхности кожи ребенка либо, при не­обходимости, для массажа. Не следует ис­пользовать косметические масла для ув­лажнения кожи – для этого лучше приме­нять специальные увлажняющие кремы и молочко. Не следует использовать жирные средства при воспалении и опрелости.

При выборе косметического средства всегда лучше проконсультироваться с врачом.

Цветки ромашки содержат эфирное масло, в состав которого входит более 40 органических компонентов и множество микроэлементов. Они применяются в каче­стве спазмолитического, противовоспали­тельного и антисептического средства.

Череда обладает высоким содержа­нием аскорбиновой кислоты, дубильных веществ и применяется в дерматологии в качестве противоаллергического и проти­вовоспалительного средства, а также при гнойничковых заболеваниях кожи.

Основное действие календулы – бак­терицидное, противовоспалительное, ранозаживляющее. Она также обладает противогрибковой и даже противовирус­ной активностью.

Зародыши пшеницы – мощный сти­мулятор роста и деления клеток. Высокое содержание крахмала и витаминов в них оказывает защитное, ранозаживляющее и смягчающее действие.

Одноразовые подгузники

В последние годы большое распростра­нение во всем мире получили одноразо­вые подгузники. По мнению большинства врачей, их использование является поло­жительным фактором. Надо только поча­ще менять их, так как влага ослабляет кожу, делает ее более уязвимой, а чем дольше выделения ребенка соприкасают­ся с кожей, тем больше вероятность ее по­вреждения.

Распространенное мнение, что в первые две недели нужно пользоваться только марлевыми подгузниками, неверно. В них кожа может оставаться влажной, а ново­рожденный еще не умеет дать понять, что ему неудобно или неприятно. Одноразо­выми подгузниками можно пользоваться с первых дней жизни малыша.

Подгузники надо менять, когда они мокрые или грязные.

Для этого надо приготовить: чистый одноразовый подгузник, немного воды и ваты, сал­фетку, детский лосьон или масло. Могут пригодиться не содержащие алкоголь детские влажные салфетки. Все должно быть приготовлено заранее. Нельзя оставлять малыша без присмотра на столике для пеленания!

Для смены подгузника надо:

  1. Положить малыша на без­опасную, ровную поверхность. Расстегнуть и развернуть ис­пользованный подгузник, осто­рожно приподнять малыша за ножки одной рукой, а другой — снять старый подгузник.
  2. Перед тем как надеть новый подгузник, вымыть кожу малыша мягким мылом, сполоснуть водой, насухо промокнуть салфеткой и, если это рекомендовано врачом, нанести лечебный крем или мазь, содержащую цинк.
  3. Подложить чистый подгузник под попку малыша. Опустить ножки ребенка. Надеть подгузник. Закрепить его, накле­ив многоразовые застежки на цветную полоску спереди подгузника. Многора­зовые застежки можно откреплять и за­креплять несколько раз, регулируя при­легание подгузника.

Меняя ребенку подгузник, следует обратить внимание на характер стула. У новорожденного ребенка в первые 3 дня жизни отходит первородный кал -меконий (зеленовато-коричневого цве­та). В последующие дни при грудном вскармливании стул приобретает золо­тисто-желтый цвет, кисловатый запах, консистенция его обычно сметанообразная. При грудном вскармливании стул обычно бывает 5-7 раз в сутки, при сме­шанном и искусственном – реже и обыч­но – более густой консистенции.

Педиатры рекомендуют менять малышу подгузник перед кормлением, перед сном, перед прогулкой, после стула.

Функциональные показатели новорожденного. Боль у новорожденных

Проблемы клинической оценки боли у новорожденных детей

Сотрудники «Ивановского НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» совместно с «Калужской областной клинической больницой», в своей статье освятили ключевые положения, касающиеся оценки боли у новорожденных детей, ее прогностического значения и инструментов для правильной оценки степени выраженности боли у ребенка.

На протяжении многих лет в неонатологии существовало ошибочное представление о том, что новорожденные дети не чувствуют боль так же остро, как взрослые, и, как следствие, лечение боли в неонатальной практике и оценка ее отдаленных исходов долгое время не получали должного внимания. При этом боль, особенно у глубоконедоношенных детей, может способствовать нарушению развития головного мозга. Данное обстоятельство было продемонстрировано в одном из исследований, посвященных боли у новорожденных детей (86 недоношенных до 32 нед гестационного возраста), в котором проводилась 3D-магнитно-резонансная спектроскопия головного мозга с определением соотношения N-ацетиласпартат/холин, лактат/холин и исследованием фракционной анизотропии 7 участков белого вещества и 4 участков подкоркового серого вещества головного мозга. Оказалось, что моторное развитие детей в 8 мес постконцептуального возраста было хуже в случае наибольшего числа эпизодов повреждения кожи как маркера боли.

Объективная оценка боли у новорожденных детей сопряжена с трудностями, связанными с возрастными особенностями и невозможностью пациентом самостоятельно указать на существующую проблему.

В качестве определения «боли» у новорожденных детей в 1979 г. Международная ассоциация по исследованию боли (International Association for the Study of Pain, IASP) рассматривала «любое неприятное сенсорное и/или эмоциональное ощущение, сопровождающееся фактическим или потенциальным повреждением тканей». Выделяют несколько типов боли у новорожденных детей: острую (включает и процедурную, и послеоперационную), длительную боль и хроническую. Острая боль должна рассматриваться как обширно и непрерывно воздействующий болевой и поведенческий процесс, который вызывается повреждением тканей в организме.

Длительная боль отличается от хронической тем, что существует явный стимул при ее возникновении, вызванный наличием определенной патологии/болезни (например, перитонит) или проводимой терапией (например, механическая вентиляция легких, интубация трахеи или установка дренажей). Длительная боль к настоящему моменту плохо изучена, но, как правило, имеет четкое время начала и ожидаемое время завершения (менее 3 мес до полного восстановления поврежденных тканей, в отличиетот хронической боли). Кроме того, данный вид боли может возникнуть после нескольких дней госпитализации новорожденного ребенка в отсутствие явной причины.

Принято выделять термины, в той или иной степени связанные с понятием боли:

– страдание – эмоциональная реакция организма на боль;

– болевое поведение – специфическое поведение субъекта (больного), позволяющее окружающим (врачу) заключить, что он испытывает боль. Боль всегда субъективна несмотря на объективность ее существования;

– демонстрация боли – если человек страдает от боли, он всегда это демонстрирует либо окружающим, либо себе;

– стресс – адаптивная физиологическая реакция организма на определенные внешние стимулы. При этом у новорожденных нет осознания наличия стресса и, следовательно, возможно, нет связанного с ним страдания;

– дистресс, не связанный с болью – реакция организма на внутренние и внешние раздражители, которая может включать дискомфорт, беспокойство и страх;

– оптимальная седация – состояние, при котором пациент находится в состоянии сонливости, реагирует на различные факторы окружающей среды, но при клиническом осмотре не испытывает беспокойства; кроме того, у него отсутствуют чрезмерные движения;

– синдром ятрогенной абстиненции – клинический синдром, проявляющийся после прекращения или отмены лекарственного вещества, которое применялось в течение длительного периода.

Причины, особенности восприятия боли и ее клинические проявления у новорожденных детей.

Крайне важно правильно понимать, какие именно обстоятельства и причины вызывают развитие болевого синдрома у новорожденного ребенка. Стоит отметить, что любая хирургическая манипуляция и послеоперационный период сопровождаются болью у новорожденных.

Причины возможного болевого синдрома/дистресса у новорожденных: искусственная вентиляция легких (ИВЛ); повторные болезненные инвазивные процедуры; малые хирургические процедуры (установка плеврального дренажа; надлобковая пункция с целью аспирации мочи; люмбальная пункция; установка вентрикуло-перитониального дренажа и др); сопутствующие инфекционные/воспалительные заболевания (некротизирующий энтероколит, остеомиелит, менингит, генерализованный сепсиc); осложнения необходимых процедур (флегмона или абсцесс от внутривенной инфузии, пролежни); послеоперационный период после обширного оперативного вмешательства; боль, вызванная проведением диагностических процедур и общего ухода; боль, вызванная агрессивными факторами окружающей среды; физиологический стресс.

Новорожденные дети чувствуют боль, но они не способны ее осознавать, имеют низкий порог боли, могут запоминать ее в виде вторичной гипералгезии (сенситизация рецепторов), часто не локализуют боль, проявляя диффузный ответ на боль. Недоношенные дети внешне демонстрируют реакцию на боль слабее, но имеют более генерализованный характер боли из-за широких рецепторных полей и их перехлеста. Внешне боль у новорожденных детей выражается психоэмоциональными (плач, мимика), физиологическими (тахикардия, тахипноэ, снижение оксигенации, потливость, гиперемия, бледность, мидриаз), нейроэндокринными (повышение уровня катехоламинов, кортизола, снижение секреции инсулина, как следствие стресса) проявлениями.

Показатели болевого синдрома/дистресса:

  1. Поведенческие реакции: слышимый крик (не применяется у детей с установленной эндотрахеальной трубкой); выражение лица (характерная выпуклость бровей, зажмуривание глаз, выраженность носогубной складки, дрожь подбородка и др.); отдергивание конечности в ответ на болевой раздражитель; изменения в положении тела (общее повышение активности, сгибание верхних и нижних конечностей, выгибание, разгибание ног, разведение пальцев или сжатие кистей в кулак); нарушения цикла сна, сопровождающиеся подергиваниями, рывками, нерегулярным дыханием, гримасами или всхлипыванием; поведение, направленное на самоуспокоение, такое как изменение положения тела, движения рук ко рту, сосание, сосредоточенность.
  2. Физиологические реакции: увеличение частоты сердечных сокращений; повышение артериального давления; изменение частоты дыхания; нарушения оксигенации; изменения цвета и температуры кожных покровов; увеличение потливости ладоней (применимо у детей с гестационным возрастом >37 нед); изменение мозгового кровотока и внутричерепного давления; желудочно-кишечные расстройства.

Шкалы оценки боли у новорожденных детей

Объективная оценка наличия и степени выраженности боли у новорожденного ребенка и своевременность действий, направленных на ее купирование, зависят в первую очередь от адекватного восприятия ситуации врачом. Так, B.J. Taylor и соавт. (2006) исследовали 250 новорожденных детей в 10 ОРИТН США, где с помощью 7 различных оценочных шкал боли в течение 72 ч анализировалась эффективность послеоперационного обезболивания (оценку проводили раз в 4–12 ч). Оценка степени тяжести болевого синдрома была документально зафиксирована медицинскими сестрами и врачами. Выявлено, что на обезболивающую терапию объективно влияла только оценка тяжести боли врачом. С целью оптимизации оценки боли у новорожденных детей профильными специалистами во всем мире было разработано более 40 доступных для клинического применения инструментов, однако ни один из них, к сожалению, в настоящее время не является «золотым стандартом». Данная ситуация связана с тем, что у обсуждаемых инструментов/шкал есть немало ограничений. Прежде всего на адекватную оценку боли влияет гестационный возраст новорожденного ребенка, так как уровень боли зависит от того, насколько успела сформироваться нервная система к моменту рождения. Уровень возбуждения ребенка в момент осмотра также играет большую роль в определении боли. Тяжесть основного заболевания, а также наличие у пациента различного рода медицинских устройств, трубок, протезов и т.д. зачастую могут скрывать специфические признаки и проявления боли. Например, у детей с установленной эндотрахеальной трубкой крик, оцениваемый во многих шкалах, слышен не будет. Наличие и фиксация эндотрахеальной трубки или устройств для неинвазивной респираторной поддержки будут изменять выражение лица пациента. «Гнездо», наличие датчиков мониторинга витальных функций, сосудистые доступы могут придавать определенное вынужденное, фиксированное положение, что ведет к ограничению движений пациента.

Оценка по шкалам боли не должна производиться у новорожденных детей с тяжелой неврологической патологией. В таких случаях ориентиром для оценки уровня боли будут служить в большей степени частота сердечных сокращений (ЧСС), уровень артериального давления, цвет, температура и влажность кожных покровов. В ряде шкал с целью оптимизации понимания выраженности боли вместе с поведенческими реакциями оцениваются объективные показатели состояния новорожденного ребенка. Перспективным методом оценки уровня боли также является изучение вариабельности ритма сердца, основанное на анализе колебаний длительности интервалов R–R на ЭКГ. Однако в рамках данной статьи мы обратим внимание лишь на клинические признаки, которые были положены в основу самых распространенноых и доступных шкал оценки боли у новорожденных детей, сочетающих в себе оценку как физиологических, так и поведенческих реакций.

Шкала PIPP (Premature Infant Pain Profile, профиль боли у недоношенных детей). С помощью данной шкалы оцениваются гестационный возраст, поведенческое состояние ребенка и изменения физиологических показателей в зависимости от воздействия болевого раздражителя. Сначала необходимо провести первичную оценку по шкале до воздействия болевого раздражителя, чтобы объективизировать изменение показателей в ответ на боль. Параметры ЧСС и уровень насыщения крови кислородом (SpO2) оцениваются за 15 с до болевого раздражителя и через 15 с после его воздействия. Зажмуривание глаз, положение бровей и выраженность носогубной складки оцениваются визуально (в течение 30 с после болевого воздействия). Для точной оценки необходимо соблюдать одинаковые временные промежутки, в течение которых ребенок будет «демонстрировать» определенные признаки. Результаты, полученные после суммирования баллов, варьируют от 0 до 21. Суммарная оценка ≤ 6 баллов указывает на отсутствие боли или минимальную боль; от 7 до 12 баллов – на умеренную боль, более 12 баллов – на сильную боль.

Шкала N—PASS (Neonatal Pain, Agitation, and Sedation Scale, шкала оценки боли, возбуждения и седации). Шкала оценки боли, возбуждения и седации у новорожденных детей может быть использована для определения уровня боли как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных, которые испытывают длительную послеоперационную боль и/или боль во время ИВЛ. В шкале оценивается пять физиологических и поведенческих показателей.

Шкала COMFORT. Детям, находящимся в критическом состоянии, как правило, проводится респираторная поддержка. Для более точной и подробной оценки уровня боли и седации у таких пациентов разработана шкала COMFORT. В исследованиях по валидации и оценке эффективности шкалы COMFORT большинство участников – дети до 4 лет, которым проводилась ИВЛ, однако данная шкала может применяться у детей вплоть до 18 лет. В данной шкале предлагается оценить 9 критериев. Каждый параметр оценивается от 1 до 5 баллов. Диапазон от 17 до 26 баллов свидетельствует об адекватной седации и обезболивании; 9–16 баллов – о передозировке седативных средств; больше 26 баллов – о недостаточной седации и обезболивании.

Практические аспекты применения шкал оценки боли у новорожденных

Инструментальные методы оценки состояния новорожденного ребенка, такие, как электроэнцефалография (ЭЭГ), амплитудно-интегрированная ЭЭГ, электрокардиография и т.д., к сожалению, полностью не заменят экспресс-тесты для измерения боли. В настоящее время только две шкалы имеют модификации с поправками на гестационный возраст пациента: профиль боли у недоношенных детей (PIPP) и шкала боли и седации у новорожденных (N-PASS).

Заключение

Таким образом, современные подходы к оказанию неонатологической медицинской помощи предполагают четкое осознание и понимание того, что новорожденные дети испытывают боль, оценку выраженности которой можно объективизировать при помощи различных методов и инструментов, основанных на внимательном, тщательном и динамическом изучении физиологических и поведенческих реакций ребенка. Перенесенная в раннем неонатальном периоде боль оставляет последствия в виде нарушений неврологического и поведенческого развития. К сожалению, до настоящего времени в неонатальной практике не разработан универсальный подход к оценке боли у новорожденных детей, поэтому необходимы дальнейшие исследования в отношении эффективности тех или иных существующих инструментов клинической оценки боли. Внедрение в клиническую работу отделений реанимации и интенсивной терапии шкал оценки боли у новорожденных в зависимости от гестационного возраста пациентов, хирургического или терапевтического профиля неонатальных отделений позволит объективизировать и минимизировать уровень боли у новорожденных детей, что, несомненно, улучшит результаты лечения и качество жизни таких пациентов.

Читайте также: