Электромагнитное излучение в медицине. Лучевая нагрузка

Обновлено: 29.11.2022

Электричество прочно вошло в нашу жизнь и стало ее неотъемлемой частью. Но технический прогресс связан с увеличением уровня электромагнитного излучения (ЭМИ), оказывающего неблагоприятное влияние на все живые организмы. Электромагнитное излучение — это колебание электрических и магнитных полей, которое распространяется в пространстве со скоростью света. Человек его не видит и не чувствует, поэтому не в состоянии оценить, как оно воздействует на здоровье. А между тем врачи всего мира бьют тревогу о том, что ЭМИ действует на организм подобно радиации. Разберемся, как же влияют электромагнитные волны на человека, существуют ли способы защиты от неблагоприятного воздействия.

Источники электромагнитного излучения

В течение всей жизни на человека воздействуют электромагнитные поля (ЭМП). Если влияние электромагнитного излучения от естественных источников (Солнца, магнитного и электрического поля Земли) люди не способны изменить, то уменьшить воздействие от искусственных источников им под силу.

Источники излучения

Но активно используя достижения научного прогресса, человек, наоборот, все больше испытывает действие на организм побочных явлений, вызванных работой различных приборов и механизмов — электромагнитных волн от искусственных источников излучения, которые окружают нас повсюду:

  • трансформаторов;
  • сотовых телефонов;
  • медицинского оборудования;
  • компьютеров;
  • антенн;
  • лифтов;
  • бытовой техники;
  • линии электропередач.

Энергия, исходящая от источников, различается по частоте и длине волны – это основные характеристики ЭМП. Учеными обнаружены и исследованы электромагнитные волны всех возможных диапазонов, которые применяются в науке или технике. Спектр электромагнитного излучения образуется из совокупности всех волн.

Спектральный диапазон излучения ЭМП

Свет, который воспринимается человеческим глазом, является частью спектра электромагнитного излучения, но лишь незначительной. При его изучении были открыты и другие волны. К электромагнитным волнам относятся:

  1. Рентгеновские и гамма-лучи – высокочастотное электромагнитное излучение (3 – 300 МГц).
  2. Инфракрасное излучение, видимый человеческим глазом свет, а также ультрафиолет – среднечастотное излучение (0,3 — 3 МГц).
  3. Радиоизлучение и микроволны – низкочастотные излучения (3 – 300 кГц).

Все электромагнитные волны используются человеком и оказывают воздействие как на живые организмы, так и на окружающую среду. Биологическая активность волн возрастает с уменьшением их длины.


Излучение, исходящее от низкочастотных и среднечастотных источников – неионизирующее. Это значит, что вред для здоровья при допустимом уровне воздействия ЭМИ минимален.

Сильное биологическое воздействие на организм человека оказывает медицинское оборудование – источники высокочастотного облучения и ионизирующего электромагнитного излучения: рентгеновские аппараты и аппараты компьютерной томографии. МРТ и УЗИ неопасны для организма, потому что при диагностике не используются рентгеновские лучи.

Полный спектр электромагнитного излучения по длине волны подразделяется на диапазоны:

  • радиоволны (100 км – 1 мм) – используются в области телерадиовещания, в радиолокации;
  • микроволны (300 – 1 мм) – применяются в промышленности и в быту: спутниковая и сотовая связь, микроволновые печи;
  • инфракрасное излучение (2000 мкм – 740 нм) находят широкое применение в криминалистике, физиотерапии, для сушки изделий или продуктов;
  • оптическое излучение– 740 — 400 нм — видимый человеком свет;
  • ультрафиолетовое излучение (400 – 10 нм) получило широкое распространение в медицине и в промышленности: бактерицидные и кварцевые лампы;
  • рентгеновские лучи (0,1 – 1,01 нм) широко применяются в медицинской диагностике;
  • гамма-излучения (меньше 0,01 нм) используются при лечении онкологических заболеваний.

Границы между диапазонами спектра считаются весьма условными.

Уровень электромагнитного излучения

Исходящее электромагнитное излучение от искусственных источников ЭМП бывает низкоуровневым и высокоуровневым. Уровень мощности источника влияет на степень напряженности электромагнитного излучения.

Бытовые трансформаторы

К источникам высокого уровня относят:

  • высоковольтные ЛЭП;
  • электротранспорт;
  • вышки теле- и радиовещания, спутниковой и сотовой связи;
  • трансформаторы;
  • электрические подъемные установки (лифты, фуникулеры).

К низкоуровневым источникам относят все виды бытовой техники, устройства с ЭЛТ дисплеем и внутридомовая проводка, розетки и выключатели.

Для определения уровня ЭМИ используется специальный прибор – флюксметр. Он фиксирует значение показателя напряженности электрического поля, в соответствии с которым предпринимаются меры защиты, если нормы будут превышены.

Предельно допустимый уровень облучения населения – значение напряженности ЭМИ, при котором не происходит вредного влияния на организм человека.

Для подсчета дозы излучения в зависимости от источника, расстояния до него и размера существуют специальные таблицы и формулы. Безопасная доза электромагнитного излучения в 0,2 – 0,3 мкТл.

Как влияет электромагнитное излучение на живые организмы

Многочисленные исследования ученых привели к выводу, что воздействие электромагнитных полей на организм человека и животных отрицательно, его последствием являются нарушения работы внутренних органов и развитие различных заболеваний.

Влияние электромагнитных волн на человека зависит от многих факторов:

  • интенсивности (уровня) поля;
  • их длины и частоты;
  • временного отрезка воздействия;
  • состояния здоровья человека.

Источники с высоким уровнем ЭМП оказывают более сильное влияние на здоровье человека. Глубина проникновения в организм зависит от длины волны: длинноволновые поля действуют на внутренние органы, головной и спинной мозг, короткие волны – только на кожу и приводят к тепловому эффекту.

ЭМП увеличивают риск для здоровья детского и ослабленного организма, а также людей, подверженных аллергическим заболеваниям.

Хроническая усталость

Побочные электромагнитные излучения и наводки при постоянном воздействии нарушают деятельность всех систем организма и могут привести к возникновению радиоволновой болезни, симптомы которой наблюдают у себя многие:

  • хроническая усталость;
  • состояние апатии;
  • обострение хронических заболеваний;
  • постоянные головные боли;
  • нарушения сна и внимания;
  • частые депрессии.

Если учесть, что среднестатистический городской житель в течение всей своей жизни подвергается постоянному влиянию электромагнитного поля, то радиоволновую болезнь можно диагностировать почти у каждого горожанина и объяснить возникающие симптомы именно ее развитием. Если не предпринять мер защиты от вредного ЭМП, то возрастает риск развития хронических недугов (сердечной аритмии, сахарного диабета) и постоянных вирусных респираторных заболеваний.

После кратковременного воздействия электромагнитных волн здоровый организм способен полностью восстановиться и устранить изменения, произошедшие во время нахождения в зоне повышенного ЭМИ.

При длительном действии электромагнитных лучей нарушается биоэнергетическое равновесие организма, изменения накапливаются и приобретают стабильный характер.

Какой вред ЭМИ наносят организму человека

Вред для здоровья от источников ионизирующего излучения доказан давно, и не найдется, наверное, человека, который бы не знал о негативных последствиях воздействия рентгеновских или гамма-лучей. Влияние на здоровье человека ЭМП от неионизирующих источников еще слабо изучено, но ученые всего мира уже доказали его негативное воздействие.

Основные виды антропогенного электромагнитного излучения:

  • высоковольтные линии электропередачи;
  • микроволновое и радиоизлучение беспроводных устройств связи и бытовых приборов.

ОРВИ у семейной пары

Электромагнитные поля и излучения представляют угрозу почти для всех систем организма человека. Под их влиянием:

  • ухудшается проходимость нервных сигналов от мозга к другим органам, что отражается на деятельности всего организма: нарушается мозговая координация, притупляются рефлексы;
  • обнаруживаются негативные изменения в психическом состоянии: нарушение памяти и внимания, в тяжелых случаях появление суицидальных мыслей, бреда, галлюцинаций;
  • происходит неблагоприятное воздействие на кровеносную систему: ЭМИ может спровоцировать слипание телец крови, что приведет к закупорке сосудов, аритмии, повышению артериального давления;
  • происходит снижение проницаемости клеточных мембран, из-за чего организм испытывает кислородное голодание и недостаточное поступление питательных веществ;
  • нарушается выработка гормонов, поскольку под влиянием электромагнитных полей происходит постоянная стимуляция гипофиза, щитовидной железы и надпочечников;
  • снижается иммунитет (частые ОРВИ, ангины), а иммунные клетки начинают атаковать свои же клетки (возникновение аллергических реакций) в связи с падением уровня лимфоцитов.
  • увеличивается риск возникновения онкологических заболеваний — имеются данные, что интенсивное воздействие некоторых частот электромагнитного спектра может иметь канцерогенное действие;
  • происходит угнетение половой функции у мужчин (снижение потенции) и женщин (сбои менструального цикла, бесплодие).

Особо пагубное воздействие электромагнитное излучение оказывает на плод в утробе матери.

Постоянное превышение допустимой дозы ЭМИ во время беременности приводит негативному влиянию на мать и к патологиям развития ребенка на разных сроках, особенно в первом триместре:

  • формированию пороков различных органов;
  • замедленному развитию важнейших систем организма;
  • мертворождению;
  • преждевременным родам.

В одном из исследований воздействия электромагнитных волн на беременных женщин была установлена высокая вероятность мертворождения и самопроизвольного аборта при увеличении максимально допустимого уровня ЭМИ. У тех участников эксперимента, которые носили постоянно электромагнитный излучатель, риск выкидыша был вдвое больше. Если ребенок и рождается, у него высока вероятность патологий развития, поскольку ЭМИ воздействую на структуру ДНК, повреждая ее.

Вывод неутешителен – влияние электромагнитного излучения на организм человека отрицательно и негативно отражается на деятельности почти всех его систем. Чтобы избежать его разрушительного воздействия на здоровье, необходимо позаботиться о безопасности жизнедеятельности (БЖД) и методах защиты от электромагнитного излучения.

Способы защиты от влияния электромагнитных полей

Электричество пронизывает все уголки нашей жизни: от простой лампы накаливания до сложных промышленных установок. Современный человек уже не представляет, как он будет обходиться без бытовых приборов, средств связи и телекоммуникаций. Полностью отказаться от использования электрического тока и благ цивилизации большинству из нас не представляется возможным, но выполнение некоторых рекомендаций позволит минимизировать разрушительные последствия для здоровья от вредного воздействия ЭМП.

На предприятиях, где человек вынужден постоянно сталкиваться с действием высокоуровневых ЭМИ, обязаны устанавливать защитные экраны и строго соблюдать все санитарно-эпидемиологические требования и правила БЖД.

Важно знать, что уровень напряженности ЭМП снижается при удалении от него на некоторое расстояние. Так, чтобы уберечься от вредного влияния высоковольтных линий на здоровье человека, нужно отойти на безопасное расстояние от ЛЭП или других высокоуровневых источников на 25 метров.

Телефон в кармане

Ни в коем случае не строить жилые здания ближе чем в 30 метрах от источников с высоким уровнем электромагнитного излучения и не позволять детям играть вблизи с трансформаторными будками или вышками.

Для того чтобы электрическая техника облегчала жизнь человека, а не укорачивала ее, необходимо придерживаться следующих советов и правил.

  1. Выяснить степень опасности, которая исходит от различных источников электромагнитного излучения дома и на работе с помощью специального дозиметра.
  2. В соответствии с показателями расставить электробытовые приборы таким образом, чтобы они находились как можно дальше от зоны отдыха и обеденного стола (минимум 2 метра).
  3. Расстояние от ЭЛТ монитора или телевизора должно составлять не менее 30 см.
  4. Из спальни и детской комнаты по возможности удалить все электроприборы.
  5. Электронные часы с будильником ставить не ближе 10 см от подушки.
  6. Не находиться рядом с работающей СВЧ-печью, микроволновкой или обогревателем.
  7. Сотовые телефоны не рекомендуется подносить к голове ближе, чем 2,5 см. Неплохо разговаривать через громкую связь, а телефон держать как можно дальше от себя.
  8. Не стоит постоянно носить средства сотовой связи в карманах – в сумочке или барсетке им самое место.
  9. Всегда выключать неиспользуемые электрические устройства, поскольку даже в спящем режиме от них исходит определенная доза излучения.
  10. Вредно использовать фен перед сном: ЭМИ замедляет выработку мелатонина и нарушает циклы сна. Не стоит пользоваться и компьютером или планшетом менее чем за 2 часа до отхода ко сну.
  11. В розетках для подключения электроприборов необходимо проверить наличие заземления.

Следует знать, что стальной корпус электроприборов хорошо экранирует исходящее от них излучение, а электромагнитные волны способны проникать и через стены: электроприборы, находящиеся в соседней комнате или у соседей, также могут оказывать влияние на организм.

Все рекомендации необходимо усиленно соблюдать будущим мамочкам, если они хотят выносить и родить здорового малыша. Чрезмерное увлечение компьютером или разговорами по сотовому телефону во время беременности несут угрозу здоровью еще не родившемуся ребенку.

Технический прогресс значительно облегчил людям жизнь и подарил множество самой разнообразной техники и электроники, медицинские приборы, помогающие нам быть здоровыми, электротранспорт и лифты. Но негативное влияние на человека электромагнитного излучения от электрических приборов и устройств, ЛЭП и вышек связи не может не беспокоить специалистов и ученых.

Многочисленные исследования приводят к неутешительным выводам, что без применения мер защиты от ЭМП здоровью человека грозит опасность. Поэтому, если нет возможности или желания избавиться от всех благ цивилизации и переехать жить в лес, необходимо обезопасить себя и своих близких от вредного влияния ЭМИ, следуя несложным правилам БЖД по работе с электроприборами и выполнять рекомендации, данные выше.

Рентгеновское излучение и его применение в медицине

Рецензия на статью "Рентгеновское излучение и его применение в медицине" студента 5 группы 1 курса лечебного факультета Саратовского Государсвенного Медицинского Университета Исмиева Ахмеда Эльданизовича. Статья посвящена открытию рентгеновских лучей. Не вызывает никаких сомнений актуальность статьи, так как рентгеновское излучение стали применять в медицине в связи с его большой проникающей способностью. Научная статья "Рентгеновское излучение и его применение в медицине" полностью соответсвует требованиям, предъявляемым к научным работам подобного рода. Статья может быть рекомендрвана для публикации в научном журнале.

Ключевые слова

Статья

В 1895 году немецкий физик В.Рентген открыл новый, не известный ранее вид электромагнитного излучения, которое в честь его первооткрывателя было названо рентгеновским. В. Рентген стал автором своего открытия в возрасте 50 лет, занимая пост ректора Вюрцбургского Университета и имея репутацию одного из лучших экспериментаторов своего времени. Одним из первых нашел техническое применение открытию Рентгена американец Эдисон. Он создал удобный демонстрационный аппарат и уже в мае 1896 года организовал в Нью-Йорке рентгеновскую выставку, на которой посетители могли разглядывать собственную руку на светящемся экране. После того, как помощник Эдисона умер от тяжелых ожогов, которые он получил при постоянных демонстрациях, изобретатель прекратил дальнейшие опыты с рентгеновскими лучами.

Рентгеновское излучение стали применять в медицине в связи с его большой проникающей способностью. Поначалу, рентгеновское излучение использовалось для исследования переломов костей и определения местоположения инородных тел в теле человека. В настоящее время существует несколько методов, основанных на рентгеновском излучении. Но у данных методов есть свои недостатки: излучение может вызвать глубокие повреждения кожи. Появлявшиеся язвы нередко переходили в рак. Во многих случаях приходилось ампутировать пальцы или руки. Рентгеноскопия (синоним просвечивание) — один из основных методов рентгенологического исследования, состоящий в получении на просвечивающем (флюоресцирующем) экране плоскостного позитивного изображения исследуемого объекта. При рентгеноскопии исследуемый находится между просвечивающим экраном и рентгеновской трубкой. На современных рентгеновских просвечивающих экранах изображение возникает в момент включения рентгеновской трубки и исчезает сразу же после ее выключения. Рентгеноскопия дает возможность изучить функцию органа - пульсацию сердца, дыхательные движения ребер, легких, диафрагмы, перистальтику органов пищеварительного тракта и т.д. Рентгеноскопия используется при лечении заболеваний желудка, желудочно-кишечного тракта, 12-перстной кишки, заболеваний печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей. При этом медицинский зонд и манипуляторы вводят без повреждения тканей, а действия в процессе операции контролируются рентгеноскопией и видны на мониторе.
Рентгенография - метод рентгенодиагностики с регистрацией неподвижного изображения на светочувствительном материале - спец. фотоплёнке (рентгеновской плёнке) или фотобумаге с последующей фотообработкой; при цифровой рентгенографии изображение фиксируется в памяти компьютера. Выполняется на рентгенодиагностических аппаратах - стационарных, установленных в специально оборудованных рентгеновских кабинетах, или передвижных и переносных - у постели больного или в операционной. На рентгенограммах значительно отчетливей, чем на флюоресцирующем экране, отображаются элементы структур различных органов. Рентгенографию выполняют в целях выявления и профилактики различных заболеваний, основная цель её помочь врачам разных специальностей правильно и быстро поставить диагноз. Рентгеновский снимок фиксирует состояние органа или ткани лишь в момент съемки. Однако однократная рентгенограмма фиксирует только анатомические изменения в определенный момент, она дает статику процесса; посредством серии рентгенограмм, произведенных через определенные промежутки времени, можно изучить динамику процесса, то есть функциональные изменения. Томография. Слово томография можно перевести с греческого как «изображение среза». Это означает, что назначение томографии – получение послойного изображения внутренней структуры объекта исследования. Компьютерная томогарфия характеризуется высоким разрешением, которое дает возможность различать тонкие изменения мягких тканей. КТ позволяет обнаружить такие патологические процессы, которые не могут быть обнаружены другими методами. Кроме того, использование КT позволяет уменьшить дозу рентгеновского излучения, получаемого в процессе диагностики пациентами.
Флюорография – диагностический метод, позволяющий получить изображение органов и тканей, был разработан еще в конце 20-го столетия, спустя год после того, как были обнаружены рентгеновские лучи. На снимках можно разглядеть склероз, фиброз, инородные предметы, новообразования, воспаления, имеющие развитую степень, присутствие в полостях газов и инфильтрата, абсцессы, кисты и так далее. Чаще всего производится флюорография грудной клетки, позволяющая выявить туберкулез, злокачественную опухоль в легких или груди и иные патологии.
Рентгенотерапия — это современный метод, с помощью которого производится лечение некоторых патологий суставов. Основными направлениями лечения ортопедических заболеваний данным методом, являются: Хронические. Воспалительные процессы суставов (артрит, полиартрит); Дегенеративные (остеоартроз, остеохондроз, деформирующий спондилез). Целью рентгенотерапии является угнетение жизнедеятельности клеток патологически изменённых тканей или полное их разрушение. При неопухолевых заболеваниях рентгенотерапия направлена на подавление воспалительной реакции, угнетение пролиферативных процессов, снижение болевой чувствительности и секреторной активности желёз. Следует учитывать, что наиболее чувствительны к рентгеновским лучам половые железы, кроветворные органы, лейкоциты, клетки злокачественных опухолей. Дозу облучения в каждом конкретном случае определяют индивидуально.

За открытие рентгеновских лучей Рентгену в 1901 году была присуждена первая Нобелевская премия по физике, причём нобелевский комитет подчёркивал практическую важность его открытия.
Таким образом, рентгеновские лучи представляют собой невидимое электромагнитное излучение с длиной волны 105 - 102 нм. Рентгеновские лучи могут проникать через некоторые непрозрачные для видимого света материалы. Испускаются они при торможении быстрых электронов в веществе (непрерывный спектр) и при переходах электронов с внешних электронных оболочек атома на внутренние (линейчастый спектр). Источниками рентгеновского излучения являются: рентгеновская трубка, некоторые радиоактивные изотопы, ускорители и накопители электронов (синхротронное излучение). Приемники - фотопленка, люминисцентные экраны, детекторы ядерных излучений. Рентгеновские лучи применяют в рентгеноструктурном анализе, медицине, дефектоскопии, рентгеновском спектральном анализе и т.п.

Литература

1. Кудрявцев П.С. История физики. - М., 1956.
2. Кудрявцев П.С. Курс физики - М.: Просвещение, 1974.
3. Рукман Г.И., Клименко И.С. Электронная микроскопия. - М.: Знание, 1968.
4. Храмов Ю. А. Физики: Библиографический справочник. 2-е издание, испр. и дополн. М. : Наука, главная ред. физ. -мат. лит. , 1983
5. Блохин М.А. Физика рентгеновских лучей. М., 1957.

Заболевания медицинских работников от воздействия ионизирующего излучения и их профилактика

Ионизирующее излучение, воздействие которого возможно при несоблюдении правил безопасности на рабочем месте, считается самым распространенным фактором, приводящим к развитию лейкоза. Одной из форм патологии от воздействия ионизирующего излучения (рентгеновские лучи, γ-лучи, нейтроны) у работников рентгеновских кабинетов также является лучевая болезнь, лучевая катаракта, рак кожи. Заболевания, вызванные воздействием ионизирующих излучений, и связанные с ними отдаленные последствия для здоровья медицинского персонала, требуют особого внимания к проведению профилактических мероприятий со стороны руководства лечебно-профилактического учреждения.

Ключевые слова

Статья

Актуальность проблемы. Международной комиссией по радиационной защите введена концепция единой категории профессионального облучения - это облучение ионизирующим излучением любого работника в процессе выполняемых им профессиональных обязанностей. Наиболее подвержены облучению медицинский персонал, обслуживающий рентгеновские кабинеты, радиологические лаборатории, специалисты кабинетов ангиографии, а также некоторые категории хирургов (рентгенохирургические бригады), работники научных учреждений. При частом выполнении процедур, рентгенологический контроль при которых связан с характером оперативного вмешательства, дозы облучения могут превышать допустимые. Доза облучения медицинских работников не должна превышать 0,02 Зв (Зиверт) - доза любого вида ионизирующего излучения, производящая такой же биологический эффект, как и доза рентгеновского или γ-излучения, равного 1 Грей (1 Гр = 1 Дж/кг) в год; 1 Зв равен 100 бэр.

Цель. Изучить влияние ионизирующего излучения на медицинских работников.

Задачи исследования. Определить заболевания у медицинского персонала, возникающие в процессе выполняемых работ от ионизирующего излучения и меры их профилактики.

Материалы и методы. Проведен анализ литературных данных и материалов исследований о медицинских работниках, подвергающихся воздействию ионизирующего излучения.

Полученные результаты. Ионизирующее излучение, воздействие которого возможно при несоблюдении правил безопасности на рабочем месте, считается самым распространенным фактором, приводящим к развитию лейкоза. По статистическим данным среди врачей-рентгенологов в возрасте 25-39 лет лейкоз встречается в 7 раз чаще, а в 40-70 лет - в 2-3 раза чаще, чем среди остального населения. В 2002 году в России было выявлено 8150 случаев данного заболевания. Связь возникшего лейкоза с воздействием профессионального фактора является доказательной в тех случаях, когда в течение нескольких лет, предшествующих лейкозу, наблюдается гематологическая симптоматика, присущая этой нозологии при воздействии вредных факторов. Клинические, морфологические и цитогенетические исследования позволяют считать хронический лимфолейкоз неоднородным заболеванием, имеющим множество форм с различной клинической картиной, темпами нарастания признаков прогрессирования, длительностью болезни и ответом на терапию. При этом характерна различная степень выраженности цитопенических показателей крови. Нередко они невелики, однако для них свойственно довольно длительное присутствие (от 2 до 10 лет). По данным клиницистов среди цитологических вариантов профессиональных лейкозов наиболее часто встречаются острый лейкоз, в частности его миелобластный вариант, эритромиелоз и недифференцируемые формы, а также хронический миелолейкоз. Острый лейкоз – заболевание крови, при котором в костном мозге накапливаются бластные клетки, в подавляющем большинстве случаев обнаруживаемые в периферической крови. Встречается во всех возрастных группах, мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. Если лейкоз возникает спустя несколько лет после прекращения контакта с лейкозогенным фактором, то это не противоречит его профессиональной этиологии. В общем анализе крови на начальном этапе заболевания проявлений анемии может не быть, а в развернутую фазу ее выраженность возрастает. Количество эритроцитов резко снижается до 1-1,5*10¹²/л. При таких показателях анемия носит нормохромный характер. Число ретикулоцитов обычно существенно снижается, при остром эритромиелозе содержание их составляет 10-27%, значительно возрастает СОЭ. Количество лейкоцитов при этой разновидности рака крови в анализе может колебаться от низких (0,1*109/л) до высоких (100-300*109/л) цифр. Зависит это от формы (сублейкемическая, лейкопеническая, лейкемическая) и текущей стадии заболевания. В развернутой стадии лейкоза в периферической крови выявляются молодые костномозговые клетки и некоторое количество зрелых элементов. Гематологи данное состояние называют «лейкемическим провалом» - отсутствием у клеток переходных форм. В анализе крови больных полностью отсутствуют базофилы и эозинофилы. Любые изменения в показателях крови при остром и хроническом лейкозе говорят о наличии тромбоцитопении (до 20*109/л и ниже). В ряде публикаций подчеркнуто, что при мегакариобластном лейкозе число тромбоцитов чаще всего значительно превышает норму, алейкемических формах - злокачественных клеток в составе крови нет. Во время ремиссии картина клеточного анализа периферической крови стабилизируется. Окончательный вывод о стихании острого процесса, назначении терапии, можно сделать лишь при исследовании костного мозга и подробной расшифровке типа лейкоза. В развернутую фазу заболевания в костном мозге бластные клетки составляют 20-80%, в ремиссию - всего около 5%. Количество гранулоцитов при этом должно быть не менее 1,5*109/л, тромбоцитов - более 100*109/л. В терминальной стадии наблюдается анемия, резкая лейкопения, рост количества незрелых эозинофилов и базофилов, уменьшение числа нейтрофилов. На этом этапе развития болезни возможен бластный криз. Общий анализ бластных клеток не позволяет причислить их к тому или другому ростку кроветворения, но это имеет большое значение для начала проведения рациональной терапии. Поэтому пациентам с острым лейкозом проводятся иммунологические и цитохимические реакции, позволяющие установить фенотип клеток, определяются ферменты (пероксидаза, щелочная фосфатаза, неспецифическая эстераза), липиды, гликоген и других. При остром лимфобластном лейкозе цитохимические реакции бывают положительными на терминальную дезоксинуклеотидалтрансферазу и отрицательными на миелопероксидазу. У больных с острым миелобластным лейкозом реакция на миелопероксидазу всегда положительная. В сыворотке крови пациента повышается активность АСТ, ЛДГ, уровень мочевины, мочевой кислоты, билирубина, γ-глобулинов и уменьшается содержание глюкозы, альбумина, фибриногена. Выраженность биохимических сдвигов в анализах крови определяются изменениями в работе почек, печени и других органов. Иммунологические анализы крови направлены на выявление и определение специфических антигенов клеток. Это позволяет дифференцировать подтипы и формы острого лейкоза. У 92% больных определяются генетические поломки. Следовательно очень важно проведение полного, развернутого анализа крови при любой из форм лейкоза.

Одной из форм патологии от воздействия ионизирующего излучения (рентгеновские лучи, γ-лучи, нейтроны) у работников рентгеновских кабинетов также является лучевая катаракта. Специалисты описывают, что особенно опасны в отношении катарактогенного действия повторные облучения малыми дозами нейтронов. Катаракта обычно развивается постепенно, продолжительность скрытого периода зависит от полученной дозы и в среднем составляет от 2 до 5 лет. Клиника имеет много общих симптомов с тепловой катарактой. Помутнение вначале появляется у заднего полюса хрусталика под капсулой в виде мелкой зернистости или вакуолей. Зернистость постепенно принимает вид диска (или «пончика»), резко отграниченного от прозрачной части хрусталика. В этой стадии катаракта на остроту зрения не влияет. В дальнейшем помутнение приобретает форму чаши или блюдца. В свете щелевой лампы помутнение по своей структуре напоминает туф с металлическим оттенком. В более позднем периоде появляются вакуоли и поясообразные помутнения под передней капсулой. Постепенно весь хрусталик становится непрозрачным, зрение падает до светоощущения. В большинстве случаев лучевые катаракты прогрессируют медленно. Иногда начальные помутнения держатся годами, не вызывая заметного понижения зрения. Признаки лучевой болезни необязательны.

Лучевая болезнь – довольно редкое проявление действия ионизирующего излучения на медицинских работников, но при достижении определенного уровня доз может развиться хроническая лучевая болезнь. У медицинских работников при контакте с соответствующей аппаратурой вероятность отрицательного действия рентген- и γ-излучений повышается в случае плохой защиты трубки, при пренебрежении средствами индивидуальной защиты или при их изношенности.

Выводы. Заболевания, вызванные воздействием ионизирующих излучений, и связанные с ними отдаленные последствия для здоровья медицинского персонала, требуют особого внимания к проведению профилактических мероприятий со стороны руководства лечебно-профилактического учреждения. Профилактика профессионального рака у медицинских работников состоит из первичных и вторичных мероприятий. Первичная профилактика предусматривает предупреждение возникновения рака и включает в себя гигиеническое регламентирование канцерогенов, разработку, осуществление мероприятий, направленных на уменьшение контакта с ними, контроль за загрязнением производственной среды. Весь комплекс мероприятий по защите от действия ионизирующих излучений делится на два направления: защита от внешнего облучения и профилактика внутреннего облучения. Защита от действия внешнего облучения сводится к экранированию, препятствующему попаданию тех или иных излучений на медицинских работников или других лиц, находящихся в радиусе действия источника излучения. С этой целью применяются различные поглощающие экраны. Основное правило - защищать не только медицинского работника или рабочее место, а максимально экранировать весь источник излучения, чтобы свести до минимума возможность проникновения излучения в зону пребывания людей. Гигиенистами доказано, что материалы, используемые для экранирования, и толщина экранов определяются характером ионизирующего излучения и его энергией: чем больше жесткость излучения или его энергия, тем более плотным и толстым должен быть экранирующий слой. Чаще всего с этой целью используются свинцовые фартуки, кирпичные или бетонные стены, защищающие врачей-рентгенологов, радиологов и лучевых диагностов. Разработаны специальные формулы и таблицы для расчета толщины защитного слоя с учетом величины энергии источника излучения, поглощающей способности материала и других показателей (СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований»). Существуют разнообразные конструкции аппаратов, облучателей и других устройств для работы с источниками γ-излучений, в которых также предусмотрено максимальное экранирование источника и минимальная для определенных работ открытая часть. Все операции по перемещению источников γ-излучений (изъятие их из контейнеров, установка в аппараты, открывание и закрывание последних) должны быть автоматизированы и выполняться с помощью дистанционного управления или специальных манипуляторов и других вспомогательных устройств, позволяющих медицинскому работнику, участвующему в этих операциях, находиться на определенном расстоянии от источника и за соответствующим защитным экраном. Помещения, где хранятся источники излучений или производится работа с ними, должны проветриваться посредством механической вентиляции. В настоящее время возникновение рака кожи от воздействия рентгеновского облучения встречается редко благодаря действенным мерам профилактики и защиты от рентгеновских лучей на рабочем месте.

Основой системы профилактики профессиональных заболевания являются обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры работников, трудовая деятельность которых связана с вредными и опасными производственными факторами. Согласно Приказу МЗ и СР РФ от 12.04.2011 года №302н «Об утверждении перечней вредных и/или опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах с вредными и (или) опасными условиями труда» медицинские работники, подвергающиеся действию ионизирующего излучения, должны в обязательном порядке проходить медосмотры 1 раз в год с консультацией следующих специалистов: офтальмолога, дерматовенеролога, невролога, оториноларинголога, хирурга, онколога. Также делаются лабораторные и функциональные исследования: развернутый общий анализ крови, подсчет ретикулоцитов, спирометрия, рентгенография грудной клетки в двух проекциях, биомикроскопия сред глаза, офтальмоскопия глазного дна, острота зрения с коррекцией и без неё. По рекомендации врачей-специалистов назначаются УЗИ органов брюшной полости, щитовидной железы и маммография женщинам. К работе с ионизирующими излучениями не должны допускаться лица, имеющие наследственную предрасположенность к опухолевым заболеваниям, а также с хромосомной нестабильностью. Важно выявление лиц с иммунологической недостаточностью и проведение среди них мероприятий для нормализации иммунного статуса, применение препаратов, предотвращающих бластомогенный эффект (методы гигиенической, генетической, иммунологической и биохимической профилактики). Существенное значение имеют диспансеризация лиц, работающих с источниками ионизирующих излучений, раннее выявление, лечение хронических фоновых и предопухолевых заболеваний, то есть своевременное и качественное проведение медицинских осмотров. Противопоказаниями к работе с ионизирующими излучениями являются: содержание гемоглобина в периферической крови менее 130 г/л у мужчин и менее 120 г/л у женщин; содержание лейкоцитов менее 4,0*109/л и тромбоцитов менее 180*109/л; облитерирующие заболевания сосудов вне зависимости от степени компенсации; болезнь и синдром Рейно; лучевая болезнь и ее последствия; злокачественные новообразования; доброкачественные новообразования, препятствующие ношению спецодежды и туалету кожных покровов; глубокие микозы; острота зрения с коррекцией не менее 0,5 Д на одном глазу и 0,2 Д – на другом; рефракция скиаскопически: близорукость при нормальном глазном дне до 10,0 Д, гиперметропия до 8,0 Д, астигматизм не более 3,0 Д; катаракта радиационная. Контроль за состоянием здоровья лиц, работающих с канцерогенными факторами, должен осуществляться и после перехода их на другую работу, а также выхода на пенсию, в течение всей жизни.

Литература

1. Артамонова В.Г., Мухин Н.А. Профессиональные болезни: 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2004. - 480 с.: ил.

2. Гигиена: 2-е изд-е, перераб. и доп. / Под ред. акад. РАМН Г.И. Румянцева. – М.: ГЭОТАРМ ЭД, 2002. – 608 с.: ил. – (Серия «XXI век»).

3. Жевак Т.Н., Чеснокова Н.П., Шелехова Т.В. Хронический лимфолейкоз: современные концепции этиологии, патогенеза и особенностей клинического течения (обзор) // Саратовский научно- медицинский журнал. – Т.7, №2. – С.377-385.

4. Измеров Н.Ф., Каспаров А.А. Медицина труда. Введение в специальность. – М.: Медицина, 2002. – 392 с.: ил.

5. Косарев В.В. Профессиональные заболевания медицинских работников: монография. – Самара, «Перспектива», 1998. – 200 с.

6. Косарев В.В., Лотков В.С., Бабанов С.А. Профессиональные болезни. - М.: Эксмо, 2009. - 352 с.

7. Кучма В.В. Гигиена детей и подростков. - М.: Медицина, 2000. – 187 с.

8. Махонько М.Н., Зайцева М.Р., Шкробова Н.В., Шелехова Т.В. Проведение медицинских осмотров работников в условиях современного законодательства (Приказы №302н, 233н МЗ и СР РФ). XVI Международная научная конференция «Здоровье семьи – XXI век»: Сб. научных трудов. - Будапешт (Венгрия), 2012, часть II. - С. 21-23.

9. Приказ МЗ и СР РФ от 12.04.2011г. №302н «Об утверждении перечней вредных и/или опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах с вредными и (или) опасными условиями труда».

10. Радиация. Дозы, эффекты, риск: Пер. с англ. - М.: Мир, 1990. - 79 с.: ил.

11. СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований». Утверждены 14 февраля 2003 г. и введены в действие постановлением Главного государственного санитарного врача РФ Г.Г. Онищенко от 18 февраля 2003 г. №8.

12. Справочник терапевта / Сост. А.В. Тополянский. – М.: Эксмо, 2008. – 544 с. – (Новейший медицинский справочник).

13. Экология человека: Словарь-справочник / Авт.-сост. Агаджанян Н.А., Ушаков И.Б., Торшин В.И. и др. Под общ. ред. Агаджаняна Н.А. - М.: ММП «Экоцентр», издательская фирма «КРУК», 1997. - 208 c.

Анализ взаимодействия с организмом некоторых видов ионизирующих излучений.

Байрамукова Р. И.
Научный руководитель: к.м.н., доцент Илясова Е. Б.
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава РФ
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии имени профессора Н. Е. Штерна

Резюме

В данной статье представлены материалы о взаимодействии с организмом некоторых видов ионизирующих излучений, которые широко используются в диагностике и лечении различных заболеваний организма человека. Проанализирована характеристика ионизирующих излучений. Представлена информация о свойствах и влиянии их на организм человека, т. к. они обладают высокой проникающей способностью, о полученной и поглощенной дозах облучения для различных видов ионизирующих излучений и коэффициентах радиочувствительности органов и тканей человека, а также о безопасности их применения и о защите организма, при работе с ними.

Ключевые слова

Статья

Актуальность проблемы. Ионизирующее излучение – это такой вид энергии, которая высвобождается атомами в форме электромагнитных волн или частиц. Человек подвергается воздействию ионизирующих излучений во многих сферах деятельности, поэтому очень важно изучать свойства и влияние их на организм человека, так как они обладают высокой проникающей способностью. Воздействие излучения может быть внутренним или внешним и может происходить различными путями, поэтому стоит обращать внимание на их проникающую способность. Последствия ионизирующего излучения для здоровья бывают различными. Радиационное повреждение тканей и/или органов будет зависеть от полученной дозы облучения или поглощенной дозы, поэтому стоит придерживаться норм и определенных пороговых значений. Изучение особенностей и свойств лучей позволяют избежать неприятностей, которые непосредственно могут возникнуть, при работе с ними и при взаимодействии с тканями и органами человека. Ионизирующее излучение используется как при диагностике, так и при лечении, но для их безопасного применения необходимо учитывать свойства каждого из излучений, которые определяют взаимодействие с организмом.

Цели и задачи исследования. Изучить различные варианты воздействия ионизирующих излучений, их общие и отличительные свойства, дозы, при которых происходит биологическое воздействие, глубину проникновения в ткани, а также чувствительность различных тканей организма при взаимодействии с заряженными частицами.

Материалы и методы исследования. Был проведен анализ взаимодействия некоторых видов ионизирующих излучений, ссылаясь на научную литературу, которая дает возможность изучить в полном объеме теоретические аспекты, касающиеся данной темы. Обзор литературных источников является важной частью анализа, который используется для изучения ионизирующих излучений, применяемых в диагностике и лечении.

По вопросу характеристики и физическим механизмам взаимодействия было рассмотрено учебное пособие «Физические методы визуализации в медицинской диагностике» 2019 г.

Общие принципы диагностики были описаны в методическом пособи Воронежской государственной медицинской академии им. Н. Н. Бурденко.

Много внимания уделено видам ионизирующего излучения и основным понятиям дозиметрии в книге «Электроэнергетика и охрана окружающей среды. Функционирование энергетики в современном мире» в разделе 3, в котором говорится, что важным свойством радиоактивности является ионизирующее излучение.

Полученные результаты.

1. Рассматривая и изучая характеристики видов ионизирующих излучений можно встретить как сходства, так и их отличия. Рентгеновские лучи в отличие от гамма-лучей имеют атомное происхождение, они образуется в возбужденных атомах.

Также у каждого излучения различная скорость частиц, отличаются энергия, длина пробега в воздухе и тканях, плотность ионизации в тканях.

α-излучения представляют собой поток относительно тяжелых частиц (ядер гелия, состоящих из двух протонов и двух нейтронов).

β-излучения – это поток бетта-частиц (электронов и позитронов), обладающих большей проникающей способностью в сравнении с альфа-излучением. Частицы имеют непрерывный энергетический спектр.

γ-излучение имеет внутриядерное происхождение и представляет собой довольно жесткое электромагнитное излучение с длиной волны 10 -8 –10 -11 нм [1].

2. Доза ионизирующего излучения – это величина, используемая для оценки воздействия ионизирующего излучения на любые вещества, ткани и живые организмы.

Поглощенная доза – показывает, какое количество энергии излучения поглощено в единице массы любого облучаемого вещества и определяется отношением поглощенной энергии ионизирующего излучения на массу вещества.

За единицу измерения поглощенной дозы в системе СИ принят грэй (Гр).

1 Гр – (Дж/кг) это такая доза, при которой массе 1 кг передается энергия ионизирующего излучения 1 Дж.

Внесистемной единицей поглощенной дозы является рад. 1 Гр=100 рад.

Видимые нарушения заметны, при воздействии определенных значений доз на организм человека.

До 0,250-1,0 Гр видимых нарушений не наблюдается; легкая степень лучевой болезни от 1,0-2,0 Гр (присутствует несильная тошнота, проходит в тот же день); средняя степень лучевой болезни от 2,0-4,0 Гр (проявляется через 1-2 часа, длится сутки. Рвота, слабость, недомогание); тяжелая степень лучевой болезни от 4,0-6,0 Гр (проявляется через 20-30 минут, многократная рвота, сильное недомогание, температура до 38); более 6,0 Гр-это крайне тяжелая степень лучевой болезни (наблюдается эритема кожи и слизистых, жидкий стул, температура выше 38); 6,0-10,0 Гр - переходная форма, исход непредсказуем; более 10,0 Гр – встречается крайне редко (летальный исход).

3. В клетке нет таких структур, которые не поражались бы при облучении. Клетки и ткани организма человека отличаются высокой ионизирующей чувствительностью. По современным представлениям, гибель клеток вызывается в первую очередь поражением ядерных структур – ДНК и ДНК-мембранного комплекса.

Различают два вида гибели клеток вследствие облучения – интерфазную и митотическую гибель.

Интерфазная гибель – это гибель клетки до вступления ее в фазу митоза, в большинстве случаев в первые час после облучения. Этот тип можно характеризовать расстройством всей метаболической организации клетки.

Митотическая (репродуктивная, пролиферативная) гибель возникает вследствие инактивации клетки, наступающий после облучения и после первого или последующих митозов. Поэтому этот вид гибели, при воздействии облучения в больших дозах может проявится через некоторое время (до нескольких суток) [2].

При облучении в дозах, принятых в лучевой терапии, н во всех клетках создаются условия, ведущие к их гибели.

Чувствительность органов и тканей у человека к ионизирующему излучению неодинакова. Это свойство принято называть относительной радиочувствительностью [2].

Более чувствительными к облучению являются кроветворная ткань, железистый аппарат кишечника, эпителий половых желез, кожи, хрусталик глаза. Поэтому вследствие облучения таких органов как селезенка, костный мозг, лимфатические узлы, гонады, тонкая кишка лучевые повреждения проявляются в большей степени.

Далее по степени радиочувствительности эндотелий, фиброзная ткань, паренхима внутренних органов, хрящевая ткань, мышцы, нервная ткань. Такая градация основана на сравнении морфологических проявлений лучевых поражений. Функциональные последствия облучения она отражает не в полной мере. Известно, что изменения функции нервной ткани наступает быстро и даже при относительно малых дозах облучения.

4. Реакции организма на облучение весьма разнообразны и определяются как действующим фактором излучением, так и свойствами самого организма.

Разделение одной и той же суммарной дозы на отдельные фракции и проведение облучения с перерывами ведут к уменьшению лучевого поражения, т.к. процессы восстановления, начинающиеся сразу после облучения, способны хотя бы частично компенсировать возникшее нарушение.

В зависимости от взаимодействия организма с излучением выделяют: внешнее, которое оказывает влияние на организм человека, также внутренне, которое является гораздо опаснее. Его вызывают альфа-, бетта-частицы. Гамма и рентгеновские лучи будут оказывать внешнее облучение.

Выводы.

Ионизирующее излучение широко используется в диагностике и лечении различных заболеваний организма человека. Облучение выше определенных пороговых значений может нарушить функционирование тканей и/или органов и может вызвать острые реакции, такие как радиационные ожоги или острый лучевой синдром, выпадение волос, покраснение кожи. Они будут более сильными, при более высоких дозах и более высокой мощности.

Сравнительный анализ видов ионизирующих излучений (рентгеновские лучи, α-лучи, β-лучи, γ-лучи) и взаимодействие их с организмом показал, как произвести выбор в пользу меньшего проникновения лучей в ткани организма, так как ионизирующая чувствительность у человека значительно высока.

1. Рентгеновские лучи в медицине применяются для диагностики большинства заболеваний органов и систем организма, а также для лечения онкологических, некоторых воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний. В диагностике используются: рентгеноскопия, рентгенография, флюорография, рентгеновская компьютерная томография, а в рентгенотерапии выделяют короткофокусную и длиннофокусную.

Применение рентгеновских лучей основано на различной пропускной способности разных тканей организма и фиксации изображения на выходе. Исследования проводятся по строгим показаниям и назначению врача с учетом периодичности, дозы и времени облучения, поэтому с использованием современного оборудования, в том числе цифровой техники, они не оказывают негативного воздействия на организм.

Рентгеновское излучение используется для лечения поверхностно расположенных объектов, т.к. на глубине до 5 см 100 % доза находится на поверхности, а на глубине 10 см остается только 30 % от дозы.

2. Альфа-терапия - вид лучевой терапии, основанный на использовании альфа-излучения. Облучение, при данном виде терапии может быть общим и местным, наружным и внутренним. Для общего и местного облучения применяются радоновые процедуры (радоновые ванны, питье радоновой воды, вдыхание воздуха, обогащенного радоном, наложение радиоктивных аппликаторов и т.д.).

Проникающая способность альфа-лучей маленькая, так как альфа-частицы тяжелые и имеют большую массу. Используется для поверхностно расположенных объектов на глубине 10 см, полностью поглощается листом бумаги.

3. Бета-терапия – является одним из методов лучевой терапии, заключающийся в облучении патологического очага бета-частицами радиоактивных изотопов. Терапевтический эффект бета-терапии базируется на развитии биологической реакции в облученных β-частицами патологических тканях, в основе которой лежит гибель или потеря способности отдельных клеток к делению. В качестве источника излучения для проведения бета-терапии используются многочисленные радиоактивные изотопы, претерпевающие β-распад.

В зависимости от способа приложения источника β-излучения к патологическому очагу различают аппликационную, внутриполостную и внутритканевую Бета-терапию, которые должны проводиться в условиях соблюдения радиационной безопасности.

Бета-лучи по размерам меньше, чем альфа - лучи, поэтому проникающая способность бета-лучей больше. Испускаемые частицы имеют непрерывный энергетический спектр, распределяясь по энергии от нуля до определенного максимального значения характерного для данного радионуклида. В биоткани поглощается до 15 мм. Одежда наполовину ослабляет их действие.

4. Гамма-лучи используются при диагностике (радионуклидные методы, ПЭТ-КТ, ПЭТ-МРТ) и лечении опухолей, в том числе гамма-нож в радиохирургии. Облучение производится с помощью 201 источника радиоактивного кобальта. При этом излучение от каждого из них в отдельности не оказывает повреждающего действия на мозг, но сходясь в одной точке они дают суммарное излучение достаточное для того, чтобы вызвать желаемый биологический эффект в онкологическом очаге.

Гамма-лучи обладают большой скоростью и высокой проникающей способностью, которая с легкостью проходит сквозь одежду и живые ткани организма. Используется для лечения глубоко расположенных объектов, т.к. на глубине 10 см еще остается 50 % от дозы на поверхности.

Применение в терапии альфа-, бета-, гамма-лучей обосновано следующими факторами: 1) биологическим действием ионизирующих излучений, т.е. их способностью вызывать функциональные и анатомические изменения тканей, органов и организма в целом, подавление способности роста и размножения клеток и тканей, и гибель тканевых элементов облученного органа. При этом степень повреждения прямо пропорциональна поглощенной дозе; 2) большей чувствительностью к воздействию излучений патологически измененных тканей (опухолевые, дистрофические, при воспалительном процессе и др.); 3) ответной реакцией организма, его органов и тканей на облучение.

Защита от ионизирующего излучения является очень важной и неотъемлемой частью, при работе с ними, т. к. нельзя подвергать жизнь человека угрозе получения сильного облучения. Она заключается в осуществлении ряда мероприятий: сокращение продолжительности работы в зоне излучения, полная автоматизация технологического процесса, увеличение расстояния, использование манипуляторов и т. д.

Практическое значение работы состоит в изучении и проведении анализа взаимодействия с организмом некоторых видов ионизирующих излучений, которое показывает, что очень важно соблюдать все меры предосторожности, при работе с излучениями и важна осведомленность со всеми аспектами, касающимися их.

Читайте также: