Этиология головокружений в старческом возрасте. Лечение головокружения.

Обновлено: 03.02.2023

Дума С.Н.
Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины - филиал ФГБОУ«Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук»,
Новосибирск, Россия 630089, Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, 175/1

У пожилых пациентов головокружение может быть вызвано различными причинами, возможности лекарственной терапии ограничены, наиболее часто используется бетагистина дигидрохлорид.
Цель исследования - изучение эффективности и безопасности комплексной терапии препаратом Мексидол ® и бетагистином у пациентов с головокружением по данным шкалы глобальной оценки эффективности лечения.
Пациенты и методы. В исследование включено 89 пожилых пациентов (средний возраст - 73,7 года) с хронической цереброваскулярной патологией и жалобами на головокружение. У всех пациентов оценивали неврологический, отоневрологический (пробы ортостатическая, с форсированной гипервентиляцией, Дикса-Холлпайка, Тинетти, визуальная аналоговая шкала головокружения), соматический, когнитивный и эмоциональный статус. Пациенты были рандомизированы на две группы. В основную группу вошли пациенты, получавшие бетагистин 48 мг/сут, Мексидол ® 5,0 мл внутривенно в течение 10 дней, затем таблетки по 375 мг/сут 50 дней; в группу сравнения - больные, использовавшие только бетагистин 48 мг/сут на протяжении 60 дней. Оценку эффективности лечения проводили по глобальной шкале на 60-й день терапии в обеих группах с учетом мнения врача и пациента. Результаты. У пожилых пациентов головокружение в большинстве случаев (75%) было вызвано несколькими причинами. В группе комбинированного лечения (бетагистин + Мексидол ® ) отмечено более существенное (более чем в два раза) уменьшение симптомов головокружения, чем в группе сравнения.
Заключение. У пожилых пациентов с хроническим цереброваскулярным заболеванием и головокружением комбинированная терапия препаратом Мексидол ® и бетагистином, обладающим нейропротективными свойствами, улучшает результаты лечения.

Ключевые слова: головокружение; пожилой возраст; хроническая ишемия головного мозга; Мексидол ® .
Для ссылки: Дума С.Н. Лечение головокружения у пожилых пациентов с хронической цереброваскулярной патологией. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2018;10(1):55-59.

Treatment of vertigo in elderly patients with chronic cerebrovascular disease

Duma S.N.
Research Institute of Internal and Preventive Medicine, Branch, Federal Research Center, Institute of Cytology and Genetics, Siberian
Branch, Russian Academy of Sciences, Novosibirsk, Russia 175/1, Boris Bogatkov St., Novosibirsk 630089

Трудно найти более разнообразно трактуемый симптом, чем головокружение, которое может существенно ухудшать качество жизни пожилого пациента, быть причиной падений и травм, приводить к инвалидизации [1, 2]. Обычно врачи неохотно берутся за лечение пожилых пациентов, у которых «кружится голова», так как диагностика этого состояния трудоемка и требует времени и есть множество причин для возникновения головокружения. В нашей стране очень мало специализированных центров, в которых проводятся диагностика и лечение головокружения. В амбулаторной неспециализированной практике в качестве причины головокружения обычно рассматривается хроническое цереброваскулярное заболевание, определяемое как хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ) [3]. При описании своих ощущений пациенты говорят не столько об истинном вращении, сколько о покачивании, неуверенности при ходьбе и т. п. Неопределенное описание жалоб связано с тем, что система равновесия опирается на взаимодействие сразу нескольких сенсорных систем: зрительной, вестибулярной и мышечно-суставной. Большой объем информации, поступающей в мозг, обеспечивает высокую надежность и приспособляемость системы ориентировки. В то же время дисфункция одной из трех сенсорных систем порождает настолько разные ощущения, что описания пациентами с одинаковым заболеванием своего состояния редко совпадают. Обычно в условиях непродолжительного амбулаторного приема врач оценивает симптомы вестибулярной дисфункции по времени их возникновения и выраженности.

Вестибулярное головокружение носит вращательный характер, сопровождается нистагмом, тошнотой, рвотой, чувством страха и другими вегетативными нарушениями. Наиболее распространенные причины вестибулярного головокружения у пожилых пациентов - доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), болезнь Меньера, инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА). При инсульте или ТИА головокружение, как правило, возникает остро и сопровождается другими очаговыми неврологическими симптомами; редко (0,4-0,7% случаев) встречается изолированное вестибулярное головокружение [1]. Головокружение как симптом ортостатической гипотензии наблюдается при болезни Аддисона, амилоидозе почек, при использовании лекарственных препаратов (ганглиоблокаторы, гипотензивные и противопаркинсонические средства), при заболеваниях сердца (аортальный стеноз, желудочковые аритмии) 5. Нарушение устойчивости, обусловленное церебральной микроангиопатией (сосудистая лейкоэнцефалопатия), отмечается почти у половины пациентов (40%) с когнитивными нарушениями [7, 8]. Неустойчивость и падения в пожилом возрасте ассоциированы также с другими соматическими заболеваниями, такими как сахарный диабет, остеопороз, сердечная недостаточность. Множественная сенсорная (мультисенсорная) недостаточность - частая причина жалоб у пациентов с головокружением, она вызвана сочетанием множественной патологии: зрительных расстройств, проприоцептивных нарушений, снижения слуха [1].

Тревога и страх падения усугубляют заболевание и ухудшают адаптацию пожилых пациентов путем избегания рисков (мелкие шаги, медленные движения). Головокружение нередко вызвано тревожными расстройствами [9]. Диагностика психогенного головокружения часто затруднительна в связи с тем, что психопатологические симптомы нередко отрицаются пожилыми пациентами, а головокружение связывается с колебаниями артериального давления (АД) [8, 10, 11]. При наличии подобных жалоб у пожилых пациентов на приеме у невролога часто наблюдается гипердиагностика когнитивных нарушений вплоть до деменции, а терапевты в большом числе случаев интерпретируют эти жалобы как проявление ХИГМ с астено-невротическим синдромом [12].

Выделяют фобическое постуральное головокружение, при котором несистемное головокружение - основная и часто единственная жалоба [9]. В дальнейшем заболевание было переименовано в «персистирующее постурально-перцептивное головокружение», которое ВОЗ включила в МКБ-11 [13].

Лечение головокружения проводится в зависимости от его причины. Например, в случае ДППГ эффективны репозиционные маневры [2, 9]. При вестибулярном головокружении наиболее часто используется бетагистин. В нашей стране у таких пациентов широко применяются ноотропные средства, однако нередко они вызывают раздражительность, слабость и нарушение сна [14]. Пациентам с диагнозом ХИГМ нередко назначают этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексидол ® ), который обладает антиоксидантными, анксиолитическими, антиагрегантными и вегетотропными свойствами [14], что позволяет рассматривать его как патогенетически обоснованное средство в комплексной терапии пациентов с ХИГМ и головокружением. Мексидол ® мало токсичен, не оказывает седативного, миорелаксирующего, стимулирующего, эйфоризирующего действия. Применение одного нейропротективного препарата, обладающего несколькими механизмами действия и минимальным количеством побочных эффектов, крайне важно в лечении пожилых пациентов [14].

Цель исследования - изучение эффективности и безопасности Мексидола ® в комплексной терапии пожилых пациентов с ХИГМ и жалобами на головокружение.

Пациенты и методы. В открытое сравнительное контролируемое исследование было включено 89 пожилых пациентов (49 женщин и 40 мужчин) в возрасте 70-85 лет (средний возраст - 73,7 года) с диагнозом «хроническая ишемия мозга», ведущей жалобой у которых было головокружение. По МКБ-10 ХИГМ квалифицируется как «Другие уточненные поражения сосудов мозга с гипертензией» (рубрика I67.8) [5]. Диагноз ХИГМ подтверждали или устанавливали на основании результатов стандартизированного клинического неврологического обследования, а также лабораторных данных (общий анализ мочи и крови, биохимическое исследование крови трехмесячной давности) и инструментальных исследований (дуплексное сканирование сонных артерий, магнитно-резонансная томография - МРТ - головного мозга), представленных в амбулаторной карте пациента.

Критерии включения в исследование: I-II стадия ХИГМ в соответствии с классификацией сосудистых поражений головного мозга Е.В. Шмидта и соавт. (1985).

Критерии исключения: III стадия ХИГМ с наличием деменции по классификации Е.В. Шмидта и соавт.; нестабильные сопутствующие заболевания, требующие лечения изменяющимися дозами лекарств; наличие признаков депрессии (>7 баллов по шкале Гамильтона) и деменции ( < 24 баллов по краткой шкале оценки психического статуса, КШОПС).

Характер головокружения оценивали с помощью специализированного опроса (табл. 1).

Таблица 1. Вопросы, позволяющие выяснить характер головокружения

  1. Кружились ли предметы вокруг вас?
  2. Как они кружились?
  3. Можете ли вы воспроизвести головокружение и указать рукой его скорость и направление?
  4. Как долго длилось головокружение?
  5. Был ли этот приступ головокружения первый?
  6. Связано ли головокружение с колебаниями АД и пульса?
  1. Беспокоила ли вас головная боль одновременно с головокружением или после него?
  2. Были ли у вас «пелена перед глазами», дурнота, обмороки?
  3. Возникали ли слуховые симптомы в это время?
  4. Был ли гул или свист?
  5. Было ли ощущение заложенности ушей и глухоты?

Таблица 2. Причины головокружения у пожилых пациентов (n=89)

Причина головокружения Частота, %
Сердечно-сосудистые заболевания 39
Побочные эффекты препаратов 14 Периферические вестибулярные нарушения (ДППГ, болезнь Меньера и др.) 18,6
Психические заболевания (психогенное головокружение) 17,2
Нейросенсорная тугоухость I-II стадии 11,2
Снижение остроты зрения (катаракта, макулодистрофия I-II стадии) 68,2
Несколько причин 74,8

Выясняли анамнез заболевания, а также какие лекарственные средства принимал пациент (по поводу других заболеваний). Оценивали соматический статус: АД, частоту сердечных сокращений и дыхания. Когнитивный статус определяли по КШОПС. Для характеристики психического статуса использовали шкалу Гамильтона. Неврологический статус изучали с использованием стандартного набора провокационных проб на головокружение и равновесие. Проводили ортостатическую пробу и ее стандартизированную оценку, форсированную гипервентиляцию в течение 3 мин для диагностики панических атак [15]. Применяли следующие тесты: резкие повороты во время ходьбы, тандемную ходьбу или круговое вращение в вертикальном положении (фрагмент шкалы Тинетти), пробу Дикса-Холлпайка [15]. Использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) 10 см для субъективной оценки пациентом выраженности головокружения в 1-й и на 60-й день терапии.

Все пациенты были рандомизированы на две группы, между которыми не было статистически значимых различий по полу и возрасту. Основная группа включала 50 пациентов, которым назначали бетагистин по 48 мг/сут в сочетании с препаратом Мексидол ® 5,0 мл внутривенно в течение 10 дней, а затем перорально по 375 мг/сут еще 50 дней. Группу сравнения составили 49 пациентов, которые получали только бетагистин по 48 мг/сут на протяжении 60 дней. Всем пациентам дополнительно проводили антигипертензивную терапию под контролем АД.

Все участники исследования подписали информированное согласие на участие в нем.

Результат лечения оценивал врач по глобальной шкале эффективности лечения в обеих группах (в %): очень хороший; хороший; минимальный; нет изменений; минимальное ухудшение. Проводилась также оценка лечения пациентом по шкале общего впечатления: значительное улучшение; улучшение; незначительное улучшение; минимальное улучшение (с момента начала исследования). Кроме того, регистрировали побочные эффекты.

Для статистической обработки данных используемых тестов и шкал применяли компьютерную программу SPSS версия 11.5. Для обработки данных использовали непараметрический критерий Уилкоксона-Манна-Уитни. При сравнении вариационных рядов учитывали достоверные различия (р<0,001). Различие долей в группах рассчитывали по критерию Пирсона.

Результаты. Все пациенты предъявляли жалобы на головокружение: флюктуирующая неустойчивость в форме приступов (секунды или минуты) или иллюзорное нарушение устойчивости тела (часы или минуты) при ходьбе. Головокружение возникало спонтанно, но чаще было связано с такими провоцирующими факторами, как повороты в постели и подъем с нее, подъем по лестнице, пребывание в лифте, метро и т. д.). Пациенты часто указывали на ощущение «тумана в голове», чувства легкого опьянения; головокружение имело место в положении стоя и во время ходьбы.

Наиболее частыми (39%) причинами головокружения у пожилых пациентов были сердечно-сосудистые заболевания, которые сопровождались колебаниями АД, нарушением ритма сердца, ортостатическими состояниями (табл. 2). На втором месте по распространенности были побочные эффекты лекарственных препаратов. Причиной ортостатических нарушений часто являлась ятрогенная гипотензия (прием гипотензивных препаратов в сочетании с другими средствами, усиливающими артериальную гипотензию), вызывающая постуральное головокружение и падения у пожилых. К артериальной гипотензии приводил прием комбинации гипотензивных препаратов (чаще всего бета-адреноблокатор + диуретик, сартан + диуретик - 3% случаев) или комбинации гипотензивного препарата с миорелаксантами, противопаркинсоническими средствами, нитратами, анксиолитиками или снотворными (11% случаев). На рецидивирующие периферические вестибулярные нарушения приходилось 18,6% причин головокружения; на психогенное головокружение (после перенесенного ранее периферического вестибулярного головокружения) - 17,2%. Неустойчивость могла быть вызвана снижением слуха (11,2% пациентов) и (или) зрения (68,2%). Более чем 74,8% пациентов имели несколько причин головокружения.


Рис. 1. Выраженность головокружения по ВАШ (в баллах) в 1-й и на 60-й день терапии в основной и контрольной группах.

Здесь и на рис. 2: *** - р


Рис. 2. Динамика тревожности по шкале Гамильтона (в баллах)

Оценка результатов лечения (к 60-му дню) врачом была следующей. В основной группе очень хороший результат зафиксирован у 24,5% пациентов, хороший - у 42,4%, минимальное улучшение - у 27,6%, не отмечено изменений у 5,5%; в контрольной группе очень хороший результат отмечен у 18,4% больных, хороший - у 36,4%, минимальное улучшение - у 32,6%, не было изменений у 12,6%. По мнению пациентов (на 60-й день лечения), в основной группе существенное улучшение наблюдалось в 27,8% случаев, незначительное улучшение - в 44,5%, состояние не изменилось в 27,7%; в контрольной группе на существенное улучшение указали 19,2% обследованных, на незначительное улучшение - 37,5%, не отметили изменений 42,3% и сообщил о незначительном ухудшении 1%. Суммарно положительная динамика на фоне лечения зафиксирована в основной группе, по мнению врача, у 66,9% пациентов, а по мнению пациентов - у 72,3% (в контрольной группе - соответственно у 54,8 и 56,7%). Переносимость препарата была хорошей. Связанных с препаратом нежелательных явлений не отмечено.

В настоящее время у пациентов с вестибулярным головокружением в качестве лекарственной терапии используется бетагистин, который наиболее эффективен при болезни Меньера [2, 9]. Результаты нашего исследования показывают, что у пожилых пациентов с хроническим цереброваскулярным заболеванием и головокружением присоединение к бетагистину препарата Мексидол ® , оказывающего нейропротективное действие, улучшает результаты лечения. Фармакологические эффекты Мексидола ® , по мнению авторов, позволяют рассматривать его как патогенетически обоснованное средство в комплексной терапии пациентов с ХИГМ и головокружением.

Заключение. Таким образом, нейропротективный препарат Мексидол ® , обладающий антиоксидантным, анксиолитическими, антиагрегантным и вегетотропным эффектом, в комбинации с бетагистином улучшает результаты лечения у пожилых пациентов, страдающих хроническим цереброваскулярным заболеванием и головокружением.

ЛИТЕРАТУРА

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях
Публикация статьи поддержана ООО «Векторфарм». Автор несет полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Окончательная версия рукописи была одобрена автором.

Этиология головокружений в старческом возрасте. Лечение головокружения.

ДППГ - доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

КПТ - когнитивно-поведенческая терапия

ПФН - постуральная фобическая неустойчивость

ЦНС - центральная нервная система

Едва ли не каждый больной, страдающий головокружением, испытывает тревогу. Особенно часто те или иные эмоциональные нарушения возникают у пожилых пациентов с головокружением. Так, обследование пожилых людей 60 лет и старше с жалобами на головокружение, находящихся в различных лечебных учреждениях, показало, что распространенность депрессии среди этой категории пациентов достигает 89,6% [1]. По данным другого исследования, распространенность депрессии среди пожилых пациентов с жалобами на головокружение составила 37,3% [2].

Эмоциональные расстройства, прежде всего тревога и депрессия, значительно осложняют течение заболевания, проявляющегося головокружением, ограничивают и без того нарушенную основным заболеванием повседневную активность пожилого человека и приводят к значительному снижению качества жизни [3].

Причины частого сочетания головокружений и эмоциональных нарушений многообразны. Главными среди них, по-видимому, являются два обстоятельства: 1) вестибулярное головокружение в большей степени, чем многие другие симптомы, способно провоцировать тревогу; 2) собственно тревога и депрессия нередко проявляются ощущениями, напоминающими вестибулярные, которые больные склонны называть головокружением.

Тревога при наиболее распространенных вестибулярных заболеваниях у пожилых. Высокая распространенность тревоги у пожилых пациентов с некоторыми вестибулярными заболеваниями может объясняться рядом клинических особенностей этих заболеваний.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) - самая частая причина вестибулярного головокружения у пациентов любого возраста [4, 5]. Это заболевание обусловлено образованием свободно перемещающихся в перепончатом лабиринте внутреннего уха отолитовых отложений и проникновением их в один или несколько полукружных каналов. В результате каждое изменение положение головы в плоскости пораженного полукружного канала приводит к смещению отолитовых отложений и раздражению ампулярного рецептора, в ответ на которое возникает приступ головокружения.

Клинические проявления ДППГ в пожилом возрасте имеют свои особенности. Главное отличие заключается в том, что нередко у пожилых пациентов ДППГ проявляется не классическими приступами позиционного головокружения, а ощущением перманентной неустойчивости. Причина необычных клинических проявлений ДППГ в пожилом возрасте неясна. Одним из объяснений может быть возрастная дегенерация сенсорного эпителия и эфферентных нервных волокон преддверно-улиткового нерва с последующим снижением чувствительности рецепторов периферического вестибулярного анализатора. В результате раздражения ампулярного рецептора при каналолитиазе у пожилых пациентов не обязательно приводят к вращательному головокружению, а могут проявляться более или менее значительной неустойчивостью. Постоянное ощущение неустойчивости и страха (зачастую небезосновательный) перед возможным падением в сочетании с более продолжительным хроническим течением заболевания и создают предпосылки для развития тревоги и депрессии у пожилых пациентов с ДППГ [6, 7]. Несвоевременная диагностика, когда пациента с этим сравнительно доброкачественным повреждением периферического отдела вестибулярного анализатора долгое время ошибочно лечат от цереброваскулярного заболевания, усугубляет ситуацию.

Болезнь Меньера - вторая по частоте причина головокружения у пожилых пациентов. Заболевание проявляется приступами вестибулярного головокружения, шумом в ухе и постепенным (на начальных этапах флюктуирующим) снижением слуха. Заболевание обычно начинается в возрасте 30-40 лет, так что большинство пожилых пациентов с болезнью Меньера давно страдают этим заболеванием [8]. Клиническими особенностями болезни Меньера у пожилых пациентов являются более выраженные расстройства слуха, неустойчивость, сохраняющаяся и в межприступном периоде, эпизоды внезапных падений (отолитовые кризы Тумаркина) [9, 10]. Эти обстоятельства также способствуют развитию у пожилых пациентов, страдающих этим заболеванием, эмоциональных нарушений.

Вестибулярный нейронит - третья по частоте причина вестибулярного головокружения у пожилых пациентов. Заболевание проявляется приступом сильного головокружения с тошнотой, рвотой и выраженной неустойчивостью. Яркость клинических проявлений этого заболевания в остром периоде приводит к тому, что очень часто вместо вестибулярного нейронита в пожилом возрасте ошибочно диагностируют инсульт в вертебрально-базилярной системе. Стресс, вызванный как самими проявлениями заболевания, так и ошибочно диагностируемым в таких случаях инсультом, становится причиной затяжной тревоги, которая зачастую приобретает хроническое течение.

Перечисленными клиническими обстоятельствами не ограничиваются возможные объяснения высокой распространенности тревоги у пациентов с вестибулярными нарушениями. Еще одним объяснением могут быть анатомические особенности восходящих вестибуло-кортикальных путей. Тесные связи вестибулярной системы с лимбическими образованиями головного мозга позволили предположить, что вестибулярная стимуляция может оказывать прямое воздействие на состояние структур головного мозга, принимающих участие в регуляции эмоциональной сферы человека, тем самым модулируя течение различных аффективных расстройств [11].

Наконец, третьим объяснением склонности пожилых пациентов с вестибулярными расстройствами к формированию хронической тревоги могут служить особенности вестибулярной компенсации. Равновесие обеспечивается скоординированным и содружественным участием трех афферентных сенсорных систем: вестибулярной, зрительной и соматосенсорной. У больных, страдающих вестибулярными расстройствами, информация от вестибулярной системы оказывается скомпрометированной. В результате поддержание устойчивости обеспечивается в основном двумя другими системами: зрительной и соматосенсорной, что в некоторых случаях приводит к формированию чрезмерно повышенной чувствительности к зрительным и проприоцептивным стимулам. Развивается так называемое зрительное головокружение или гиперчувствительность к движениям: больные испытывают выраженный дискомфорт в сложных для поддержания равновесия ситуациях - в магазинах, метро, при переходе улицы и т. д. Обычные для здорового человека стимулы могут приводить к ощущению неустойчивости, чувству укачивания и выраженной хронической тревоге 12.

Головокружение как симптом тревоги. Тревога в некоторых случаях может проявляться ощущениями, напоминающими головокружение. При более детальном расспросе обычно быстро выясняется, что такое головокружение отличается от классического вестибулярного: больные называют головокружением чувство «легкости в голове», дереализации, приближающейся потери сознания, субъективной неустойчивости и «вращения внутри головы». Изредка такие пациенты все же описывают свои ощущения как чувство собственного вращения или кружения окружающих предметов. Однако в этом случае сразу обращает внимание отчетливая диссоциация между характером жалоб, которые напоминают вестибулярное, вращательное головокружение и отсутствием неустойчивости, тошноты и рвоты [15].

Такие пациенты чаще всего, помимо жалоб на головокружение, отмечают наличие у себя множества других соматических симптомов, таких как повышенная утомляемость, головная боль, раздражительность, вялость, упадок сил, снижение трудоспособности, ухудшение памяти и внимания, бессонница, сердцебиение, боль в области сердца, спине, шее, суставах, в конечностях, животе, потливость, одышка, сонливость, что зачастую скрывает под собой психическое расстройство (прежде всего депрессивное, дистимическое, тревожно-фобическое и соматоформное), но пациенты видят причины своих страданий в соматической сфере, поэтому предпочитают обращаться к врачам непсихиатрических специальностей [16, 17]. Важно, что 75% пациентов с подобными расстройствами обращаются не к психиатрам, а к врачам общей практики, у которых такие пациенты чаще всего и лечатся [18].

В России из-за множества соматических жалоб, на которых пациенты фиксированы, наблюдается гиподиагностика субпороговых психопатологических расстройств. Так, результаты эпидемиологического исследования распространенности депрессии с участием 2327 больных в ЛПУ 8 регионов РФ (Программа «ПАРУС» 2006-2007 гг.) показали, что только у 23,8% пациентов имелась клинически развернутая депрессия, в то время как у 45,9% - субпороговая депрессия [16].

Результаты недавно проведенного по всей РФ эпидемиологического исследования с участием более 1,5 тыс. врачей и более 10 тыс. пациентов (Программа «СТАРТ» 2013-2014 гг.), в котором использовался «Четырехмерный опросник для оценки дистресса, депрессии, тревожности и соматизации» [19], продемонстрировали, что клинически развернутые тревога и депрессия выявлялись у 47 и 41% больных соответственно, в то время как соматизация и дистресс преобладали у 72 и 76% соответственно [20]. При этом в исследование были включены 243 амбулаторных пациента, для которых критериями включения являлись диагностированное «Расстройство автономной нервной системы» (кодировки G90.8 или G90.9 или диагнозы рубрик F3, F4 по МКБ-10) при наличии субъективных соматических расстройств в виде болей в области сердца и/или чувства нехватки воздуха без связи с физической нагрузкой, ощущениями сердцебиения или «перебоев» в работе сердца, чувством «легкости в голове» или приближающейся потери сознания, ощущением «кома в горле», внутренней дрожи, потливости, похолоданием рук и ног, ощущением жара, «приливов», болевыми ощущениями в различных органах, нарушениями ночного сна.

Для описания тех психогенных расстройств, при которых головокружение становится основной и практически единственной жалобой, предложен термин «постуральная фобическая неустойчивость» - ПФН [21, 22].

Для диагностики ПФН предложены следующие критерии (T. Brandt и др., 1994). 1) Головокружение несистемного характера, возникающее в положении стоя или при ходьбе. При этом неврологическое обследование, в том числе проба Ромберга, тандемная ходьба, стояние на одной ноге, не выявляет отклонений от нормы; 2) постоянное, то усиливающееся, то ослабевающее, чувство неустойчивости или кратковременные (несколько секунд или минут) ощущения расстройства координации; 3) приступы головокружения могут возникать самопроизвольно, но чаще развиваются в определенной ситуации (на мосту, на лестнице, в пустой комнате или на улице, в магазине, толпе, ресторане или на концерте). Характерны склонность к быстрому закреплению негативных ассоциаций и стремлению избежать провоцирующих обстоятельств; 4) тревога и вегетативные расстройства развиваются во время и после головокружения, причем приступы с тревогой и без нее могут чередоваться; 5) склонность к навязчивым состояниям, легкая депрессия; 6) начало заболевания обычно совпадает со стрессом, тяжелым заболеванием или органическим заболеванием вестибулярной системы [23, 24].

Предложены концепции патогенеза ПФН, позволяющие отличать это состояние от других психогенных расстройств, т. е. считать его самостоятельной нозологической формой. В основе одной концепции - нарушение процессов сравнения между реальной и ожидаемой афферентной информацией от периферических вестибулярных рецепторов, возникающей во время обычных небольших движений, совершаемых в норме для поддержания равновесия. Представление об ожидаемой афферентной информации формируется на основании предшествующего опыта человека [22]. Другая концепция патогенеза ПФН основана на нарушении процессов вестибулярной адаптации и реадаптации [15]. Эта концепция описывает те случаи ПФН, которые развиваются после непривычного раздражения вестибулярной системы, например укачивания [25]. Причины и тонкие механизмы нарушения процессов вестибулярной реадаптации пока не изучены, однако полагают, что ключевая роль принадлежит тревоге, что также объясняется тесным анатомическим взаимодействием систем поддержания равновесия и контроля эмоций [26, 27].

Лечение головокружения и тревожных расстройств у пожилых. Лечение головокружения и тревожных расстройств в пожилом возрасте складывается из нескольких направлений: вестибулярной реабилитации, медикаментозной терапии и психотерапии.

Вестибулярная реабилитация представляет собой упражнения, целью которых является тренировка равновесия и стабилизация взора (поскольку расстройство вестибулоспинального и вестибулоокулярного рефлексов обязательный компонент любого повреждения вестибулярной системы). Показано, что у пожилых пациентов вестибулярная реабилитация не только уменьшает выраженность головокружения и неустойчивости, но и снижает риск падений [28, 29].

Медикаментозная терапия должна быть направлена на восстановление баланса различных нейромедиаторов на самых разных уровнях структурно-функциональной организации - от молекулярного до уровня целостного мозга. Для лечения психических расстройств широко применяют психотропную терапию: транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, хотя применение препаратов данных групп не всегда возможно, как из-за наличия противопоказаний к назначению, так и из-за полипрагмазии, которая зачастую имеется у пожилых пациентов вследствие большого количества сопутствующих заболеваний, в том числе дегенеративных. По данным зарубежной литературы, 74% пожилых людей принимают более 5 препаратов [30]. Распространенность полипрагмазии высока в различных секторах здравоохранения: среди госпитализированных больных среднее число лекарственных средств составляет 9,9-13,6; более 7 препаратов среди пациентов в отделении интенсивной терапии. По данным литературы, чем выше потребление лекарственных средств пожилыми людьми, таких как нейролептики, седативные средства, антидепрессанты, гипотензивные средства, анальгетики, анксиолитики, тем выше вероятность взаимодействий и побочных эффектов этих лекарств, которые зачастую связаны с возникновением головокружения, дисбаланса и падениями [31]. Поэтому врач, сталкиваясь с пациентом, который жалуется на головокружение и имеет психическое расстройство, должен решить сложную задачу: помочь пациенту и при этом не навредить. Патогенетически обоснованным является назначение пациентам с тревожными расстройствами ГАМКергических препаратов. К таким препаратам относиться препарат аминофенилмасляной кислоты анвифен, который выпускается в капсулах по 50 и 250 мг. Препарат облегчает опосредованную ГАМК передачу нервных импульсов в центральной нервной системе - ЦНС (прямое воздействие на ГАМКергические рецепторы) и оказывает транквилизирующее действие, сочетающееся с активирующим эффектом, антиоксидантное действие. Анвифен облегчает опосредованную GABA-передачу нервных импульсов в ЦНС (прямое воздействие на GABAергические рецепторы). Анвифен имеет высокую абсорбцию, хорошо проникает во все ткани организма и через гематоэнцефалический барьер. Улучшает функциональное состояние мозга за счет нормализации его метаболизма и влияния на мозговой кровоток (увеличивает объемную и линейную скорость, уменьшает сопротивление сосудов, улучшает микроциркуляцию, оказывает антиагрегантное действие) [32]. Препарат не кумулируется, через 3 ч начинает выводиться почками, при этом концентрация в ткани мозга не снижается и обнаруживается еще в течение 6 ч. Соответствие препарата естественному нейромедиатору ГАМК обусловливает его высокую эффективность и хорошую переносимость. Способствует снижению чувства тревоги, напряженности и беспокойства, нормализует сон. У людей пожилого возраста не вызывает угнетения ЦНС, мышечно-расслабляющее действие чаще всего отсутствует [33].

И, наконец, психотерапия: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), аутотренинг также должны быть включены в коррекционные схемы при наличии головокружения и тревоги. Применение КПТ при хроническом субъективном головокружении улучшает состояние пациентов и это улучшение наблюдается как через 1, так и через 6 мес после проведения курса лечения [34]. Пациенты с головокружением, которым оказывают мультидисциплинарную амбулаторную медицинскую помощь (5 сеансов, включающих осознание своей болезни, КПТ и методы вестибулярной реабилитации), легче преодолевали трудности, связанные с болезнью, функциональная активность и удовлетворение своим здоровьем повышались, снижался уровень использования ресурсов здравоохранения. [35].

В случаях успешной коррекции тревоги и головокружения у пациента повышается повседневная активность и социализация, что приводит к повышению качества жизни.

Головокружение

Головокружение — ощущение мнимого вращения и/или поступательных движений пациента в различных плоскостях, реже — иллюзия смещения неподвижной окружающей среды в любой плоскости. В клинической практике термин «головокружение» трактуется значительно шире, поэтому включает состояния и ощущения, обусловленные нарушениями поступления сенсорной информации (зрительной, проприоцептивной, вестибулярной и др.), ее обработки. Основное проявление головокружения — затруднения ориентации в пространстве. Головокружение может иметь самые различные причины. Задача диагностики заключается в выявлении этиологии головокружения, что в дальнейшем позволяет определиться с наиболее эффективной тактикой его лечения.

Головокружение

Головокружение — ощущение мнимого вращения и/или поступательных движений пациента в различных плоскостях, реже — иллюзия смещения неподвижной окружающей среды в любой плоскости. В клинической практике термин «головокружение» трактуется значительно шире, поэтому включает состояния и ощущения, обусловленные нарушениями поступления сенсорной информации (зрительной, проприоцептивной, вестибулярной и др.), ее обработки. Основное проявление головокружения — затруднения ориентации в пространстве.

Этиология и патогенез головокружений

Обеспечение равновесия возможно при интеграции деятельности вестибулярной, проприоцептивной, зрительной и тактильной систем, тесно связанных с корой больших полушарий и подкорковыми образованиями. Гистамин, воздействующий на гистаминовые рецепторы, играет важнейшую роль в передаче информации от рецепторов полукружных каналов. Холинергическая передача оказывает модулирующее воздействие на гистаминергическую нейротрансмиссию. Благодаря ацетилхолину возможно передача информации от рецепторов к латеральным вестибулярным ядрам и центральным отделам вестибулярного анализатора. Доказано, что вестибуловегетативные рефлексы функционируют благодаря взаимодействию холин- и гистаминергических систем, а гистамин- и глутаматергические пути обеспечивают вестибулярную афферентацию в медиальное ядро.

Классификация головокружений

Выделяют системное (вестибулярное) и несистемное головокружение. К несистемному головокружению относят психогенное головокружение, предобморочное состояния, нарушения равновесия. В некоторых случаях возможно употребление термина «физиологическое головокружение». Физиологическое головокружение обусловлено чрезмерным раздражением вестибулярного аппарата и происходит вследствие длительного вращения, резкой смены скорости движения, наблюдении за движущимися предметами. Является частью синдрома укачивания.

Системное головокружение патогенетически связано с непосредственным поражением вестибулярного анализатора. В зависимости от уровня его поражения выделяют центральное или периферическое системное головокружение. Центральное обусловлено поражением полукружных каналов, вестибулярных ганглиев и нервов, периферическое — поражением вестибулярных ядер мозгового ствола и мозжечка. В рамках системного головокружения выделяют: проприоцептивное (ощущение пассивного движения собственного тела в пространстве) и тактильное или осязательное (ощущение покачивания на волнах, приподнимания либо проваливания тела, зыбкости почвы, движущейся опоры под ногами).

Несистемное головокружение характеризуется ощущением неустойчивости, затруднений при поддержании определенной позы. В его основе рассогласование деятельности вестибулярной, проприоцептивной, зрительной чувствительности, происходящее на различных уровнях нервной системы.

Клиническая картина головокружений

Системное головокружение

Системное головокружение наблюдается у 35-50% пациентов с жалобами на ощущение головокружения. Возникновение системного головокружения зачастую обусловлено поражением периферического отдела вестибулярного анализатора по причине токсических, дегенеративных и травматических процессов, значительно реже — острой ишемией этих образований. Поражение структур мозга, расположенных выше (подкорковые структуры, ствол мозга, кора больших полушарий и белое вещество мозга) чаще всего происходит в связи с сосудистой патологией, дегенеративными и травматическими заболеваниями. Наиболее частые причины системного головокружения — вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, невринома VIII пары ЧН. Для определения характера заболевания уже при первом осмотре пациента необходима адекватная оценка анамнеза и результатов клинического обследования.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — наиболее частая причина системного головокружения. В его основе купулолитиаз — образование в полости полукружных каналов агрегатов карбоната кальция, оказывающих раздражающее действие на рецепторы вестибулярного аппарата. Для ДППГ характерны кратковременные (до 1 минуты) эпизоды интенсивного головокружения (при перемене положения головы), сопровождающиеся тошнотой, брадикардией и другими вегетативными расстройствами. Одним из отличительных признаков ДППГ является отсутствие во время эпизодов головокружения шума в ушах, очагового неврологического дефицита.

Вестибулярный нейронит характеризуется приступами головокружения продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток. Возникает остро, зачастую после перенесенной бактериальной или вирусной инфекции. Пациент испытывает весьма интенсивное головокружение, сопровождающееся выраженными вегетативными расстройствами. Отсутствуют менингеальные и очаговые неврологические симптомы. Слух сохранен.

Посттравматическое головокружение возникает сразу после черепно-мозговой травмы. При этом наличие очаговых симптомов поражения головного мозга не обязательно. Посттравматическое головокружение может возникнуть и через некоторое время (4-5 суток) после травмы головы, что может быть связано с формированием серозного лабиринта.

Токсическое поражение вестибулярного аппарата — прогрессирующее системное головокружение в сочетании с нарушениями координации движения, связанное с применением аминогликозидов, которые способны накапливаться в эндо- и перилимфе.

Болезнь Меньера — повторные приступы интенсивного системного головокружения, сопровождающегося шумом и звоном в ушах, флюктуирующимся снижением слуха и выраженными вегетативными расстройствами. В его основе гидропс — увеличение объема эндолимфы, вызывающей растяжение стенок каналов лабиринта. Продолжительность приступов головокружения — от нескольких минут до 24 часов, частота — от нескольких раз в сутки до 1 раза в год. Приступ сопровождается выраженными нарушениями равновесия и вегетативными расстройствами, которые могут сохраняться и после окончания приступа в течение нескольких суток. По мере прогрессирования заболевания снижается слух (как правило, односторонне), однако полной потери слуха не происходит.

Височная эпилепсия — повторные неспровоцированные эпизоды системного головокружения, сопровождающиеся выраженными вегетативными нарушениями (тошнота, боль в эпигастральной области, брадикардия, гипергидроз, ощущение жара). Кроме того, в клинической картине могут также присутствовать зрительные расстройства и иные расстройства восприятия.

Несистемное головокружение

Нарушение равновесия могут быть обусловлены дисфункцией вестибулярного анализатора различного генеза. Один из важнейших отличительных признаков — ухудшение состояния пациента при утрате контроля зрения (закрытые глаза). Иными причинами нарушения равновесия могут быть поражением мозжечка, подкорковых ядер, мозгового ствола, мультисенсорный дефицит, а также применение некоторых лекарственных препаратов (производные фенотиазина, бензодиазепины). В таких случаях головокружение сопровождается нарушением концентрации внимания, повышенной сонливостью (гиперсомнией). Выраженность этих проявлений снижается при снижении дозы препарата.

Предобморочные состояния — ощущение головокружения, звона в ушах, «потемнения в глазах», дурноты, потери равновесия. Психогенное головокружение относится к наиболее частым симптомам панических атак и входит в число наиболее частых жалоб, которые предъявляют пациенты, страдающие психогенными расстройствами (истерия, ипохондрический синдром, неврастения, депрессивные состояния). Отличается стойкостью и выраженной эмоциональной окраской.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Для диагностики головокружения неврологу необходимо в первую очередь подтвердить сам факт головокружения, так как пациенты нередко вкладывают в понятие «головокружение» иной смысл (головная боль, нарушение четкости зрения и др.). Для этого в процессе дифференциальной диагностики между головокружением и жалобами иного характера, не следует подсказывать пациенту тот или иной термин или предлагать их на выбор. Гораздо правильнее услышать от него подробное описание имеющихся жалоб и ощущений.

Большое внимание следует уделить неврологическому осмотру пациента (состояние ЧН, выявление нистагма, координаторные пробы, выявление неврологического дефицита). Однако даже полноценное обследование не всегда позволяет определить диагноз, для этого наблюдение за больным в динамике. В таких случаях может быть полезна информация о перенесенных ранее интоксикациях, аутоиммунных и воспалительных заболеваниях. Пациенту с головокружением может понадобиться консультация отоневролога, вестибулолога и обследование шейного отдела позвоночника: рентгенография, КТ, МРТ позвоночника.

С помощью КТ и МРТ головного мозга необходимо исключить новообразования, демиелинизирующий процесс и другие структурные изменения врожденного и приобретенного характера. Подтвердить или опровергнуть наличие инфекционных заболеваний способно определение антител к предполагаемым возбудителям, а также полноценное исследование клеточного состава крови. В пользу диагноза «болезнь Мейера» указывает улучшение восприятия низких частот при регистрации аудиограммы. Следует помнить и о ЭЭГ головного мозга, позволяющей исключить эпилептическую и пароксизмальную активность в височных отведениях. Проводят также исследование вестибулярного анализатора: вестибулометрию, стабилографию, вращательные тесты и др.

Лечение головокружений

Выбор тактики лечения головокружения основывается на причине заболевания и механизмах его развития. В любом случае терапия должна быть направлена на избавление пациента от неприятных ощущений и сопутствующих неврологических расстройств. Терапия расстройств мозгового кровообращения подразумевает контроль артериального давления, назначение антиагрегантов, ноотропов, венотоников, вазодилататоров и в случае необходимости — противоэпилептических препаратов. Лечение болезни Меньера предполагает назначение диуретиков, ограничение приема поваренной соли, а в отсутствии должного эффекта и продолжающихся приступах головокружения решают вопрос о хирургическом вмешательстве. При лечении вестибулярного нейронита может потребовать применение противовирусных препаратов. Так как при ДППГ применение лекарственных препаратов, угнетающих активность вестибулярного анализатора, считается нецелесообразным, основной метод лечения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения — прием репозиционирования раздражающих вестибулярный анализатор агрегатов по J.M. Epley.

В качестве симптоматического лечения головокружения применяют вестибулолитики (бетагистин). Доказана эффективность антигистаминных средств (прометазин, меклозин) в случае преимущественного поражения вестибулярного анализатора. Большое значение в лечении несистемных головокружений имеет немедикаментозная терапия. С ее помощью возможно восстановление координации движений и улучшение походки. Терапия психогенных головокружений целесообразно проводить совместно с психотерапевтом (психиатром), так как в некоторых случаях может потребоваться назначение анксиолитиков, антидепрессантов и антиконвульсантов.

Прогноз при головокружении

Известно, что приступ головокружения зачастую сопровождается чувством страха, однако головокружение, как состояние, не опасно для жизни. Поэтому в случае своевременного диагностирования заболевания, вызвавшего головокружение, а также его адекватной терапии в большинстве случае прогноз благоприятный.

Пароксизмальное позиционное головокружение

Пароксизмальное позиционное головокружение — повторные преходящие краткосрочные приступы системного головокружения, провоцируемые изменением положения головы. Связаны с наличием плавающих в эндолимфе или фиксированных на купуле отолитов. Кроме тошноты и иногда рвоты, приступы пароксизмального головокружения не сопровождаются какой-либо другой симптоматикой. Диагноз базируется на жалобах пациента, положительной пробе Дикса–Холлпайка, результатах вращательного теста. Лечение состоит в проведении специальных лечебных методик Эпли или Семонта, выполнении вестибулярной гимнастики.

Пароксизмальное позиционное головокружение

Общие сведения

Пароксизмальное позиционное головокружение (ППГ) представляет собой доброкачественное приступообразное системное головокружение, продолжительностью от нескольких секунд до 0,5 мин, возникающее при движениях головы, чаще в горизонтальном положении тела. Описано в 1921 г. Робертом Барани. В 1952 г. Дикс и Холлпайк предположили связь заболевания в нарушениями в органе равновесия и предложили к клиническому использованию провокационную диагностическую пробу, которой до сих пор пользуются специалисты в области неврологии и вестибулологии. Поскольку пароксизмальное позиционное головокружение не связано с органическим поражением внутреннего уха, а обусловлено лишь механическим фактором, к его названию зачастую прибавляют «доброкачественное». ППГ чаще встречается у женщин. Заболеваемость составляет около 0,6% населения в год. Люди старше 60-летнего возраста заболевают в 7 раз чаще, чем более молодые. Наиболее подверженный ППГ возрастной период — от 70 до 78 лет.

Пароксизмальное позиционное головокружение

Причины пароксизмального позиционного головокружения

Вестибулярный аппарат образован 3-мя полукружными каналами и 2-мя мешочками. Каналы наполнены эндолимфой и высланы волосковыми клетками — вестибулярными рецепторами, воспринимающими угловые ускорения. Сверху волосковые клетки покрывает отолитова мембрана, на поверхности которой образуются отолиты (отоконии) — кристаллы бикарбоната кальция. В процессе жизнедеятельности организма отработавшие отолиты разрушаются и утилизируются.

При нарушении метаболизма (гиперпродукции или ослабленной утилизации) отоконий, их части свободно плавают в эндолимфе полукружных каналов, наиболее часто скапливаясь в заднем канале. В других случаях отолиты попадают в ампулы (расширения) каналов и прилипают там к купуле, покрывающей рецепторные клетки. Во время движений головы, отоконии перемещаются в эндолимфе каналов или смещают купулу, тем самым раздражающим образом воздействуя на волосковые клетки и вызывая головокружение. После окончания движения отолиты оседают на дно канала (или перестают смещать купулу) и головокружение прекращается. Если отоконии располагаются в просвете каналов, то говорят о каналолитиазе, если они осаждаются на купуле — то о купулолитиазе.

Не смотря на подробно изученный механизм возникновения ППГ, причины образования свободных отоконий в большинстве случаев остаются не ясны. Известно, что у ряда пациентов отолиты образуются вследствие травматического повреждения отолитовой мембраны при черепно-мозговой травме. К этиофакторам, обуславливающим пароксизмальное позиционное головокружение, относят также перенесенный ранее лабиринтит вирусной этиологии, болезнь Меньера, спазм кровоснабжающей лабиринт артерии (при мигрени), хирургические манипуляции на внутреннем ухе, прием ототоксических фармпрепаратов (в первую очередь, антибиотиков гентамицинового ряда). Кроме того, ППГ может выступать в качестве сопутствующей патологии при других заболеваниях.

Симптомы пароксизмального позиционного головокружения

Основу клинической картины составляет транзиторное системное головокружение — ощущение движения предметов в горизонтальной или вертикальной плоскости, как бы вращающихся вокруг тела пациента. Подобный пароксизм головокружения провоцируется движениями головой (поворотами, запрокидыванием). Наиболее часто возникает в положении лежа, при переворачивании в кровати. Поэтому большинство атак ППГ приходится на утреннее время, когда пациенты лежат в кровати после просыпания. Иногда пароксизмы головокружения возникают во сне и приводят к пробуждению больного.

В среднем атака ППГ длится не более 0,5 мин, хотя пациентам этот период представляется более длительным, в своих жалобах они зачастую указывают, что головокружение продолжается несколько минут. Характерно, что приступ не сопровождается шумом в ушах, головной болью, падением слуха (тугоухостью). Возможна тошнота, в отдельных случаях — рвота. В течении нескольких часов после приступа или периодически в промежутках между ними некоторые пациенты отмечают наличие несистемного головокружения — чувства покачивания, неустойчивости, «дурноты». Иногда атаки ППГ имеют единичный характер, но в большинстве случаев в период обострения они возникают несколько раз в неделю или в сутки. Затем следует период ремиссии, при котором пароксизмы головокружения отсутствуют. Он может продолжаться до нескольких лет.

Приступы позиционного головокружения не представляют собой опасности для жизни или здоровья пациента. Исключение составляют случаи, когда пароксизм случается при нахождении человека на большой высоте, подводном погружении или вождении транспортного средства. Кроме того, повторяющиеся атаки могут негативно влиять на психо-эмоциональное состоянии пациента, провоцируя развитие ипохондрии, депрессивного невроза, неврастении.

Диагностика пароксизмального позиционного головокружения

Диагноз ППГ базируется преимущественно на клинических данных. С целью его подтверждения невролог или вестибулолог проводят пробу Дикса–Холлпайка. Изначально пациент сидит, повернув голову на 45 градусов в пораженную сторону и фиксируя взгляд на переносице врача. Затем пациента резко переводят в положение лежа, запрокидывая при этом его голову на 30 градусов. По прошествии латентного периода (1-5 секунд) возникает системное головокружение, сопровождающееся ротаторным нистагмом. Для регистрации последнего необходима видеоокулография или электронистагмография, поскольку периферический нистагм подавляется при фиксации взора и визуально может быть не зафиксирован. После исчезновения нистагма пациента возвращают в положение сидя, что сопровождается легким головокружением и ротаторным нистагмом, направленным в обратную сторону по отношению к ранее вызванному.

Провокационную пробу выполняют с 2-х сторон. Двусторонняя положительная проба Дикса–Холлпайка, как правило, встречается при ППГ травматического генеза. Если в ходе пробы отсутствовало как головокружение, так и нистагм, она считается отрицательной. Если отмечалось головокружение без нистагма, то проба считается положительной, диагностируется т. н. «субъективное ППГ». После неоднократного повторения пробы нистагм истощается, головокружение не возникает, поскольку в результате повторных движений отолиты рассеиваются по полукружному каналу и не формируют скопление, способное воздействовать на рецепторный аппарат.

Дополнительной диагностической пробой выступает вращательный тест, который проводится в положении лежа с запрокинутой на 30 градусов головой. При положительной пробе после резкого поворота головы спустя латентный интервал возникает горизонтальный нистагм, который хорошо регистрируется при визуальном наблюдении. По направлению нистагма можно отличить каналолитиаз от купулолитиаза и диагностировать какой именно полукружный канал поражен.

Дифференциальную диагностику ППГ необходимо проводить с позиционным головокружением при артериальной гипотонии, синдроме позвоночной артерии, синдроме Барре–Льеу, болезни Меньера, вестибулярном нейроните, фистуле лабиринта, заболеваниях ЦНС (рассеянном склерозе, новообразованиях задней черепной ямки). Основу дифдиагноза составляет отсутствие наряду с позиционным головокружением других, характерных для этих заболеваний, симптомов (тугоухости, «потемнения» в глазах, болей в шее, головных болей, ушного шума, неврологических нарушений и т. п.).

Лечение пароксизмального позиционного головокружения

Большинству пациентов рекомендована консервативная терапия, которая зависит от вида ППГ. Так, при купулолитиазе применяют вестибулярную гимнастику Семонта, а при каналолитиазе — специальные лечебные методики, направленные на изменение расположения отоконий. При остаточной и легкой симптоматике рекомендованы упражнения для тренировки вестибулярного аппарата. Фармакотерапия может иметь смысл в периоды обострения. Ее основу составляют такие препараты как циннаризин, гинкго билоба, бетагистин, флунаризин. Однако медикаментозная терапия может служить лишь дополнением к лечению специальными методиками. Следует сказать, что некоторые авторы высказывают большие сомнения в отношении ее целесообразности.

К наиболее распространенным лечебным методикам относится прием Эпли, заключающийся в последовательной фиксации головы в 5-ти различных положениях. Прием позволяет переместить отолиты из канала в овальный мешочек лабиринта, что приводит к купированию симптомов ППГ у 85-95% пациентов. При приеме Семонта пациента из положения сидя с повернутой в здоровую сторону головой переводят в положения лежа на пораженной стороне, а затем, не изменяя поворота головы, через положение сидя в положение лежа на здоровой стороне. Такая быстрая смена положения головы позволяет освободить купулу от осевших на нее отолитов.

В тяжелых случаях с частыми атаками позиционного головокружения, не купирующегося применением методик Эпли и Семонта, рассматривается вопрос хирургического лечения. Операционное вмешательство может состоять в пломбировании пораженного полукружного канала, избирательном пересечении отдельных вестибулярных волокон, лазеродеструкции лабиринта.

Читайте также: